調督解痙針法治療卒中后痙攣性偏癱療效觀察※

孟曉晨 袁 軍 張振偉

(河北中醫(yī)學院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

卒中后痙攣性偏癱是指患者卒中后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷，高級中樞失去了對低級中樞的控制，進而導致牽張反射異?？哼M，肌張力逐漸增高，最后導致痙攣性偏癱的一種疾病[1]。其典型表現(xiàn)為肩關節(jié)內收，患側肘、腕關節(jié)屈曲，髖、膝關節(jié)伸直等不同程度的肌張力升高，同時伴隨痙攣性疼痛或關節(jié)攣縮[2]。相關研究表明，約有80%的卒中患者可罹患不同程度的痙攣[3]，且痙攣性偏癱具有較高的致畸率和致殘率，增加患者卒中后的康復難度，加重患者心理負擔，影響預后[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學對卒中后痙攣性偏癱的治療手段主要包括康復訓練、西藥、手術等[5]，但治療過程中存在患者依從性差、藥物用量不易控制、不良反應較多及費用較高等缺陷，臨床療效未達預期。因此，如何加速卒中后痙攣性偏癱患者的康復，已成為醫(yī)學界亟待解決的難題。針灸治療具有效果好、方便快捷、無副作用等優(yōu)勢。2019-07—2020-11，我們采用調督解痙針法治療卒中后痙攣性偏癱30例，并與常規(guī)針刺治療30例對照，觀察療效及對患者痙攣程度、生活能力和運動功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的卒中后痙攣性偏癱患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡49～74歲，平均(58.07±11.25)歲；病程51～88 d，平均(66.93±33.10)d；腦梗死13例，腦出血17例；左側病灶區(qū)14例，右側病灶區(qū)16例。對照組30例，男18例，女12例；年齡52～73歲，平均(59.43±8.08)歲；病程49～86 d，平均(65.00±30.24)d；腦梗死16例，腦出血14例；左側病灶區(qū)17例，右側病灶區(qū)13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[6]。卒中后痙攣性偏癱診斷采用改良Ashworth量表(MAS)[7]評定痙攣狀態(tài)，要求在1～4級。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[8]。

1.2.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡35～75歲；③病程4～24周；④卒中次數(shù)≤2次；⑤有偏癱及肌張力增高的臨床癥狀；⑥MAS評定為1～4級；⑦病情穩(wěn)定，無意識障礙；⑧患者對本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①不符合納入標準；②其他疾病導致的肌張力異常；③已做過其他相關治療；④年齡<35歲或>75歲；⑤患有其他嚴重原發(fā)病并未得到控制；⑥患有精神障礙疾??；⑦妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)內科治療及康復治療。

1.3.1 治療組 予調督解痙針法治療。取穴：百會、神庭、大椎、至陽、腰陽關、長強、心俞(雙)、腎俞(雙)、中脘、氣海、肩髃(雙)、曲池(雙)、后溪(雙)、環(huán)跳(雙)、陽陵泉(雙)、丘墟(雙)。對癥配穴：吞咽障礙者，加廉泉；言語障礙者，加通里(雙)、四神聰；肩手腫痛者，加局部阿是穴。操作方法：囑患者先取仰臥位，選取愛康牌0.25 mm×50 mm一次性使用無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司)，用75%的酒精棉簽對醫(yī)者手指及患者腧穴進行消毒；氣海、中脘快速直刺0.5～1寸后起針，不留針。然后囑患者取俯臥位，百會與神庭對向針刺0.5～0.8寸，得氣后快速捻轉1 min；然后針刺大椎、至陽、腰陽關、長強，至陽與大椎對向針刺，腰陽關與長強對向針刺，針刺深度0.5～0.8寸，得氣后平補平瀉；心俞、腎俞均向內斜刺0.5～0.8寸，得氣后平補平瀉；肩髃透刺極泉(向極泉方向)，曲池透刺少海(向少海方向)，后溪透刺勞宮(向勞宮方向)，環(huán)跳透刺風市(向風市方向)，陽陵泉透刺陰陵泉(向陰陵泉方向)，丘墟透刺照海(向照海方向)，針刺深度均為0.8～1寸，得氣后平補平瀉。針刺每日1次，留針30 min，每周5次。

