兒童肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的影響因素分析

嚴 輝，唐 娟 ，黃 埔

（重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402660）

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折類型，占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%，常見于3～10歲兒童，以5～7歲的男兒童居多，患兒臨床主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯、活動障礙等，經(jīng)臨床治療后患兒肘關(guān)節(jié)功能往往恢復(fù)良好[1]。保守治療和手術(shù)是目前臨床治療肱骨髁上骨折患兒最常用的方法，保守治療對患兒肘部的創(chuàng)傷較小，患兒恢復(fù)較快，但治療后患兒肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率較高[2-3]。因此如何降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘外翻的發(fā)生率是臨床亟待解決的問題，但目前關(guān)于肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘內(nèi)翻發(fā)生的危險因素尚未完全明確?；诖?，本研究對影響兒童肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的相關(guān)因素進行分析，為降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘內(nèi)翻發(fā)生的風險提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年6月重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院收治的140例肱骨髁上骨折保守治療患兒的臨床資料，根據(jù)患兒是否發(fā)生肘內(nèi)翻分為肘內(nèi)翻組（28例）和非肘內(nèi)翻組（112例）。診斷標準：參照《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中關(guān)于肱骨髁上骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；臨床資料完整者；無嚴重內(nèi)科疾病者；無血管、神經(jīng)損傷者等。排除標準：合并其他上肢骨折者；合并先天性肘部畸形者；合并同側(cè)肢體其他部位骨折或嚴重損傷者等。本研究獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法 ①分析發(fā)生肘內(nèi)翻的單因素，包括患兒性別、年齡、傷后至手法復(fù)位時間、移位方向、是否折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、是否發(fā)生肱骨遠端尺側(cè)骨骺損傷、固定位置。②分析影響發(fā)生肘內(nèi)翻的危險因素，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料使用(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料使用[例(%)]表示，行χ2檢驗；影響兒童肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，肘內(nèi)翻組傷后至手法復(fù)位時間 ＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、發(fā)生肱骨遠端尺側(cè)骨骺損傷的患兒占比均高于非肘內(nèi)翻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 影響肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的單因素分析

2.2 影響肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，傷后至手法復(fù)位時間 ＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、發(fā)生肱骨遠端尺側(cè)骨骺均為兒童肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的獨立危險因素（OR= 3.387、8.793、4.162、7.360，均P＜ 0.05），見表 2。

表2 影響肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折患兒的常見并發(fā)癥，其臨床發(fā)生率約為30%，肘內(nèi)翻除冠狀面成角外還有旋轉(zhuǎn)畸形，易造成肱骨外髁骨折和外觀不美觀，肘關(guān)節(jié)功能障礙并不常見，有時伴有屈曲受限或肘關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)，對于畸形明顯和伴有其他功能障礙的患兒需手術(shù)矯正治療[5-6]。矯正手術(shù)不僅容易對患兒身體造成嚴重創(chuàng)傷，還對患兒心理健康造成影響，因此如何降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后肘內(nèi)翻發(fā)生的風險已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點[7]。

本研究結(jié)果中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，傷后至手法復(fù)位時間＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、發(fā)生肱骨遠端尺側(cè)骨骺損傷均為兒童肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的獨立危險因素。肱骨髁上骨折發(fā)生后，肢體斷端對軟組織產(chǎn)生的摩擦?xí)?dǎo)致大量組織液外滲，同時毛細血管破裂會導(dǎo)致骨折部位腫脹，相關(guān)研究顯示，腫脹會對肢體骨折閉合復(fù)位的成功率產(chǎn)生影響，而隨著時間的延長，骨折部位的腫脹情況會越來越嚴重，因此進行閉合復(fù)位（保守治療）的時間越晚，肱骨髁上骨折患兒骨折部位腫脹越嚴重，同時復(fù)位后骨折位置丟失的概率越高[8]。因此，手法復(fù)位時間需控制在傷后8 h內(nèi)，即在患肢腫脹不明顯時進行。相關(guān)研究顯示，肱骨髁上骨折患兒中經(jīng)保守治療后發(fā)生伸直尺偏型的占比約為60%，說明移位方向為伸直尺偏型的肱骨髁上骨折患兒保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的風險更高[9]。分析其原因可能在于，肱骨髁的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較單薄，使得遠折端伸直尺偏型移位時內(nèi)側(cè)更容易受到擠壓，而進行保守治療對骨折位置進行復(fù)位可使伸直尺偏型骨折恢復(fù)至相對正常的形態(tài)，但復(fù)位后需屈肘固定，進行X線掃描時無法清晰地顯示復(fù)位情況，導(dǎo)致尺偏時內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮或缺損導(dǎo)致的提攜角減小情況被忽略，從而使患兒保守治療后肘內(nèi)翻發(fā)生的風險升高[10-11]。因此在對肱骨髁上骨折保守治療患兒進行首次復(fù)位后，除進行X線掃描查看復(fù)位情況外，還應(yīng)根據(jù)移位方向為伸直尺偏型的患兒的實際情況對其進行適當矯正，盡可能促進患兒提攜角的恢復(fù)，減少肘內(nèi)翻發(fā)生的風險。

肱骨髁上骨折患兒骨折部位折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位后，通常表現(xiàn)為斷端一側(cè)分離，而另一側(cè)仍舊接觸骨折面，因此旋轉(zhuǎn)支撐點位于內(nèi)側(cè)或外側(cè)，而由于外側(cè)髁寬厚于內(nèi)側(cè)髁，使得旋轉(zhuǎn)支撐點常落在外側(cè)髁，內(nèi)側(cè)髁由于失去支撐點而發(fā)生內(nèi)旋，又在肌肉張力或重力的支撐下形成內(nèi)側(cè)傾斜，使提攜角減小而引起肘內(nèi)翻[12]。因此在對肱骨髁上骨折患兒進行保守治療前，需要仔細分析骨折部位的X線片，充分判斷患兒骨折位置是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)，對發(fā)生旋轉(zhuǎn)的患兒在復(fù)位的過程中盡量糾正旋轉(zhuǎn)移位，從而減少肘內(nèi)翻的發(fā)生。有學(xué)者在對肱骨髁上骨折患兒進行為期1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，肘內(nèi)翻在骨折開始時就已經(jīng)存在，而與骨骺生長無關(guān)[13]。而本研究結(jié)果顯示，骨骺損傷是肱骨髁上骨折保守治療后患兒發(fā)生肘內(nèi)翻的主要危險因素之一。分析其原因可能在于，兒童骺板強度較弱，在發(fā)生肱骨髁上骨折后極易對骺板產(chǎn)生直接或間接的傷害，導(dǎo)致內(nèi)髁骨骺生長緩慢或停止生長，進而導(dǎo)致肘內(nèi)翻的發(fā)生[14-15]。因此對已經(jīng)發(fā)生尺側(cè)骨骺損傷的肱骨髁上骨折患兒，在進行保守治療時需要結(jié)合臨床治療措施促進患兒骨骺生長，防止其因生長滯后而引起肘內(nèi)翻的發(fā)生。

綜上，肱骨髁上骨折保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的獨立危險因素包括傷后至手法復(fù)位時間＞ 8 h、伸直尺偏型、折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、發(fā)生肱骨遠端尺側(cè)骨骺損傷，臨床可據(jù)此對有以上特征的患兒進行針對性治療或干預(yù)，盡可能在傷后8 h內(nèi)完成骨折復(fù)位，并進行石膏固定，避免由于腫脹而影響復(fù)位的效果，避免造成骨骼損傷，以降低肱骨髁上骨折患兒保守治療后發(fā)生肘內(nèi)翻的風險。