盧敏基于“虛、瘀”和筋骨失衡理論論治 腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗

聶穎 盧敏 楊雷 馬露 張曉 劉鑫

〔摘要〕 介紹盧敏教授基于“虛、瘀”和筋骨失衡理論，采用獨活寄生湯和功能鍛煉治療腰椎間突出癥的經(jīng)驗。盧教授認(rèn)為腰椎間盤突出癥的病因病機(jī)，在內(nèi)主因是腎臟本虛，風(fēng)、寒、濕、瘀血等病邪瘀滯不通，不榮與不通并存;在外是“筋出槽”“骨錯縫”引起的筋骨失衡。針對病機(jī)，遵循“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”思想，治療需臟腑氣血并調(diào)，內(nèi)外兼治，筋骨并重，力求恢復(fù)人體臟腑氣血調(diào)和、骨正筋柔狀態(tài)。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤突出癥;獨活寄生湯;陰平陽秘;筋骨失衡;盧敏

〔中圖分類號〕R249;R274.9? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.016

Lu Min's Experience in the Treatment of Lumbar Disc Herniation Based on the Theory of “Deficiency， Blood Stasis” and Muscle-bone Imbalance

NIE Ying1， LU Min1*， YANG Lei2， MA Lu2， ZHANG Xiao1， LIU Xin1

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 This paper introduces professor Lu Min's experience in using Duhuo Jisheng Decoction and functional exercise to treat lumbar disc herniation based on the theory of "deficiency， blood stasis" and muscle-bone imbalance. Lu believes that the etiology and pathogenesis of lumbar disc herniation are mainly caused by kidney deficiency. Wind， cold， dampness， blood stasis and other diseases stagnant， innutrition and impassable coexist; on the outside， it is the muscle and bone imbalance caused by “tendons out of groove” and “bone malposition”. In view of the pathogenesis， follow the idea of "if the limb damage is on the outside， then the Qi and blood injury is inside， Yin Qi and defensive Qi are not connected， and the Zang-fu organs are not in harmony"， treatment requires simultaneous regulation of Qi and blood of Zang-fu organs， treatment of both internal and external organs， and equal emphasis on muscles and bones， and strive to restore the harmony of Qi and blood in human viscera， and ensure the bone is in the right state and the tendons are soft.

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; Duhuo Jisheng Decoction; Yin and Yang in equilibrium; muscle-bone imbalance; Lu Min

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是一種常見病、多發(fā)病，主要因為椎間盤退行性變，腰椎失穩(wěn)，突出的椎間盤組織刺激或者壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)以神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、麻木、肌力減退甚至二便障礙為主要癥狀的疾病[1-3]。發(fā)病率在2%～5%[4]，是引起我國45歲以下人群喪失勞動力的首要原因[5]。多項研究[6-8]證實保守治療的有效性，對不伴有顯著神經(jīng)損害的患者，保守治療是其首要選擇，非手術(shù)治療的成功率約為80%～90%[9]，其中中醫(yī)藥治療療效肯定[10-11]。

盧敏教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第四批湖南省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)骨傷臨床、科研及教學(xué)等工作30年，對治療頸肩、腰腿痛有豐富的臨床經(jīng)驗。盧教授結(jié)合30年臨床經(jīng)驗，提出“虛、瘀”是腰椎間盤突出癥的主要病因病機(jī)，貫穿疾病整個病程，采用獨活寄生湯加減治療，針對虛的本質(zhì)，采用補(bǔ)氣血、強(qiáng)肝腎等療法，并對不同兼邪運用化瘀、祛寒、清熱、化濕等治法[12];注重康復(fù)鍛煉，早期采用腰部墊枕法緩解肌肉痙攣、恢復(fù)腰部生物力學(xué)平衡狀態(tài);后期增加腰背肌鍛煉，加強(qiáng)腰部穩(wěn)定，重建脊柱力學(xué)平衡，使骨正筋柔，從而達(dá)到人體“陰平陽秘”狀態(tài)，臨床應(yīng)用，效如桴鼓。

1 病因病機(jī)

