腹腔鏡“兩步分層法”左肝外葉切除術(shù)操作流程

蔡榮耀，尹新民

腹腔鏡肝切除術(shù)近幾年來發(fā)展迅速，隨著腔鏡器械不斷更新和手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，其手術(shù)指征逐步拓寬，發(fā)展趨勢由非規(guī)則性肝切除逐漸發(fā)展到解剖性肝切除［1］。腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)是腹腔鏡肝葉切除的基礎(chǔ)，最初被認(rèn)為是治療左肝外葉病變的金標(biāo)準(zhǔn)［2-4］。然而到目前為止，在國內(nèi)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)的操作流程仍然缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我中心首先提出并倡導(dǎo)腹腔鏡“兩步分層法”左肝外葉切除術(shù)［5］，現(xiàn)將此技術(shù)操作流程和有關(guān)問題報告如下。

1 手術(shù)指征和術(shù)前評估

1.1 手術(shù)指征

位于左肝外葉的惡性腫瘤，無肝內(nèi)外和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝膽管結(jié)石合并左肝外葉萎縮或癌變都是手術(shù)的明確指征。而對于左肝外葉的良性腫瘤的手術(shù)指征存在一些爭議，對于有癥狀的左肝外葉巨大血管瘤（d≥10 cm）應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)［6］。腫瘤體積的大小和既往有腹部手術(shù)史并不是手術(shù)禁忌癥。

1.2 術(shù)前評估

全面而充分的術(shù)前評估是手術(shù)安全的重要保證，除了基本的心肺功能等全身重要臟器功能評估外，還需完善肝功能Child-Pugh分級、ICGR-15試驗、肝硬化程度分級及有無合并門靜脈高壓癥等，術(shù)前常規(guī)行上腹部彩超檢查、薄層CT增強(qiáng)掃描、CTA、CTV及3D重建、磁共振特異顯像及MRCP等檢查。這些檢查不但可以明確診斷，同時還可以幫助我們了解肝內(nèi)病灶的毗鄰關(guān)系和肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)有無變異情況。有研究表明，部分患者肝左靜脈發(fā)出左葉間裂靜脈（圖1），位于左內(nèi)外葉之間［7］，行解剖性左肝外葉切除時可以此靜脈作為離斷肝實(shí)質(zhì)的分界線。目前盛行的肝臟3D虛擬成像技術(shù)和模型的建立，不但可以精準(zhǔn)地計算殘肝剩余體積，可以預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭，同時更直觀立體地顯示肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病變毗鄰關(guān)系，與計算機(jī)輔助系統(tǒng)相結(jié)合，可以預(yù)演手術(shù)過程，對保證手術(shù)的安全有重要作用［8］。

2 手術(shù)操作流程和技術(shù)要領(lǐng)

2.1 布孔和體位

患者全身麻醉后分腿位，根據(jù)需要可向左或右傾斜抬高15～30°，根據(jù)習(xí)慣術(shù)者可站于患者左或右側(cè)，握鏡手站于患者兩腿之間。手術(shù)布孔各個中心有不同方法，我們通常采用“四孔法”（圖2），即臍周穿刺孔為觀察孔，建立氣腹，壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），左右鎖骨中線肋緣下各置5 mm，12 mm Trocar，后者為主操作孔，右腋前線肋緣下5 mm為另一副操作孔。

圖1 箭頭所指為左葉間裂靜脈（臍裂靜脈）

圖2 “四孔法”

2.2 肝臟的游離

我們一般常規(guī)切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，切斷左三角韌帶和冠狀韌帶，若發(fā)現(xiàn)肝胃韌帶內(nèi)有較粗的血管進(jìn)入左肝外葉則予以夾閉或切斷，切斷Arantius管可充分顯露左肝靜脈根部。但對于左肝外葉巨大的惡性腫瘤，尤其位于Ⅱ段者，則為了防止因擠壓腫塊引起腫瘤擴(kuò)散，而遵循“no-touch”原則，可以先不游離肝臟，而行前入路原位左肝外葉切除，最后切斷肝周韌帶移除標(biāo)本。

2.3 肝斷面的確定

解剖性左肝外葉切除范圍原則上是要依據(jù)阻斷肝臟Ⅱ、Ⅲ段肝蒂后出現(xiàn)的缺血范圍，因為一般肝左靜脈走行于Ⅱ、Ⅲ段之間，并不是左肝外葉切除分界線，只要少數(shù)患者才有左葉間裂靜脈位于左內(nèi)外葉之間，則可以此為斷肝標(biāo)志。因此行左肝外葉切除時習(xí)慣以鐮狀韌帶左側(cè)緣為預(yù)切線，但對于靠近左內(nèi)葉的巨大腫瘤患者，有時斷面難以確定，則需運(yùn)用術(shù)中B超，有研究表明術(shù)中B超對于判斷肝內(nèi)脈管的毗鄰關(guān)系、走行和變異有極大價值，可以指導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)［9］。另外術(shù)中B超可以聯(lián)合ICG熒光顯像技術(shù)，通過對目標(biāo)肝段門靜脈進(jìn)行穿刺，利用正染法可以確定切肝平面［10］。

