桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹臨床觀察※

徐慶武 楊中陽 姚穎玉 張 碩 袁世紅 李 丹 張軒綺

(河北中石油中心醫(yī)院中醫(yī)科，河北 廊坊 065000)

蕁麻疹俗稱風(fēng)疹，屬中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，是一種常見的過敏性皮膚病。寒冷性蕁麻疹是蕁麻疹的常見類型[1]，是一種感受寒冷刺激后在皮膚局部發(fā)生的蕁麻疹反應(yīng)(包括風(fēng)團(tuán)、血管性水腫、紅斑等)，好發(fā)于人體面部、手部等暴露部位，遇風(fēng)、寒、冷刺激后加重，病情易反復(fù)遷延，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]?？菇M胺藥雖在一定程度上能緩解寒冷性蕁麻疹患者臨床癥狀，但根治率較低，且長期用藥不良反應(yīng)較多。有研究證實，桂枝湯治療蕁麻疹效果較好[3]；火針亦可能為蕁麻疹的有效治療方法[4]，且安全性好。2017-12—2019-12，我們應(yīng)用桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹30例，并與咪唑斯汀緩釋片治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[5]、《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》[6]中寒冷性蕁麻疹(冷接觸性蕁麻疹)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中癮疹風(fēng)寒束表證：皮疹色白，遇風(fēng)寒加重，得暖則減，畏寒肢冷，神疲乏力，便秘或便溏不爽，面色無華；舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緊或沉細(xì)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；性別不限；過去1個月內(nèi)未接受過中藥或針灸治療；過去1個月內(nèi)未參與其他臨床研究；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者；皮損局部合并細(xì)菌、病毒或真菌感染者；既往對中藥過敏及暈針者，拒絕使用火針治療者；正在服用抗組胺藥物者；凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部60例均為河北中石油中心醫(yī)院中醫(yī)科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男18例，女12例；年齡15～64歲，平均(38.54±5.32)歲；病程3 d～36周，平均(13.84±13.62)周。對照組30例，男16例，女14例；年齡20～65歲，平均(36.15±5.15)歲；病程1～34周，平均(13.22±13.10)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予咪唑斯汀緩釋片(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171079)10 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組

1.3.2.1 桂枝湯加味 藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，大棗(掰)4枚。瘙癢較重者，加荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蒺藜10 g祛風(fēng)散邪；風(fēng)團(tuán)鮮紅者，加薏苡仁30 g、敗醬草18 g、牡丹皮10 g清熱涼血；風(fēng)團(tuán)蒼白嚴(yán)重者，加當(dāng)歸10 g、赤小豆15 g、黃芪10 g益氣固表。日1劑，水煎2次取汁200 mL，每日9：00～10:00、15:00～16:00各溫服100 mL。

1.3.2.2 火針 取穴：足三里、三陰交、血海、風(fēng)池、曲池、肺俞、膈俞，均雙側(cè)。操作：治療前予患者充分的思想工作，以便使其更好地配合治療?；颊呦葌?cè)臥位，后仰臥位，充分暴露穴位，火針操作前先進(jìn)行常規(guī)消毒。醫(yī)者選用鎢錳合金中號火針 (北京圣善康醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格為0.5 mm×25 mm)，以右手拇指、示指夾持火針針柄，左手持酒精燈，針體于酒精燈外焰處燒至針體通紅或發(fā)白，取以上諸穴快速點(diǎn)刺并隨即出針，每穴治療時間0.5 s，操作過程要求穩(wěn)、準(zhǔn)、快?；疳樦委熀螅瑖诨颊弋?dāng)日不洗擦針處。每周火針治療1次。