1.1? “虛、瘀”是其本

中醫(yī)學(xué)雖無腰椎間盤突出癥的病名記載，但散見于“腰痛病”“痙病”“痹病”等病篇中，古代醫(yī)家對其論述較早，早在《素問·脈要精微論》有“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”及《靈樞·百病始生》有“虛邪之中人也……傳舍于輸，在輸之時，六經(jīng)不通四肢，則肢節(jié)痛，腰脊乃強(qiáng)”的論述，首先強(qiáng)調(diào)腎臟虧虛與腰痛病的密切關(guān)系。在《醫(yī)林繩墨·卷四·腰痛》“大抵腰痛之癥，因于勞損而腎虛者甚多”得到了印證，而在《仁齋直指方·腰痛》“諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰脊，腎氣一虛，凡沖風(fēng)、受濕、傷冷、蓄熱、血瀝、氣滯、水積、墜傷，與夫失志作勞，種種腰痛，疊見而層出矣”進(jìn)行詳細(xì)補(bǔ)充，使腰痛的致病理論趨于完善。

盧教授認(rèn)為腰椎間盤突出癥病癥復(fù)雜，證候之間互相雜糅。虛損、風(fēng)、寒、濕、熱、閃挫、瘀血、氣滯、痰飲等都可以引起腰痛，但其根本原因是肝腎虧虛，尤其現(xiàn)代人縱欲過度常使精氣外泄，嗜食冷飲而損傷脾、肝、腎等臟腑之氣，長途駕駛、久坐、腰部頻繁屈伸引起慢性勞損，造成氣血虧損、肝腎虧虛，而風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入形成標(biāo)實，造成了腰椎間盤突出癥本虛標(biāo)實的致病特點，正如《三因極一病證方論·腰痛病論》言：“夫腰痛屬腎虛，亦涉三因所致;在外則臟腑經(jīng)絡(luò)受邪，在內(nèi)則憂思恐怒，以至房勞墮墜，皆能使痛”。他指出腎主骨，肝主筋，脾主肉，骨、筋、肉皆是腎、肝、脾臟的外在反映，肝主筋，有宗筋之稱，主束骨而利關(guān)節(jié)，脾為后天之本，氣血生化之源，主肌肉生長和運動，腎主骨而藏精，腎氣充則骨堅而立;故肝、腎、脾臟腑功能虛弱，造成骨骼痿軟無力，肌肉疲憊，難以支撐骨骼及運動，而出現(xiàn)疼痛、活動不利、乏力、麻木等癥狀。因此，“虛”是腰痛病的病變基礎(chǔ)。而肝、腎、脾臟腑虛弱，使正氣不足而易致風(fēng)、寒、濕等外邪乘虛而入，骨軟肌肉無力使機(jī)體出現(xiàn)閃挫、勞損等，風(fēng)、寒、濕、閃挫、勞損等都可以造成經(jīng)脈瘀滯，氣血流通不暢，形成瘀滯不通的短暫病程，正如《外科證治全書·論痛》曰：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”。不通則痛，可見“瘀”是腰痛病重要的致痛病因。因此，盧教授強(qiáng)調(diào)“虛、瘀”是腰痛病的內(nèi)在病機(jī)，不榮則痛和不通則痛并存。

1.2? 筋骨失衡是其標(biāo)

