超聲在診斷嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的應(yīng)用

阿茹罕，栗 平（通訊作者）

（1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

（2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）是主要表現(xiàn)為嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育、髖臼及股骨頭解剖關(guān)系異常的一系列肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。其特征是髖關(guān)節(jié)松弛或脫位[1-2]。在病程早期DDH的表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如果不及時予以治療隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、發(fā)育不良的癥狀，甚至?xí)?dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重的關(guān)節(jié)失用性改變。

1 超聲檢查嬰幼兒DDH的意義

超聲檢查是DDH早期診斷的重要手段，其檢出率明顯高于臨床檢查[3-4]。嬰幼兒期髖臼和股骨頭的主要組織成分為透明軟骨結(jié)構(gòu)，所含鈣質(zhì)成分較少，易于超聲顯示。DDH的預(yù)后與是否能夠早期診斷和采取有效的早期治療相關(guān)，其早期診斷是開展早期治療的基礎(chǔ)和必備條件。嬰幼兒股骨頭和髖臼處于生長塑形期，其治療時間越早，治療方法越簡單，更容易獲得正常發(fā)育或接近正常發(fā)育的髖關(guān)節(jié)[5]，可有效降低晚期發(fā)育性異常髖關(guān)節(jié)發(fā)生率，且明顯降低晚期DDH病例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用[6]。

2 超聲檢查方法

2.1 Harcke超聲法

Harcke教授于1984年首次提出的動態(tài)超聲成像已成為一種較常用的超聲檢查方法[7]。對嬰兒髖關(guān)節(jié)的實(shí)時超聲檢查包括冠狀面和應(yīng)力下的縱切面?；颊唧y關(guān)節(jié)內(nèi)收，檢查者輕輕地向后施加壓力，超聲檢查時如果股骨頭向后滑過坐骨則為Barlow試驗(yàn)陽性，提示不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。在Barlow試驗(yàn)后進(jìn)行Ortolani試驗(yàn)，通過外展髖部，向前滑動股骨頭，使其遠(yuǎn)離坐骨，當(dāng)股骨頭降低時，會產(chǎn)生“彈響”[7]。與其他方法比較該方法在檢測不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)方面更勝一籌，可降低假陽性而導(dǎo)致的“過度治療”[8]。但是Harcke法對操作者技術(shù)依賴性、診斷結(jié)果主觀性較強(qiáng)。

2.2 Graf超聲法

自Graf教授將超聲診斷技術(shù)運(yùn)用于DDH的早期診斷以來，Graf超聲法逐漸成為嬰幼兒髖關(guān)節(jié)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，在DDH的早期篩查中廣泛應(yīng)用[6]。該方法根據(jù)Graf三點(diǎn)系統(tǒng)，觀察股骨頭、髖臼盂唇、髖臼結(jié)構(gòu)及其空間的位置關(guān)系并進(jìn)行測量，測量α角和β角量化髖關(guān)節(jié)發(fā)育成熟程度。Graf法可廣泛應(yīng)用于嬰幼兒DDH的篩查、隨訪，也可對研究DDH的病理特點(diǎn)提供依據(jù)。在一項(xiàng)DDH陽性體征合并其他高危因素的研究中通過Graf超聲法診斷準(zhǔn)確率達(dá)96.15%，其中男:女為1:4[9]，這也符合以往的研究。在臨床可用Graf超聲法量化分型DDH，根據(jù)分型選擇相應(yīng)的方法治療。熟練掌握Graf法需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不全面或操作技術(shù)欠佳時檢查結(jié)果重復(fù)性較差。

2.3 股骨頭骨性髖臼覆蓋率法（FHC）

1985年Morin[10]等建立了股骨頭覆蓋率法（FHC），用股骨頭骨性髖臼覆蓋部分與其直徑比例反映髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此方法可細(xì)化原股骨頭覆蓋率的分級。小兒中立位和屈曲位FHC均與α角呈正相關(guān)，中立位FHC大于屈曲位FHC，同一體位隨著Graf分型的加重，F(xiàn)HC值逐漸降低；可通過中立位與屈曲位的FHC的差值（FHC-D）定量評估未脫位髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。