1.3.3 療程及其他 2組均治療4周。治療期間囑患者休作有時，飲食清淡，避免寒冷刺激，忌煙酒、海鮮及辛辣刺激食物。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后臨床癥狀評分[8]變化，分別從風(fēng)團(tuán)大小、風(fēng)團(tuán)數(shù)目、風(fēng)團(tuán)持續(xù)時間、每周發(fā)作次數(shù)、瘙癢程度、瘙癢時間、冰塊刺激試驗7個方面進(jìn)行觀察。風(fēng)團(tuán)大小：風(fēng)團(tuán)直徑≤0.5 cm記1 分；0.5 cm<風(fēng)團(tuán)直徑≤2.0 cm記2分；風(fēng)團(tuán)直徑>2.0 cm記3分。風(fēng)團(tuán)數(shù)目：無風(fēng)團(tuán)記0分；風(fēng)團(tuán)數(shù)目≤6個記1分；6個<風(fēng)團(tuán)數(shù)目≤12個記2 分；風(fēng)團(tuán)數(shù)目>12個記3分。風(fēng)團(tuán)持續(xù)時間：無風(fēng)團(tuán)記0 分；持續(xù)時間≤1 h記1 分；1 h<持續(xù)時間≤3 h記2分；3 h<持續(xù)時間≤6 h記3分；持續(xù)時間>6 h記4分。每周發(fā)作次數(shù)：無風(fēng)團(tuán)記0 分；每周出現(xiàn)次數(shù)≤2次記1分；2次<每周出現(xiàn)次數(shù)≤4次記2分；每周出現(xiàn)次數(shù)>4次記3分。瘙癢程度：無瘙癢記0分；輕度瘙癢，不影響生活、工作記1 分；中度瘙癢，可忍受，對生活、工作有一定影響記2分；重度瘙癢，不可忍受，嚴(yán)重影響生活、工作記3分。瘙癢時間：無瘙癢記0分；每日瘙癢次數(shù)≤5次記1分；5次<每日瘙癢次數(shù)≤10次記2分；每日瘙癢次數(shù)>10次記3分。冰塊刺激試驗：在受試者左右前臂各放置一塊2.5 cm×2.5 cm冰塊(置于塑料袋內(nèi))，并用繃帶固定，使冰袋與皮膚緊密接觸，分別在5 min和10 min后取下，然后在復(fù)溫中(5、10、20 min)觀察所置冰袋附近皮膚反應(yīng)。無風(fēng)團(tuán)記0分；多數(shù)小的不融合的風(fēng)團(tuán)記1分；融合的風(fēng)團(tuán)，輕度水腫(肉眼可見，但未高出皮面)記2分；融合的風(fēng)團(tuán)，中度水腫(輕微突起，高出皮面)記3分；融合的風(fēng)團(tuán)，嚴(yán)重水腫但無偽足(明顯高出皮面，但未超出冰塊范圍)記4分；大的極度水腫，風(fēng)團(tuán)有偽足記5分。②抽取2組患者治療前后清晨空腹肘靜脈血6 mL，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清白細(xì)胞介素4(IL-4)水平，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供；雙抗體夾心ELISA法檢測血清干擾素γ(IFN-γ)水平，試劑盒由美國R&D公司提供。③治療結(jié)束后隨訪3個月，觀察隨訪3個月時復(fù)發(fā)率。以痊愈患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)判定為復(fù)發(fā)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=[(治療前臨床癥狀評分-治療后臨床癥狀評分)/治療前臨床癥狀評分]×100%。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)﹤90%；有效：臨床癥狀、體征改善，50%≤療效指數(shù)﹤70%；無效：臨床癥狀、體征改善不明顯，療效指數(shù)﹤50%[8]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項臨床癥狀評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IFN-γ、IL-4水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清IFN-γ、IL-4水平比較

由表3可見，2組治療后IFN-γ水平均較本組治療前升高(P<0.05)，IL-4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后IFN-γ水平升高更明顯(P<0.05)，IL-4水平降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組隨訪3個月時復(fù)發(fā)率比較 治療組30例，痊愈10例，復(fù)發(fā)3例(30.0%)；對照組30例，痊愈5例，復(fù)發(fā)3例(60.0%)。治療組隨訪3個月時復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)，治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

3 討論

寒冷性蕁麻疹屬于誘導(dǎo)性蕁麻疹的一種，有的可伴隨一生，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寒冷性蕁麻疹病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明確，臨床上多選用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑及維生素C等藥物進(jìn)行抗變態(tài)反應(yīng)及對癥治療[9-10]。其中咪唑斯汀緩釋片為特異性、選擇性的外周組胺H1受體拮抗劑，屬于第2代非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，是治療蕁麻疹的一線用藥，具有口服吸收快、起效快、作用時間持久、高效等特點(diǎn)。但長期使用抗組胺藥易產(chǎn)生耐藥性，且一旦中斷治療易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[11]。

寒冷性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，具體對應(yīng)風(fēng)寒束表證。病因多為先天稟賦不耐，機(jī)體腠理不固，加之陽虛于內(nèi)，易受風(fēng)寒邪氣侵襲而發(fā)病。唐·孫思邈《千金要方》指出“《素問》云:風(fēng)邪客于肌中，則肌虛……又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理……淫氣妄行，則為癢也”，《金匱要略》論述“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢”?？梢姡a疹病機(jī)乃先天稟賦不耐，衛(wèi)氣失于溫養(yǎng)，不和于營，皮膚腠理疏松難以固密，風(fēng)寒之邪侵襲肌腠，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮膚腠理，使?fàn)I衛(wèi)不和，風(fēng)寒之邪與氣血搏于肌膚而發(fā)為風(fēng)團(tuán)、瘙癢[12]。因此，寒冷性蕁麻疹以祛風(fēng)散寒、益氣固表為基本治療原則。桂枝湯作為《傷寒論》“第一方”，溫養(yǎng)衛(wèi)陽，對風(fēng)寒外襲、營衛(wèi)不和者療效為佳。方中桂枝辛溫，通陽散邪扶衛(wèi)，為君藥；白芍酸寒，斂汗益營，為臣藥；君臣兩藥一散一收，祛寒邪，調(diào)營衛(wèi)。生姜解表，大棗和營，炙甘草調(diào)和諸藥，三藥補(bǔ)益中土，調(diào)和營衛(wèi)，共為佐使藥。諸藥合用，解表散寒，益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，全方發(fā)中有補(bǔ)，邪正兼顧，散中有收，陰陽并調(diào)[13]。這與陸艾陽子等[14]運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析歷年來桂枝湯治療蕁麻疹臨床研究結(jié)果相同。