1.3.2 對照組 予常規(guī)針刺治療。取穴(雙側)：肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、曲澤、大陵、環(huán)跳、陰陵泉、足三里、解溪、公孫、太沖、太溪。對癥配穴同治療組。操作方法：囑患者取臥位，選取愛康牌0.25 mm×50 mm一次性使用無菌針灸針，用75%的酒精棉簽對醫(yī)者手指及患者腧穴進行消毒，醫(yī)者以左手拇指精確探尋上述腧穴位置，使腧穴有痠、麻等感覺并輕揉腧穴數(shù)秒，右手夾持毫針快速直刺進針，得氣后平補平瀉。針刺每日1次，留針30 min，每周5次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標 ①2組治療前后采用MAS[7]評價肌張力程度，分為0級(0分)、1級(1分)、1+級(2分)、2級(3分)、3級(4分)、4級(5分)。分值越高，痙攣程度越嚴重。②2組治療前后采用Barthel指數(shù)(BI)[9]評價患者進食、洗澡、穿衣等10項基本生活能力，總分100分，分值與生活活動能力成正比。③2組治療前后采用Fugl-meyer運動功能量表(FMA)評分[10]評價患者基本運動功能，每項分為3級(分別記0、1、2分)，總分為100分，分值與肢體基本運動功能成正比。

1.5 療效標準 采用MAS[11]進行療效評定。基本痊愈:與治療前比較，MAS降低4級或肌張力由2級恢復到0級；顯效:與治療前比較，MAS降低2級或3級；有效:與治療前比較，MAS降低1級；無效:與治療前比較，MAS等級無降低或肌張力較前升高。

2 結果

2.1 2組治療前后MAS評分比較 見表1。

表1 2組治療前后 MAS評分比較 分，

由表1可見，治療后2組MAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后BI比較 見表2。

表2 2組治療前后BI評分比較 分，

由表2可見，治療后2組BI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后FMA評分比較 見表3。

表3 2組治療前后FMA評分比較 分，

由表3可見，治療后2組FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

卒中后痙攣性偏癱屬中醫(yī)學“筋痹”“痙證”范疇，其病因病機目前尚無公認的理論。有醫(yī)家認為，卒中后痙攣性偏癱病機為正氣內虛,陰陽失調,氣血失養(yǎng),瘀阻腦絡,經(jīng)脈不通,氣血直沖腦腑[12]。亦有醫(yī)家認為，卒中后痙攣性偏癱是虛、風、瘀、痰合病的結果，卒中后正虛邪戀，陰津虧損，痰瘀阻絡，筋脈失養(yǎng)則發(fā)為卒中后痙攣性偏癱[13]。還有醫(yī)家認為，卒中后痙攣性偏癱的核心病機為本虛標實，即肝腎陰虛、氣血虧虛兼見痰瘀阻絡，致使筋脈失于濡養(yǎng)發(fā)為痙攣[14]。我們認為，卒中后痙攣性偏癱病位在腦，腦為髓海，且腦為元神之府，卒中發(fā)病后腦髓受損，元神失所。而神能馭氣統(tǒng)精，當元神失所，失于對全身陽氣的統(tǒng)馭，則會導致陽氣無法輸注于全身。根據(jù)“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”(《素問·生氣通天論》)理論，當陽氣不足，失于養(yǎng)神柔筋，便會導致經(jīng)筋拘急攣縮。而督脈為“陽脈之?！?，具有總督、統(tǒng)領周身陽脈的功能，能夠調節(jié)陽經(jīng)經(jīng)氣離入出合，激發(fā)調動全身陽氣。且督脈循行貫脊絡腦，與腦密切相關，可治療腦府疾病。故卒中后痙攣性偏癱的治療重點為通調督脈。相關臨床報道證實，針刺督脈是治療卒中后痙攣狀態(tài)確切、可靠的方法[15-17]。相關臨床研究亦證實，針刺督脈腧穴可刺激上運動神經(jīng)元,恢復其功能,加快腦組織神經(jīng)干細胞的增殖及分化,修復并重構神經(jīng)反射弧,抑制不正常的亢進狀態(tài)，減少下運動神經(jīng)元的神經(jīng)興奮沖動，從而達到減輕痙攣的作用[18-19]。“調督解痙針法”繼承燕趙高氏“調督”治療痙證的特色技術，結合張振偉教授多年經(jīng)驗積累，確立了調整督脈、督任同調、培元養(yǎng)神、心腎同治的治療思路，既發(fā)揮調督在痙證中的治療優(yōu)勢，又注重陰陽、氣血關系，將調督與調節(jié)整體的陰陽氣血相結合，從而有效促進患肢功能的恢復。

