調(diào)督理筋針?lè)?lián)合撳針治療腰椎間盤突出癥的療效及對(duì)血清白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素17、腫瘤壞死因子α的影響※

賈松濤 武佐元 喬兆輝 鄭麗婭 王艷君 李健飛 朱學(xué)亮 劉威萍

(河北省中醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050011)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)多發(fā)生在第4～5腰椎(L4～5)、L5～第1骶椎(S1),是一種高危的骨科疾病，多是由于腰椎退行性病變、外傷及過(guò)度勞損等因素導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂,髓核向椎管內(nèi)突出，刺激神經(jīng)根而出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛、肢體麻木、甚至癱瘓等癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LDH在人群中的患病率約為15.2%,對(duì)患者的日常生活及工作造成影響,病情嚴(yán)重者可致殘[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,LDH的發(fā)病機(jī)制或與機(jī)械壓迫、炎性刺激、自身免疫等相關(guān)[3]。中醫(yī)學(xué)將LDH歸屬于“腰痛病”“痹證”范疇,發(fā)病與外感風(fēng)、寒、濕邪夾雜、外傷勞損及腎精虧虛等有關(guān)。前期研究調(diào)督理筋針?lè)ㄖ委煴宰C,可以通過(guò)調(diào)整督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)筋達(dá)到治療效果[4]。撳針治療通過(guò)對(duì)治療穴位施加持續(xù)的皮下刺激,可產(chǎn)生舒筋活絡(luò)、活血通脈等功效[5]。2019-11—2020-12，我們采用調(diào)督理筋針?lè)?lián)合撳針治療LDH患者30例,并與中頻脈沖電療聯(lián)合撳針治療30例對(duì)照，觀察療效及對(duì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分、血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北省中醫(yī)院骨傷科門診LDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡43～75歲，平均(54.60±10.69)歲；病程12～60個(gè)月，平均(18.74±10.11)個(gè)月；病變節(jié)段：L4～515例，L5～S111例，L3～44例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡41～77歲，平均(53.31±9.20)歲；病程11～60個(gè)月，平均(18.80±10.10)個(gè)月；病變節(jié)段：L4～517例，L5～S111例，L3～42例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查可確診；②年齡18～80歲；③未接受過(guò)手術(shù)治療或康復(fù)訓(xùn)練；④神志清楚，能夠配合治療，且語(yǔ)言表達(dá)、溝通不存在障礙；⑤清楚本研究?jī)?nèi)容，并自愿簽署知情同意書；⑥本研究通過(guò)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：HBZY2019-KY-181-01)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明顯馬尾神經(jīng)癥狀，需手術(shù)治療；②存在滑脫、椎管狹窄等其他腰椎疾病及腰椎外傷；③并發(fā)有臟器功能嚴(yán)重不全、血液系統(tǒng)相關(guān)疾病、惡性腫瘤、先天性疾病等；④治療局部皮膚破損、感染或患有皮膚??；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥患有嚴(yán)重精神心理障礙，不能配合治療。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予調(diào)督理筋針?lè)?lián)合撳針治療。①先行調(diào)督理筋針?lè)ā诨颊吒┡P位，取穴：腰陽(yáng)關(guān)、命門、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、八髎、后溪(雙)、腰夾脊。選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，常規(guī)皮膚消毒后進(jìn)行針刺。腰陽(yáng)關(guān)、命門直刺0.8～1寸，且取其相對(duì)應(yīng)的腰夾脊穴，針尖對(duì)準(zhǔn)脊椎方位向椎體下方刺入；腎俞、大腸俞直刺0.5～0.8寸；八髎向上斜刺0.5～0.8寸；后溪直刺0.8～1寸針尖透向合谷穴。捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min，留針期間每10 min行針1次，每日1次。②再予撳針治療。取穴：阿是穴、腎俞(雙)、委中(雙)。選用0.2 mm×0.6 mm一次性撳針(清鈴株式會(huì)社)。囑患者取俯臥位，局部常規(guī)消毒，用鑷子拆下一次性撳針，將針尖撳入腧穴皮膚，緩緩按壓使圓環(huán)周圍粘附在皮膚上，每4 h按壓約1 min，每次按壓產(chǎn)生痠脹感為效果最佳，每日按壓3～4次，留針1 d，隔日1次，每周3次。

