87例人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染患者竇道分泌物標本細菌培養(yǎng)及耐藥性分析

張少坤，張珊珊，劉永一，許建中

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000；2.平頂山學院醫(yī)學院，河南 平頂山 467000）

人工關節(jié)置換術為臨床治療終末期關節(jié)病變的最有效、安全的手術方案，可恢復患者關節(jié)功能、緩解臨床癥狀，利于提升其生活質量[1,2]。但人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染仍為當前骨科領域面臨的巨大挑戰(zhàn)，雖然圍術期抗生素的應用在一定程度上降低了感染發(fā)生風險，但發(fā)生感染的患者需面臨高昂住院費用、活動不便、慢性疼痛等諸多問題，且長期住院治療還可增加下肢深靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡等繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生風險，嚴重者可造成死亡[3-5]。李程等[6]研究表明，植入物的存在可顯著增加細菌致病性，即使是金黃色葡萄球菌等極小的細菌也可引發(fā)感染，且感染風險不可預測，其可發(fā)生于假體關節(jié)置換術后任意時間段內(nèi)，而細菌培養(yǎng)及藥敏試驗為臨床診斷及治療人工關節(jié)置換術后假體周邊感染的重要措施，明確致病菌類型及耐藥情況是保證治療有效性、針對性及安全性的重要前提?；诖?，本研究擬選取我院人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染患者87例，分析竇道分泌物標本細菌培養(yǎng)與耐藥情況。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年10月人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染患者87例，男51例，女36例；年齡53～79歲，平均66.03±5.51歲；手術類型：全膝關節(jié)置換術48例，全髖關節(jié)置換術39例；術后感染發(fā)生時間1周～7個月，平均3.63±1.30個月。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 ⑴關節(jié)周邊有竇道形成，且假體和竇道相通；⑵C反應蛋白（CRP）血清水平＞10 mg/L或血沉（ESR）＞30mm/h；⑶關節(jié)液內(nèi)中性粒細胞比值≥65%，白細胞計數(shù)≥3×109/L；⑷關節(jié)中出現(xiàn)膿液，且假體周邊組織內(nèi)檢出細菌；⑸知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ⑴一期或二期返修術后新發(fā)生感染者；⑵人工關節(jié)置換術后非感染性疼痛者；⑶合并糖尿病、乙型肝炎病毒等感染者；⑷置換關節(jié)既往有感染史者；⑸因骨腫瘤采取關節(jié)置換治療者；⑹依從性差，無法配合完成調查研究者。

1.3 方法 所有受檢者均于翻修手術前取竇道分泌物，立即送至微生物室，接種血平皿，麥康凱培養(yǎng)基，置于5%二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)，對培養(yǎng)基內(nèi)生長出的細菌實施細菌鑒定及藥敏試驗；采取美國BD Phoenix-100型全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)實施鑒定與Mic法藥敏試驗，采取K-B紙片瓊脂擴散法對特殊病原體加做試驗；采取國家臨床實驗室藥敏試驗衛(wèi)生部相關標準判斷藥敏試驗結果；質量控制菌株：采取至少3種常用質量控制菌株（法國梅里埃公司）實施細菌鑒定及藥敏試驗質控，包括金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）；采取全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)藥敏統(tǒng)計軟件WHONET 5.6對相關數(shù)據(jù)進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料（）表示，t檢驗，計數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 竇道分泌物標本細菌培養(yǎng)病原菌構成 本組87例人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染患者竇道分泌物標本中共分離出119株病原菌，其中革蘭陽性球菌占77.31%（92/119）、革蘭陰性桿菌占21.85%（26/119）、真菌占0.84%（1/119）。見表1。

表1 竇道分泌物標本細菌培養(yǎng)病原菌構成情況分析

2.2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物耐藥性分析 革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌所占比較高,分別可達47.83%（44/92）、31.52%（29/92），兩者對萬古霉素、替考拉寧敏感性均為100.0%,對青霉素耐藥性均高達100.0%；凝固酶陰性葡萄球菌對頭孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星、克林霉素耐藥性較低,分別僅為27.27%、20.45%、18.18%、13.64%，對環(huán)丙沙星、紅霉素、慶大霉素、青霉素、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢呋辛具有較高耐藥性，均在60.0%以上；金黃色葡萄球菌對頭孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星耐藥性較低，分別僅為34.48%、27.59%、17.24%，對慶大霉素、頭孢唑林、頭孢拉定耐藥性較高，均在80.0%以上。見表2。