“調督解痙針法”的理論核心是“調整督脈”。《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！薄端貑枴す强照摗?中曰：“督脈者……與太陽起于目內眥，上額交巔，上入絡腦。”從督脈的循行可以看出，督脈絡入于腦，注陽于腦，歸于元神統(tǒng)轄，與腦關系密切。同時，循行于頭部的諸經(jīng)又多與督脈相交，加強了督脈與腦府、周身筋脈的聯(lián)系，一旦腦府或周身筋脈出現(xiàn)疾患，可以通過調督來起到治療作用。從督脈的功能來說，督脈被稱為“陽脈之?！保瑸殛柮}之總綱，有總督、統(tǒng)領諸陽脈，調節(jié)陽經(jīng)血氣，主導一身陽氣功能活動的作用。督脈受損，失于對周身陽氣的統(tǒng)帥作用，筋脈失于陽氣溫煦而拘急攣縮，則發(fā)為痙攣性偏癱。所以取穴于督脈，一可調整督脈經(jīng)氣，益髓安神；二能使陽氣調達，筋脈得以溫煦而舒?，F(xiàn)代實驗研究也證實，針刺督脈穴位可以調節(jié)脊髓節(jié)內及節(jié)間反射弧，達到降低肌張力、緩解痙攣的目的；還可以通過恢復上運動神經(jīng)元的功能，抑制不正常的亢進反射，減輕下運動神經(jīng)元興奮性，從而降低肌張力，減輕肢體痙攣[20]。故選刺百會、神庭、大椎、至陽、長強等穴，以通陽舒筋，振奮陽氣。其中百會穴居巔頂，為“諸陽之會”，是各陽脈交會之處；神庭為督脈與足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)相交之穴，外合諸陽，內交腦府；大椎為“三陽督脈之會”，手、足三陽經(jīng)皆會于此，總司一身陽氣；至陽為督脈要穴，為陽中之陽；長強為督脈經(jīng)氣起始之處，對督脈陽氣的盛衰有至關重要的影響。五穴相配，縱貫督脈始末，極大程度地激發(fā)調動督脈陽氣循環(huán)運轉，充盈鼓舞周身陽氣，充養(yǎng)腦竅，使筋脈得健，腦府靈運，改善卒中后痙攣性偏癱患者患肢痙攣狀態(tài)。除督脈外，任脈與腦也有密切聯(lián)系?！峨y經(jīng)·二十八難》記載：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，入目絡舌?！薄端貑枴す强照摗分性唬骸叭蚊}者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關元，至咽喉，上頤，循面，入目。”在循行上，任脈行于人體腹面正中線，上行至頭面部，多次與足三陰經(jīng)(足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng))和陰維脈交會，為陰脈之海，可通過總任陰脈及對陰經(jīng)氣血的調節(jié)改善大腦功能。故調督解痙針法倡導“督任同調”，選用中脘、氣海以督任同調，培元氣，資元神。腦與心、腎關系密切?！端貑枴す强照摗罚骸岸矫}者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……上額交巔，入絡腦……入循膂絡腎?！蹦I精生髓，髓充于腦，督脈上連于腦，下連于腎，腦髓得腎精充養(yǎng)則腦有所用?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡腦……挾脊，抵腰中，入循膂絡腎，屬膀胱……”足太陽膀胱經(jīng)脈上連于腦，下通于腎，且與督脈于巔頂交會。所以腦與腎不僅通過脊髓相聯(lián)系，還通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)脈緊密相連。而腦髓之生成不僅有賴腎中精氣的充養(yǎng)，也離不開督脈和足太陽膀胱經(jīng)脈之經(jīng)氣的灌注。研究發(fā)現(xiàn)，通過針刺督脈和足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，可使腎精充盛，氣血暢達，使腦有所養(yǎng)，促進卒中后偏癱肢體功能的恢復[21]?！端貑枴の迮K生成》曰：“診病之始，五決為紀，欲知其始，先建其母。所謂五決者，五脈也?！蔽迮K是構成人體的一個密切聯(lián)系的整體，也是人體生理活動的核心。而心、腎為五臟的重要組成部分。心主神明，故配心俞以調神馭氣；配腎俞以滋養(yǎng)先天之本，腎精充則腦髓化生充足，元神得養(yǎng)。心、腎調和，筋脈有助，激發(fā)身體功能，促進疾病向愈。調督解痙針法取效的關鍵因素還有重視透刺。在重視辨證選穴的基礎上，本針法在針刺操作時，采用多組穴位對向針刺(雙手同時從兩穴進針，得氣后，將兩針芒相對而刺)，通過對痙攣肢體表里陰陽經(jīng)透刺，在疏通局部經(jīng)氣的同時，調整陰陽兩經(jīng)的功能狀態(tài)，從陰引陽，從陽引陰，陰陽互濟，協(xié)調陰陽平衡，使肢體陰陽經(jīng)經(jīng)脈失衡得到糾正，從而改善肢體痙攣狀態(tài)。采用百會與神庭對刺、大椎與至陽對刺、腰陽關與長強對刺，肩髃透極泉、曲池透少海、后溪透勞宮、陽陵泉透陰陵泉、環(huán)跳透秩邊、丘墟透照海，可奏調督通陽解痙的功效，從而改善患者痙攣狀態(tài)，提高患者日?；顒幽芰Α?/p>