1.3.2 對(duì)照組 予中頻脈沖電療聯(lián)合撳針治療。①先予中頻脈沖電刺激治療。選用LHZT-10400型中頻脈沖整體治療儀(北京金華醫(yī)療器械研究所)。囑患者取俯臥位，先向患者解釋中頻脈沖電刺激治療儀的作用及治療時(shí)的可能感受，之后用消毒液擦拭2塊矩形電極片進(jìn)行消毒(同時(shí)也有促進(jìn)導(dǎo)電作用)，將電極片放置于腰骶部疼痛部位，并用沙袋壓住電極片，避免其產(chǎn)生位移。然后選擇腰痛或疼痛處方，按下啟動(dòng)按鈕，在治療過(guò)程中，先由最小的電流強(qiáng)度開始，可逐漸增加治療強(qiáng)度，電流強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜。每次治療20 min,每日1次。②再予撳針治療。撳針操作及選穴同1.3.1。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后采用疼痛VAS[8]評(píng)價(jià)患者主觀疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，0分代表無(wú)疼痛，10分代表疼痛達(dá)到難以忍受的程度。評(píng)分越高，代表疼痛越劇烈。②2組治療前后采用JOA下腰痛評(píng)分[9]評(píng)估患者腰部功能障礙，包括主觀癥狀、臨床體征和日?；顒?dòng)受限3個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍0～29分，評(píng)分越低表示疼痛和功能障礙越多。③2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、IL-17、TNF-α水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第3輯》[10]及JOA下腰痛評(píng)分制定，療效指數(shù)=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)60%～89%；有效：療效指數(shù)25%～59%；無(wú)效：療效指數(shù)<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表2可見(jiàn)，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后JOA下腰痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后JOA下腰痛評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組JOA下腰痛評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后IL-6、IL-17、TNF-α水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后IL-6、IL-17、TNF-α水平比較

由表4可見(jiàn)，治療后2組血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

LDH是一種以腰痛為主癥的綜合征，是由于椎間盤發(fā)生退行性改變，病變節(jié)段椎間盤的纖維環(huán)部分或全部破裂，導(dǎo)致其內(nèi)髓核單獨(dú)或與纖維環(huán)、軟骨終板一起向外突出，從而刺激壓迫腰椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起LDH發(fā)生[11]。由于職業(yè)及工作性質(zhì)的原因，LDH好發(fā)于26～60歲男性人群。L4～S1椎間盤是最先累及發(fā)病的節(jié)段，研究顯示，98%的LDH患者的病變節(jié)段介于L4～5或L5～S1之間[12]。目前，西醫(yī)主要通過(guò)手術(shù)或口服藥物治療，手術(shù)可通過(guò)切除髓核突出組織來(lái)消除因神經(jīng)根或脊髓受壓引起的臨床癥狀。但仍有約20%的LDH患者術(shù)后依然存在疼痛癥狀，同時(shí)，長(zhǎng)期服用止痛等藥物易出現(xiàn)胃腸道和中樞神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)[13]。中頻脈沖電療是指南推薦治療LDH的方法之一，其通過(guò)改善深層血液及淋巴循環(huán)，緩解炎癥帶來(lái)的疼痛和刺激[14-15]；按摩和振動(dòng)機(jī)制可使身體感覺(jué)舒適，并促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)啡肽起到鎮(zhèn)痛作用[16-18]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH從筋骨理論角度言，其病之本在筋，病之標(biāo)在骨，病位為督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)經(jīng)筋所在。督脈經(jīng)筋通過(guò)“腱”的部分對(duì)脊柱進(jìn)行約束和附著，以維持人體正常的運(yùn)動(dòng)功能和體位姿勢(shì)。同時(shí)，脊柱與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)在經(jīng)筋上亦有連結(jié)。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，具有調(diào)控全身氣血、轉(zhuǎn)輸精髓、濡養(yǎng)臟腑筋骨之功，若督脈空虛，陽(yáng)氣不足，精髓不化，則發(fā)為腰腿痛。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)行于脊背，若受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，則易致腰背疼痛。故本研究以“調(diào)和督脈”理論為指導(dǎo)，采用調(diào)督理筋針?lè)?lián)合撳針治療LDH患者，選取督脈的腰陽(yáng)關(guān)、命門，選取局部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腎俞、大腸俞、八髎穴，位于遠(yuǎn)端的手太陽(yáng)小腸經(jīng)的后溪穴，以及內(nèi)鄰督脈、旁近足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腰夾脊穴，諸穴同用疏通督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)經(jīng)氣以助陽(yáng)氣運(yùn)行，轉(zhuǎn)輸精髓，外調(diào)經(jīng)筋，內(nèi)調(diào)臟腑來(lái)達(dá)到治療目的。腰陽(yáng)關(guān)，別名脊陽(yáng)關(guān)，具有助腎氣、通經(jīng)脈、利腰膝的作用；命門以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，可健骨生髓；在L2、L4棘突下兩側(cè)分別取經(jīng)外奇穴腰夾脊穴，鄰近督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，針之能夠起到連通兩經(jīng)經(jīng)氣的作用，疏導(dǎo)腰背局部氣血，又正與腰陽(yáng)關(guān)、命門位置相對(duì)，恰能起到三針齊刺的功效；腎俞為腎之背俞穴，以滋腎陰為要，與命門伍用，滋補(bǔ)陰陽(yáng)，以強(qiáng)先天；《針灸大成》載“八髎總治腰痛”“(大腸俞)主脊強(qiáng)不得俯仰，腰痛”，八髎、大腸俞合用具有舒筋通絡(luò)、理筋止痛的作用；后溪通督脈，刺之可疏通項(xiàng)背經(jīng)氣。撳針療法是一種新型的埋針?lè)ǎc《素問(wèn)·離合真邪論》中“靜以久留”刺法意義相似。與傳統(tǒng)針刺相比，撳針因針體較細(xì)，可避免因長(zhǎng)久在機(jī)體內(nèi)留置導(dǎo)致的血管損傷，且通過(guò)對(duì)目標(biāo)經(jīng)絡(luò)持續(xù)且柔和的刺激，從而可達(dá)到有效治療疾病的目的[19]。針阿是穴取“以痛為腧”之意；委中則自古有“腰背委中求”之說(shuō)法；再配以腎俞，可達(dá)到培元補(bǔ)腎、調(diào)暢經(jīng)脈氣血、柔筋止痛之功效[20]。研究認(rèn)為，從督脈論治指導(dǎo)針刺可糾正腰椎關(guān)節(jié)紊亂，改善脊柱力學(xué)狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，消除炎性水腫，松解神經(jīng)根，從而可改善腰腿痛、肢體麻木等癥狀[21]。撳針療法具有營(yíng)養(yǎng)肌肉神經(jīng)、促進(jìn)下肢血液循環(huán)、糾正脊柱力學(xué)失衡等生物學(xué)作用[22]。

