小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的危險因素分析

沙麗芬

（惠東縣人民醫(yī)院兒科，廣東 惠州 516300）

小兒肺炎是由病原體感染、過敏反應等所引起的肺部炎癥，其發(fā)病率和致死率處于較高水平。肺炎支原體肺炎指因肺炎支原體感染而引起的肺炎，由于患兒病情輕重程度差別較大，因此其治療藥物的使用與效果也相差較大。若單用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素治療并不能阻止病情的進展，發(fā)熱持續(xù)進行，肺部影像學指標未改善甚至加重，且可能出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，從而稱為難治性肺炎支原體肺炎。如果在臨床治療中對難治性肺炎支原體肺炎患兒病情判斷不足，導致治療時機延誤，則容易導致患兒病情加重，引起肺外并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及患兒生命，因此對難治性肺炎支原體肺炎患兒進行及時診斷并給予有效的早期治療和干預具有十分重要的意義[1-2]。目前臨床中對小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的危險因素尚未完全明確，基于此，本研究旨在對小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的危險因素進行分析，為小兒難治性肺炎支原體肺炎的臨床診斷和治療方案的制定提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2020年3月惠東縣人民醫(yī)院收治的60例肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料，參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）》[3]中的診斷標準，根據(jù)患兒病情是否進展分為普通組（33例）和難治組（27例）。納入標準：難治組為經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療≥1周，合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床發(fā)熱、咳嗽等癥狀進行性加劇，經(jīng)影像學檢查肺部表現(xiàn)加重者；年齡＜ 13歲者；臨床資料完整者等。排除標準：合并嚴重肺部原發(fā)性疾病或其他感染性疾病者；病情嚴重發(fā)展為膿毒癥者；合并免疫缺陷疾病或惡性腫瘤者等。本研究獲院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 收集兩組患兒臨床資料，包括患兒年齡、性別、是否為特應性體質(zhì)、發(fā)熱持續(xù)時間、是否發(fā)生劇烈咳嗽、是否發(fā)生喘促、精神狀態(tài)、是否發(fā)生全身皮疹、肺部是否滿布濕啰音、全血白細胞（WBC）水平、全血中性粒細胞比例、血清C-反應蛋白（CRP）水平、血沉（ESR）、痰細菌培養(yǎng)情況、肺部大片狀高密度實變影面積、肺門淋巴結情況、云絮狀陰影情況、是否發(fā)生胸腔積液、是否發(fā)生肺不張等。采集患者空腹靜脈血5 mL，分成兩份，其中一份采用血細胞分析儀檢測全血WBC水平，并計算中性粒細胞比例，采用全自動血沉儀檢測全血ESR，當WBC水平＞ 10 ×109/L即為異常，中性粒細胞比例＞ 70%即為異常；另一份離心（以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CRP水平；收集患兒痰液，按照操作說明書均勻涂布于培養(yǎng)基后采用全自動血液細菌培養(yǎng)儀進行痰細菌培養(yǎng)。

1.3 觀察指標 ①收集兩組患兒臨床資料對小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的影響因素進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量采用多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，行t檢驗。危險因素分析用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的單因素分析 單因素分析結果顯示，難治組患兒特應性體質(zhì)、發(fā)熱持續(xù)時間 ＞ 10 d、精神狀態(tài)差、全身皮疹、CRP ≥?40 mg/L、ESR ≥?50 mm/h、肺部大片狀高密度實變影面積 ≥?2/3 肺葉患兒占比均高于普通組，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的單因素分析

2.2 小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，特應性體質(zhì)、發(fā)熱持續(xù)時間 ＞?10 d、CRP ≥?40 mg/L、ESR ≥?50 mm/h、肺部大片狀高密度實變影面積 ≥?2/3肺葉均為小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR=?1.960、2.321、1.960、1.725、6.449，均P＜?0.05），見表2。