對照組選穴以手、足陽明經(jīng)穴及局部穴位為主，功效為舒經(jīng)通絡，柔筋止痙。手、足陽明經(jīng)多血多氣，選上、下肢陽明經(jīng)穴位如肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里穴位能疏通經(jīng)絡，調理氣血，緩解上、下肢肌肉痙攣狀態(tài)；配合太沖、太溪、陰陵泉穴，肝腎同補，滋陰柔筋；選取腕、肘、髖、踝等關節(jié)穴位如外關、曲澤、大陵、環(huán)跳、解溪、公孫緩解局部痙攣痹痛，促進運動功能的恢復。

本研究結果顯示，2組治療后MAS評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。表明調督解痙針法能顯著減輕患者肢體痙攣程度。2組治療后BI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。表明調督解痙針法可以提高卒中后痙攣性偏癱患者的日常生活活動能力。2組治療后FMA評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后高于對照組(P<0.05)。表明調督解痙針法可以改善卒中后痙攣性偏癱患者的肢體運動功能，促進患者運動能力的恢復。此外，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。表明調督解痙針法治療卒中后痙攣性偏癱療效確切，優(yōu)于常規(guī)針刺療法。

綜上所述，調督解痙針法在改善卒中后痙攣性偏癱患者肌肉攣縮程度、促進運動功能恢復及改善生活質量方面優(yōu)勢顯著，臨床療效肯定。但本研究因條件限制存在一定局限性，如樣本量較小，治療周期較短，缺乏規(guī)范的大規(guī)模臨床試驗等，在接下來的研究中將進一步擴大樣本量，延長觀察周期，保證試驗的嚴謹性，以提高研究的科學性。