表2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物耐藥性分析[n（%）]

2.3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥性分析 革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌所占比較高，分別為50.00%（13/26）、30.77%（8/26）；銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢噻肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性較低，分別僅為7.69%、30.77%、23.08%、23.08%、15.38%，對慶大霉素、頭孢唑林、氨芐西林耐藥性較高，均在80%以上；大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢噻肟耐藥性較低，分別僅為0.00%、25.00%、12.50%、12.50%、25.00%，對頭孢唑林、氨芐西林耐藥性較高，均在80%以上。見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥性分析[n（%）]

3 討論

術后感染為人工關節(jié)置換術后多發(fā)并發(fā)癥類型，由于術中需于機體中植入內(nèi)固定物，加之受手術時間及手術相關操作、術后護理和患者自身狀況等諸多因素影響，故術后感染風險較大[7]。同時，近年來雖臨床對無菌技術不斷重視及加強，并預防性給予抗生素，顯著降低了術后感染風險，但仍有部分患者可發(fā)生術后感染，影響手術治療效果及預后，故明確病原菌分布與構成，并參照病原菌耐藥性給予對應治療極為重要[8,9]。

王娜等[10]研究指出，關節(jié)假體周邊感染的致病菌主要為革蘭陽性球菌，其中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌最為常見，而革蘭陰性桿菌所致感染相對較少，其中腸桿菌及銅綠假單胞菌較常見。本研究結果表明，本組患者竇道分泌物標本中共分離出119株病原菌，其中革蘭陽性球菌占77.31%、革蘭陰性桿菌占21.85%，革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌所占比較高，革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌所占比較高，與上述研究結果具有一致性，表明葡萄球菌屬仍為造成人工關節(jié)置換術后假體周邊組織感染的最主要致病菌，提示臨床實際采取該手術治療時，應積極預防及控制該類菌屬所致感染。同時，本研究所分離獲取病原菌分布較廣泛，提示人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染致病菌呈復雜化、多元化，增大了疾病防治難度。傳統(tǒng)臨床發(fā)現(xiàn)的條件致病菌、致病性較弱的致病菌，如腸桿菌、克雷伯桿菌[11]，但在本研究中發(fā)現(xiàn)其也是重要致病菌，分析發(fā)生這種變化的原因可能與長期不合理采取抗生素，對致病菌株予以抑制，逐漸演變?yōu)橹匾虏【哂幸欢P聯(lián)性。此外，本研究在患者竇道分泌物標本中還分離出1株真菌，可能是因接受人工關節(jié)置換術治療的患者年齡較大，且長期不合理應用抗菌藥物，致使機體中微生態(tài)紊亂，條件致病菌遭受抑制，故在一定程度上增加了真菌感染風險。

本研究對所分離病原菌耐藥性進行藥敏試驗后發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌及凝血酶陰性葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物耐藥性較嚴重，對多數(shù)抗菌藥物耐藥性均在50%以上，甚至對部分抗菌藥物耐藥性可達100%，可能是因葡萄球菌染色體上存在特殊mecA基因編碼，可形成西林結合蛋白，對葡萄球菌和β-內(nèi)酰胺類抗生素結合予以抑制，進而導致其出現(xiàn)耐藥性[12]。同時，金黃色葡萄球菌及凝血酶陰性葡萄球菌對阿米卡星、克林霉素等耐藥性較低，故認為可將其作為人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染一線抗菌藥物，且其對紅霉素、慶大霉素等均存在耐藥，但未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素耐藥，提示糖肽類抗生素在疾病中具有重要作用，但應避免濫用，防止敏感性降低。革蘭陰性桿菌主要以銅綠假單胞菌及大腸埃希菌為主，其對多數(shù)常用抗菌藥物敏感性較低，對部分藥物耐藥性可達80%，表明感染的病原菌存在嚴重耐藥性，針對此類致病菌所引發(fā)的感染抗菌藥物選擇難度較大。此外，本研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌及大腸埃希菌對阿米卡星、環(huán)丙沙星等具有較高敏感度，故可嘗試首先應用此類藥物，并根據(jù)治療情況調整治療方案。

綜上所述，人工關節(jié)置換術后假體周圍組織感染患者竇道分泌物標本主要病原菌構成為革蘭陽性球菌，臨床實際可參照病原菌構成及藥敏試驗結果合理選取抗菌藥物，以此保證治療有效性及安全性。