筋骨平衡對維持人體脊柱正常功能至關(guān)重要，《靈樞·經(jīng)脈》有“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”之論述，明確指出了筋骨相互依存、互為根本的動態(tài)平衡關(guān)系?！端貑枴ゐ粽摗贰白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)也”闡述“筋束骨、骨縛筋”平衡統(tǒng)一觀。《素問·生氣通天論》“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”與《素問·脈要精微論》“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”均強(qiáng)調(diào)“骨正筋柔”的筋骨平衡狀態(tài)對于維持人體氣血調(diào)和、脊柱關(guān)節(jié)正常生理的重要性。若筋骨生理平衡被打破，則必然出現(xiàn)筋骨失衡的病理變化，即所謂“筋出槽”“骨錯縫”，就腰椎間盤突出癥而言，盧教授認(rèn)為出現(xiàn)腰腿疼痛、活動不利甚至腰椎側(cè)彎等癥狀，主要是由于筋骨之間失去“骨正筋柔”的生物力學(xué)平衡狀態(tài)，以椎小關(guān)節(jié)、筋膜、韌帶、滑膜等組織出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置、相對關(guān)系、功能狀態(tài)等異常改變[13]，其中，椎間盤、髓核、韌帶肌肉等軟組織均歸屬于中醫(yī)學(xué)的“筋”范疇，而椎間盤髓核突出、纖維環(huán)撕裂則是“筋出槽”。筋轉(zhuǎn)而不束骨，脊柱內(nèi)源性平衡被打破，致使椎小關(guān)節(jié)空間位置改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯縫，則是“骨錯縫”，因此，腰椎間盤突出癥屬于筋骨失衡所致[14]。這種筋骨力學(xué)失衡包括三種形態(tài)：即骨與骨之間的錯縫，筋與筋之間的錯縫、筋骨之間的錯縫;因此，治療關(guān)鍵是恢復(fù)筋骨內(nèi)在生物力學(xué)的平衡，使骨正筋柔，從而達(dá)到力學(xué)上的穩(wěn)態(tài)。

2 診療思路

盧教授結(jié)合腰椎間盤突出癥“虛、瘀”的病因病機(jī)，遵循《正體類要·序》“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，藏府由之不和”的思想，治療注重調(diào)養(yǎng)氣血、補(bǔ)益肝腎，使臟腑氣血調(diào)和，由外邪引動而發(fā)，針對不同病邪配合活血化瘀或祛風(fēng)（寒、熱）除濕等治法;基于“筋骨失衡”理論，配合康復(fù)鍛煉，他指出：患者早期疼痛劇烈，肌張力增高，肌肉順應(yīng)性下降，筋膜水腫，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相對位置處于異常甚至絞索狀態(tài)，主張以制動為主，采用臥床結(jié)合腰部墊枕法[15]，主要緩解肌肉痙攣、消除筋膜水腫，解除小關(guān)節(jié)絞索，恢復(fù)腰椎正常生理曲度，使內(nèi)外力學(xué)平衡，達(dá)到骨正筋柔狀態(tài);后期因腰背肌萎廢不用，加上本身椎間盤高度下降，筋骨失衡，需要重新建立新的內(nèi)外穩(wěn)定狀態(tài)，注重加強(qiáng)腰背肌強(qiáng)度，以飛燕點水法為主[16]，使骨正筋強(qiáng)，重塑腰椎的內(nèi)外力學(xué)的平衡，這種診療思路達(dá)到了“內(nèi)外兼治，筋骨并重”的目的。

盧教授在用藥中，以獨活寄生湯為基礎(chǔ)方。獨活寄生湯出自《備急千金要方·諸風(fēng)·偏風(fēng)》，主要由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃15味中藥組成，具有祛風(fēng)除濕、勝濕止痛、調(diào)養(yǎng)氣血、補(bǔ)益肝腎之功效，他指出獨活寄生湯，完全契合了腰椎間盤突出癥“虛、瘀”的病因病機(jī)，方中桑寄生、杜仲、牛膝、人參、甘草、當(dāng)歸、干地黃等藥物補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血治療其本，針對不同病邪和辨證，藥物總體的寒、熱、升、降、沉、浮等性質(zhì)需有所偏頗。以瘀血為主者，注重疏通，以通治痛，以獨活寄生湯加紅花、桃仁、雞血藤、土鱉蟲等化瘀通經(jīng);風(fēng)寒盛者注重溫通經(jīng)脈，以獨活寄生湯加附子、干姜等;化熱者以獨活寄生湯去細(xì)辛、肉桂心加黃柏、防己、秦艽等涼血通脈;濕甚者加薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)等勝濕通脈。

3 驗案舉隅

李某，39歲，反復(fù)腰痛1年，加重伴右下肢放射疼痛1周。病史：患者1年前開始出現(xiàn)腰痛，程度中等，尚可忍受，彎腰活動受限，癥狀以久坐、天氣轉(zhuǎn)涼為甚，臥床休息后稍緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎正、側(cè)位X射線檢查，診斷為腰肌勞損，未予以特殊治療。1周前因搬重物，導(dǎo)致腰痛加重，伴右下肢脹痛，呈放射狀，疼痛劇烈，難以忍受，癥狀在咳嗽、彎腰時加重，臥床休息稍緩解，在家服用“止痛藥”，未見明顯緩解，遂來本院門診就診。