表2 小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎支原體感染患兒早期肺部體征表現(xiàn)不明顯，但高熱可持續(xù)發(fā)生，導致全身多器官組織受累。肺炎支原體與心、肺及肝臟等重要器官存在共同抗原，感染后引起自身免疫反應，導致組織損傷，而難治性肺炎支原體肺炎機體炎癥和發(fā)熱時間較肺炎支原體肺炎更長，其在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)肺部大面積受累，同時引起肺外器官的損傷，并且病情進展迅速，嚴重時可直接導致患兒死亡。近年來，難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生率逐年升高，對患兒生命安全造成嚴重威脅。目前臨床關于難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的危險因素尚未完全明確，因此通過研究難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的危險因素對臨床難治性肺炎支原體肺炎的診斷和治療方案的確立具有重要意義[4-5]。

本研究中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結果顯示特應性體質(zhì)、發(fā)熱持續(xù)時間 ＞?10 d、CRP ≥?40 mg/L、ESR ≥?50 mm/h、肺部大片狀高密度實變影面積≥2/3肺葉均為小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨立危險因素。其中特應性體質(zhì)患兒體內(nèi)主要參與細胞免疫的T淋巴細胞為輔助型T細胞2，其所引起的炎癥反應主要是由免疫球蛋白E所介導，因此患兒機體炎癥反應通常更嚴重，持續(xù)時間更長，容易導致氣道高反應的發(fā)生，使患兒出現(xiàn)肺部濕啰音或呼吸困難等癥狀[6]。發(fā)熱持續(xù)時間＞ 10 d說明患兒機體長時間處于免疫功能紊亂、炎癥反應活動劇烈的狀態(tài)，機體重要器官受損，并且長時間的免疫功能紊亂可導致機體對病原菌的清除功能降低，從而使患兒病情加重，引起難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生[7]。CRP ≥?40 mg/L為小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨立危險因素，原因在于CRP是一種急性時相蛋白，能激活補體并提升吞噬細胞的吞噬功能，而在炎癥反應時發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，正常情況下人體內(nèi)的含量＜ 1 mg/L，機體發(fā)生感染后CRP最早出現(xiàn)，短期內(nèi)其水平可上升約10倍，48 h內(nèi)達到高峰[8]。肺炎支原體肺炎發(fā)生后，CRP水平會急劇上升，其水平高于40 mg/L說明患兒機體炎癥反應已經(jīng)處于較劇烈狀態(tài)，肺部損傷較大，因此容易引起難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生。此外，ESR也是預示機體炎癥反應程度的重要指標，其數(shù)值超過50 mm/h說明患兒機體存在較強的炎癥反應性損傷和異常的免疫應答反應，全身發(fā)生過度的炎癥反應可引起機體其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而導致難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生[9]。肺部大片狀高密度實變影面積≥?2/3肺葉說明患兒肺部受損嚴重，患兒臨床體征更加嚴重，同時可引起較多的后遺癥，不利于患兒病情轉(zhuǎn)歸，容易引起病情遷延反復，進而發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎。

針對上述不同臨床或病理表現(xiàn)的難治性肺炎支原體肺炎患兒，臨床應采取不同的治療方式。對于特應性體質(zhì)患兒，由于其用藥治療發(fā)生過敏的風險較高，因此在進行藥物治療前需要先進行過敏性測試，防止藥物過敏加重患兒病情；對于發(fā)熱時間較長的患兒，需要進行抗炎治療或物理降溫降低患兒體溫，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；對于CRP、ESR均顯著升高的患兒，應通過抑制機體過強的免疫反應改善患兒病情，如臨床可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進行治療，抑制患兒機體過強的免疫和炎癥反應；對于肺部大片狀高密度實變影面積 ≥?2/3肺葉的患兒，肺部受損可能較為嚴重，需要及時對患兒呼吸道異物進行清理，同時采用輔助通氣技術，必要時進行肺泡灌洗，緩解患兒肺部損傷。此外，對于確診的難治性肺炎支原體肺炎患兒，臨床應及時給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素、紅霉素進行早期治療，對于耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物，抑制病原菌的增殖作用；對于病情較嚴重的患兒，可給予丙種球蛋白治療，必要時行支氣管鏡治療，最大限度地降低疾病對患兒的損傷，降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險。

綜上，小兒難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨立危險因素包括特應性體質(zhì)、發(fā)熱持續(xù)時間＞ 10 d、CRP ≥?40 mg/L、ESR ≥?50 mm/h、肺部大片狀高密度實變影面積 ≥?2/3肺葉，因此臨床可通過對有以上特征的患兒進行針對性治療或護理，以降低難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)生風險。