本研究選取疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分作為療效指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，其中疼痛VAS主要評(píng)價(jià)患者腰部疼痛的主觀感受，JOA下腰痛評(píng)分是從患者主觀癥狀、客觀體征和日?；顒?dòng)能力方面綜合評(píng)價(jià)患者的腰椎功能。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，JOA下腰痛評(píng)分均升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA下腰痛評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明調(diào)督理筋針?lè)?lián)合撳針治療LDH能有效降低患者疼痛程度，改善腰部功能。

研究表明，細(xì)胞因子引起的神經(jīng)根炎性反應(yīng)是導(dǎo)致LDH疼痛的重要原因，而白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子是導(dǎo)致椎間盤退變的重要炎癥介質(zhì)。細(xì)胞因子IL-17是T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的早期啟動(dòng)因子，通過(guò)促進(jìn)前炎癥細(xì)胞因子的釋放以放大炎癥效應(yīng)。IL-17可釋放由絲裂酶原活化蛋白激酶(MAPK)/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)介導(dǎo)的細(xì)胞因子IL-6，可與其他細(xì)胞因子TNF-α等相互作用，產(chǎn)生協(xié)同作用，加重炎性反應(yīng)[23]。IL-6作為重要的炎癥介質(zhì)，參與椎間盤退變的過(guò)程，通過(guò)降低椎間盤基質(zhì)降解酶的活性，削弱了纖維環(huán)的保護(hù)作用，導(dǎo)致髓核向外突出[24]。 TNF-α是引起腰髓核變性的主要細(xì)胞因子，通過(guò)直接作用于神經(jīng)和血管組織，導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，TNF-α含量增加還可以抑制成骨細(xì)胞的形成，促進(jìn)破骨細(xì)胞的增殖和分化，從而加快骨質(zhì)破壞，間接導(dǎo)致椎間盤退變[25]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均降低(P<0.05) ，且治療組治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)調(diào)督理筋針?lè)?lián)合撳針治療LDH，可調(diào)節(jié)血清IL-6、IL-17、TNF-α水平，抑制機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)，以發(fā)揮止痛效果。

綜上所述，調(diào)督理筋針?lè)?lián)合撳針治療LDH療效確切，可使炎癥介質(zhì)代謝加快，有效緩解患者疼痛，改善腰部功能。然而，本研究所納入的樣本量較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，沒(méi)有進(jìn)行辨證分型和后續(xù)研究。今后要擴(kuò)大樣本規(guī)模，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，開展相關(guān)證型研究和長(zhǎng)期療效觀察，為該方法的臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。