火針療法是最能體現(xiàn)針與灸雙重作用的中醫(yī)針灸療法之一，通過火燒紅針體后，灼刺人體一定的腧穴或部位[15]，其治病機(jī)制主要有：①寒冷性蕁麻疹病因為陽氣虛衰，外受寒邪，火針借火助陽扶正，衛(wèi)外有固而邪氣難以入侵，既入之邪亦易于消除；②火針通過對針體的燃燒加熱，溫煦機(jī)體，鼓舞氣血運(yùn)行，使溫通經(jīng)絡(luò)之力更強(qiáng)[16]，故具有解痙、除麻、止癢之功；③《針灸聚英》云“蓋火針大開其孔穴，不塞其門，風(fēng)邪從此而出”，火針治療后針孔開大，給邪氣出路，使風(fēng)寒邪氣從表而解。配合所選穴位足三里、三陰交、血海、風(fēng)池、曲池、肺俞、膈俞，足三里為扶正祛邪要穴；三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，又為足少陰、足厥陰、足太陰三經(jīng)交會穴，配合足三里，陰陽互調(diào)，扶助正氣；血海為足太陰脾經(jīng)穴，有祛風(fēng)清熱、調(diào)和氣血之功；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)穴，祛風(fēng)除邪；曲池為手陽明大腸經(jīng)脈氣所入，有疏風(fēng)解表、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、利水除濕之功；肺俞為肺之背俞穴，主一身之氣，疏通經(jīng)氣，調(diào)和營衛(wèi)，抵御外邪，主治癮疹、皮膚瘙癢、咳嗽、氣喘等；膈俞為八會穴之血會，“治風(fēng)先治血”，調(diào)血必先調(diào)氣，主治癮疹、皮膚瘙癢、呃逆、貧血、潮熱、盜汗等。諸穴合用，共奏調(diào)和氣血、祛風(fēng)止癢之功。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后各項臨床癥狀評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，且治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，證實了桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹，在改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于單純應(yīng)用咪唑斯汀緩釋片治療。

蕁麻疹的發(fā)生與T淋巴細(xì)胞亞群[輔助性T細(xì)胞1(Th1)與Th2]功能失衡，導(dǎo)致Th1/Th2比值下降密切相關(guān)。Th細(xì)胞分為Th1和Th2亞群，Th1和Th2之間相互調(diào)節(jié)，相互制約，處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持機(jī)體正常的細(xì)胞免疫和體液免疫。Th1分泌IL-2、IFN-γ，Th2分泌IL-4、IL-6、IL-10等，免疫學(xué)上一般以IFN-γ和IL-4分別作為Th1和Th2細(xì)胞的特征性細(xì)胞因子。研究表明，慢性蕁麻疹患者主要表現(xiàn)為Th2細(xì)胞功能占優(yōu)勢，屬Th2疾病模式[17]。Th2細(xì)胞分泌的1L-4能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞合成免疫球蛋白E(IgE)，與IL-3協(xié)同刺激肥大細(xì)胞生長及組胺釋放，在促進(jìn)變態(tài)反應(yīng)形成中起重要作用。IFN-γ主要由Th1細(xì)胞分泌，能誘導(dǎo)Th細(xì)胞向Th1轉(zhuǎn)化，提高Th1細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞活力；抑制Th2的分化，拮抗IL-4誘導(dǎo)的B淋巴細(xì)胞增殖及其分泌IgE的功能，減輕變態(tài)反應(yīng)。因此，檢測血清IL-4、IFN-γ水平可反映慢性蕁麻疹患者Th1/Th2細(xì)胞功能狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IFN-γ水平均較本組治療前升高(P<0.05)，IL-4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后IFN-γ水平升高更明顯(P<0.05)，IL-4水平降低更明顯(P<0.05)。初步證實了桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹的作用機(jī)制可能與調(diào)控Th1/Th2平衡相關(guān)。

綜上所述，桂枝湯加味配合火針治療寒冷性蕁麻疹，可有效緩解患者癥狀，減少復(fù)發(fā)率，其機(jī)制可能與升高IFN-γ水平，降低IL-4水平，從而調(diào)節(jié)Th1/Th2功能平衡有關(guān)。