既往體健。查體：腰椎左側(cè)側(cè)彎，屈伸困難（前屈60°，后伸10°），腰肌緊張，肌張力增高，第3～5腰椎棘突壓痛，無叩擊痛，第4、5腰椎間右側(cè)壓痛，可放射到右臀及下肢。：左側(cè)（-），右側(cè)30°（+）;直腿抬高加強(qiáng)試驗：左側(cè)（-），右側(cè)（+）;挺腹試驗（+）;病理反射未引出;雙下肢感覺、運動可。夜寐欠安，舌紅，苔薄白，脈弦澀，納食可，二便調(diào)。腰椎正、側(cè)位X射線檢查：腰椎退行性變;腰椎MRI檢查：第5腰椎與第1骶椎間椎間盤膨出，第4、5腰椎間椎間盤右后側(cè)突出，同側(cè)神經(jīng)根受壓，繼發(fā)側(cè)隱窩狹窄。診斷：腰痛病血瘀證，處方：獨活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，細(xì)辛3 g，秦艽5 g，茯苓10 g，肉桂心6 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，人參10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，熟地黃10 g，紅花10 g，土鱉蟲10 g。共14劑，每日1劑，分兩次，早晚溫服。囑臥于硬板床上，每天腰部墊枕，高度以患者感到舒適為宜，置腰椎曲度處于自然生理曲度，時間30～45 min，每日兩次。14 d后患者二診，訴腰腿部疼痛緩解，腰椎活動范圍增大。盧教授認(rèn)為患者急性疼痛癥狀緩解大半，可以繼續(xù)注重調(diào)養(yǎng)氣血、和營止痛，開始增強(qiáng)腰背肌鍛煉。方擬獨活寄生湯加減：獨活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，細(xì)辛1 g，秦艽5 g，茯苓10 g，肉桂心6 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，人參10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍5 g，熟地黃10 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，大棗10 g，續(xù)斷10 g，補(bǔ)骨脂10 g。共14付，每日1劑，分兩次，早晚溫服。囑其循序練習(xí)飛燕點水，以腰部無疲乏，未引發(fā)疼痛為宜，早期10～15 min，后期可逐漸增到20～30 min，每日兩次。前后共服用28劑，并配合康復(fù)鍛煉，后電話隨訪，訴癥狀已不影響生活，囑其繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以收全效。

按：患者因反復(fù)腰部疼痛，久坐為甚，內(nèi)源性的力學(xué)平衡被打破，已經(jīng)出現(xiàn)“筋出槽”“骨錯縫”的筋骨失衡，而未予重視;因搬重物引發(fā)急性發(fā)作，造成經(jīng)脈受損，離經(jīng)之血阻礙氣機(jī)，形成氣滯血瘀的機(jī)制，雖舌紅，未顯出“瘀”的本質(zhì)，但是結(jié)合脈“弦澀”和“虛、瘀”理論，則可歸屬于“瘀”范疇，治療上，急則治其標(biāo)，既要恢復(fù)患者目前力學(xué)失衡的狀態(tài)，使骨正筋柔，又要祛除致病的“瘀”邪，使人體陰陽平衡，早期采用腰部墊枕法以期恢復(fù)腰椎生理曲度，達(dá)到內(nèi)外生物力學(xué)平衡，而內(nèi)服獨活寄生湯加紅花，土鱉蟲以破血除瘀，消腫止痛;患者久病，臟腑氣血已傷，筋骨失養(yǎng)，致使腰痛纏綿，中后期應(yīng)注重調(diào)氣血、益肝腎，以獨活寄生湯加黃芪、白術(shù)、大棗、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等，并加強(qiáng)腰背肌鍛煉，重建脊柱生物力學(xué)平衡。多角度、多節(jié)點、多種方法聯(lián)合，從而達(dá)到滿意的治療效果。