2.4 出血控制

入肝血流阻斷我們?nèi)匀贿x擇經(jīng)典的“Pringle”法，每次阻斷時間為15～20 min，開放5 min左右。由于左肝外葉入肝血流的解剖特點(diǎn)，一般無法于肝外單獨(dú)行肝動脈和門靜脈的阻斷，但部分患者若有獨(dú)立的肝中動脈和左肝外葉動脈（圖3），則可于肝門處先分離出左肝外葉動脈予以夾閉或離斷。對于預(yù)防肝靜脈的出血，我們中心常規(guī)聯(lián)合麻醉醫(yī)師行低中心靜脈壓控制，CVP一般控制在0～3 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），研究表明，低CVP控制技術(shù)可明顯減少術(shù)中的出血［11］。當(dāng)然低中心靜脈壓有發(fā)生氣栓的危險，需警惕。

圖3 箭頭所指為左肝外葉動脈

2.5 肝實(shí)質(zhì)離斷

肝實(shí)質(zhì)離斷是肝切除術(shù)的關(guān)鍵步驟，目前腹腔鏡下離斷肝實(shí)質(zhì)的操作器械種類繁多，主要有超聲刀、CUSA、多功能刮吸刀、水刀和Ligasure等能量器械，我們中心習(xí)慣用超聲刀結(jié)合雙極電凝止血，常采用“雙主刀”模式，我們的研究和實(shí)踐表明，在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中“雙主刀”模式可提高應(yīng)對意外出血等緊急情況的處理能力，從而保障手術(shù)更安全更高效［12］。“兩步分層法”是我們中心首先提出的腹腔鏡肝實(shí)質(zhì)離斷方法，尤其適用于解剖性左肝外葉切除，其具體步驟如下：首先薄化肝實(shí)質(zhì)（圖4），阻斷肝門后沿預(yù)切線用帶能量的超聲刀夾碎肝組織，較小的管道可直接離斷，較粗的管道夾閉后離斷，遵循“芊芊慢步，小口鉗夾，逐一吞食”原則［13］，按照由足側(cè)至頭側(cè)，由腹側(cè)至背側(cè)的順序，由淺入深逐步薄化肝實(shí)質(zhì)，直至Ⅱ、Ⅲ段肝蒂和肝左靜脈連線的平面。其次就是序貫式切割閉合左肝外葉肝蒂和肝左靜脈（圖5、6），置入60 mm切割閉合器（Endo-GIA），根據(jù)肝蒂厚度選擇藍(lán)釘或白釘，依次離斷Ⅲ、Ⅱ段肝蒂，一般需1～2枚釘。再次置入GIA（常用白釘）離斷肝左靜脈及其分支，直至左肝外葉標(biāo)本完整移除（圖7）。使用GIA時注意頭端需超過組織1.5 cm以上才能切割閉合完全。對于左肝外葉結(jié)石患者，盡可能分別處理膽管和血管，一般先切開膽管前壁，取出其中結(jié)石，置入膽道鏡探查有無結(jié)石殘留，再在其近端置入GIA，操作前一定要檢查是否夾閉有結(jié)石，否則會導(dǎo)致閉合不全而失敗。

2.6 肝斷面的處理

圖4 超聲刀薄化肝實(shí)質(zhì)

圖5 離斷左肝外葉肝蒂

圖6 離斷肝左靜脈

圖7 左肝外葉肝斷面

左肝外葉切除后肝斷面一般比較規(guī)整，斷面較小的滲血可用雙極電凝直接止血，較大的血管性出血可用5-0 Prolene線縫扎止血。仔細(xì)檢查斷面有無膽漏，若膽總管內(nèi)放置T管，可從T管注水試漏，對于小的膽漏可用無損傷縫線縫扎，較大的膽管破口則予以修補(bǔ)。于臍下縱形切口或恥骨上橫行切口取出標(biāo)本，放空氣腹，再次建立氣腹時檢查肝斷面是否有活動性出血。肝斷面可酌情使用止血紗、粉、膠等材料覆蓋，并于肝斷面下方妥善放置多孔腹腔引流管。

3 小結(jié)

總之，腹腔鏡“兩步分層法”左肝外葉切除術(shù)操作相對簡單易行，但其是各類腹腔鏡肝切除術(shù)的基礎(chǔ)，我們總結(jié)并規(guī)范此技術(shù)的操作流程和技術(shù)要領(lǐng)，希望對初學(xué)者和基層醫(yī)師有所幫助。