改良Morin法較傳統(tǒng)Morin法有明確的診斷指標(biāo)、利于診斷。具體操作方法[11]如下：獲取髖關(guān)節(jié)冠狀切面后通過股骨頭內(nèi)、外側(cè)緣畫平行于基線的線。設(shè)股骨頭內(nèi)線至基線距離為d，內(nèi)、外線間距為D，d/D為FHC。正常髖關(guān)節(jié)不論靜態(tài)或動態(tài)股骨頭骨性髖臼覆蓋率均不小于50%；如髖關(guān)節(jié)松弛靜態(tài)或動態(tài)測試33%≤FHC≤49%；半脫位髖關(guān)節(jié)10%≤FHC＜32%；FHC＜10%則為脫位。羅春榮[12]運(yùn)用改良Morin法與Graf法篩查嬰幼兒DDH，發(fā)現(xiàn)兩種方法檢出率分別為0.41%、0.47%，二者Kappa值為0.791。改良Morin與Graf法比較結(jié)果一致性較好，且對技術(shù)依賴性較小，可作為嬰兒DDH的篩查方法廣泛推廣。

2.4 三維超聲

三維超聲（three-dimensional ultrasound）是超聲醫(yī)學(xué)和數(shù)字化技術(shù)結(jié)合的診斷方法。超聲三維可提供真實(shí)、直觀、多平面、立體的三維解剖結(jié)構(gòu)，證實(shí)二維超聲診斷DDH標(biāo)準(zhǔn)切面的解剖點(diǎn)。相比二維超聲三維超聲診斷所需時間短、準(zhǔn)確性較高、可重復(fù)性較好、對操作者技術(shù)依賴性低[13]。三維超聲可動態(tài)、多角度觀察新生兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，提高異常髖關(guān)節(jié)的早期診斷率、干預(yù)率，隨訪治療效果，對降低DDH嚴(yán)重并發(fā)癥提供保障[14]。三維可視化將提供真實(shí)、直觀、多平面、立體的三維解剖結(jié)構(gòu)，完整的三維可視化圖像有助于反復(fù)分析、遠(yuǎn)程會診、質(zhì)量控制、科研及教學(xué)。三維可視化圖像易受運(yùn)動影響，檢查過程中如果患兒移動，導(dǎo)致圖像采集不標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 超聲造影

股骨頭主要由旋股內(nèi)側(cè)動脈和旋股外側(cè)動脈供血，通過檢測股骨頭的灌注評估是否存在股骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）顯著提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性。超聲造影可評估小兒股骨頭灌注，可在術(shù)中對比復(fù)位前、后灌注變化，對早期股骨頭缺血壞死有預(yù)測及提示作用。超聲造影和增強(qiáng)MRI檢查在檢測股骨頭灌注時一致性較好，超聲造影是可以評估小兒股骨頭灌注可行性的檢查，可在術(shù)中對比復(fù)位前后股骨頭灌注的改變，且即使出現(xiàn)股骨頭骨化中心不影響診斷結(jié)果[15]。超聲造影在預(yù)測及診斷嬰幼兒早期股骨頭缺血壞死方面有良好的前景。

3 超聲篩查DDH的時間窗

超聲篩查嬰幼兒DDH的理想檢查時機(jī)至關(guān)重要[16]。低齡嬰兒（＜4周）髖關(guān)節(jié)存在生理性松弛，其假陽性率高，特異性、準(zhǔn)確性較低[17]，因此不建議年齡＜4周的嬰兒采用髖關(guān)節(jié)普遍篩查，過早進(jìn)行超聲篩查會導(dǎo)致假陽性或假陰性結(jié)果的發(fā)生率增高，導(dǎo)致不必要的焦慮和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。約4～6月齡時嬰幼兒骨化中心逐漸形成，女孩早于男孩[18]，隨著骨化中心的出現(xiàn)部分嬰幼兒超聲檢查已不能獲得滿意的標(biāo)準(zhǔn)圖像，從而影響診斷結(jié)果，此時如使用骨盆平片可得到較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。綜上，超聲診斷適合檢查4周～6月嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)。

4 總結(jié)

髖關(guān)節(jié)超聲檢查使大批DDH患兒得到早期診斷和治療，大幅降低晚期DDH初診發(fā)生率。超聲檢查技術(shù)對于嬰幼兒最大的優(yōu)點(diǎn)是無放射線損傷、安全、簡便，適用于嬰幼兒DDH篩查，為DDH診斷和治療提供客觀依據(jù)。隨著我國計(jì)劃生育二胎政策的實(shí)行髖關(guān)節(jié)超聲將會造福于更多的嬰幼兒及其家庭。