4 結(jié)語

腰椎間盤突出癥發(fā)病率高、病程長、反復(fù)發(fā)作的特點，給臨床治療帶來困難[17]。而中醫(yī)藥治療，效果顯著[18-19]，盧教授從“虛、瘀”和筋骨失衡的角度闡釋了其病因病機(jī)，確立以獨活寄生湯為基礎(chǔ)辨證用藥，使臟腑氣血調(diào)和;結(jié)合筋骨失衡理論，提倡在早期以腰部墊枕法，著重恢復(fù)腰椎生理曲度，達(dá)到生物力學(xué)平衡;中后期注重加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉，以期建立脊柱內(nèi)源性的力學(xué)平衡，使骨正筋柔，從而使人身體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)，為腰椎間盤突出癥的診療提出新的思路和方法。

參考文獻(xiàn)

[1] MIGLIORINI F， MAFFULLI N， ESCHWEILER J， et al. Ozone injection therapy for intervertebral disc herniation[J]. British Medical Bulletin， 2020， 136（1）： 88-106.

[2] WANG Z X， HOU Z T， HU Y G. Anterior high-intensity zone in lumbar discs： Prevalence and association with low back pain[J]. Pain Medicine， 2020， 21（10）： 2111-2116.

[3] ERCALIK T， KILIC M. Efficacy of intradiscal ozone therapy with or without periforaminal steroid injection on lumbar disc herniation： A double-blinded controlled study[J]. Pain Physician， 2020， 23（5）： 477-484.

[4] GARG A， PATHAK H， CHURYUKANOV M V， et al. Low back pain： Critical assessment of various scales[J]. European Spine Journal， 2020， 29（3）： 503-518.

[5] LI B W， HU H T， GAO H， et al. Electroacupuncture might promote the spontaneous resorption of lumbar disc herniation： A case report[J]. Complementary Medicine Research， 2021， 28（2）： 169-174.

[6] KREINER D S， HWANG S W， EASA J E， et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J]. The Spine Journal， 2014， 14（1）： 180-191.

[7] ZHONG M， LIU J T， JIANG H， et al. Incidence of spontaneous resorption of lumbar disc herniation： A meta-analysis[J]. Pain Physician， 2017， 20（1）： E45-E52.

[8] SHAVLOVSKAYA O A， ROMANOV I D. The assessment of efficacy and tolerability of the complex therapy of low back pain[J]. Zhurnal Nevrologii I Psikhiatrii Imeni S.S. Korsakova， 2020， 120（7）： 63-67.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨科康復(fù)學(xué)組.腰椎間盤突出癥診療指南[J].中華骨科雜志，2020，40（8）：477-487.

[10] GAGNIER J J， OLTEAN H， VAN TULDER M W， et al. Herbal medicine for low back pain： A cochrane review[J]. Spine， 2016， 41（2）： 116-133.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會脊柱源性疼痛學(xué)組.腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（1）：2-6.

[12] 譚開云，龔志賢，鄺高艷，等.盧敏教授基于瘀毒虛理論和平衡法治療風(fēng)寒濕痹型膝痹病經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，38（12）：1421-1423.

[13] 劉? 強(qiáng)，李? 君，張? 軍.“筋出槽、骨錯縫”理論在脊柱源性疾病中的認(rèn)識[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（10）：72-73.

[14] 范志勇，郭汝松，李振寶，等.基于“骨錯縫、筋出槽”理論探討林氏正骨推拿治療腰椎間盤突出癥的核心技術(shù)規(guī)范[J].上海中醫(yī)藥雜志，2016，50（9）：11-14.

[15] 岑澤波.中醫(yī)傷科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：146-147.

[16] 馬? 勇.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：43-44.

[17] WEI F L， GAO H R， YAN X D， et al. Comparison of postoperative outcomes between patients with positive and negative straight leg raising tests who underwent full-endoscopic transforaminal lumbar discectomy[J]. Scientific Reports， 2020， 10： 16516.

[18] 李兆勇，張晨陽，郭彥濤，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的中醫(yī)醫(yī)案古籍腰痛癥用藥規(guī)律研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，40（10）：1280-1282.

[19] 海云翔，文皓楠，宋? 敏.宋敏教授“術(shù)、藥、功”并舉治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2020，28（10）：80-82.