慢性萎縮性胃炎伴胃黏膜腸上皮化生發(fā)生的危險(xiǎn)因素與治療進(jìn)展

哈力木拉提·艾賽提，高 峰

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830001）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種較為常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，具有病程較長、起病隱匿、難以根治，且癥狀無特異性等特點(diǎn)，臨床常表現(xiàn)為腺體與胃黏膜上皮萎縮，或者有不典型增生的慢性消化系統(tǒng)癥狀，如腹部隱痛、食欲不振及貧血等。胃黏膜腸上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）指胃黏膜發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞與大小腸黏膜相似，或腸型上皮細(xì)胞代替胃黏膜上皮細(xì)胞，其屬于胃黏膜常見病變，見于多種慢性胃病。CAG的發(fā)病通常伴隨著GIM，臨床上主要通過改善癥狀和手術(shù)介入治療CAG，但尚無有效手段治療GIM[1-2]。中醫(yī)用藥歷史久遠(yuǎn)，且用于胃部病癥中取得了一定臨床療效，不良反應(yīng)較少，治療CAG具有一定的優(yōu)勢[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接慍AG伴GIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素與治療進(jìn)展，為臨床治療提供參考。

1 CAG伴GIM危險(xiǎn)因素分析

1.1 幽門螺桿菌（Hp） Hp是一種常見的可長期定植于人類胃黏膜的革蘭陰性微需氧桿菌，主要排泄細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、硫氧還蛋白、空泡毒素等毒力因子，其中細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白可造成炎癥形成，硫氧還蛋白有利于菌體生存。研究顯示，GIM產(chǎn)生的高風(fēng)險(xiǎn)與長時(shí)間感染Hp密切相關(guān)，CAG伴GIM的危險(xiǎn)因素有Hp感染，兩者呈正相關(guān)[4]。

1.2 膽汁酸反流 膽汁酸不僅能夠溶解胃黏膜上皮細(xì)胞的脂質(zhì)，還能改變一氧化氮合酶（NOS）活性及細(xì)胞鈉-?氫交換，繼而損傷細(xì)胞內(nèi)DNA，將H+逆向彌散，對(duì)胃酸分泌與肥大細(xì)胞造成刺激，加重炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性因子，致使細(xì)胞內(nèi)損傷，破壞細(xì)胞通透性，加速細(xì)胞死亡。丁慧等[5]研究表明，長期膽汁酸反流也是CAG伴GIM病癥的危險(xiǎn)因素其中之一。

1.3 飲食習(xí)慣 隨著社會(huì)的發(fā)展，人類的飲食行為發(fā)生改變，人們攝入腌臘熏制食品與蜜餞類食物均可增加機(jī)體外源性亞硝胺含量，這些食物的亞硝胺含量高于天然食物，過多食用可導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生異常反應(yīng)，提高GIM的患病概率。另外，多鹽、辛辣等刺激性飲食也可誘發(fā)CAG伴GIM。研究顯示，攝入大量刺激性食物的患者發(fā)生GIM的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康飲食人群，因而飲食習(xí)慣也是CAG伴GIM的危險(xiǎn)因素之一[6]。

1.4 吸煙、酗酒、肥胖、家族遺傳史 研究顯示，有吸煙與酗酒等不良嗜好的人群發(fā)生CAG伴GIM的風(fēng)險(xiǎn)高于生活習(xí)慣良好的人群[7]。另外，肥胖和營養(yǎng)過剩人群發(fā)生CAG伴GIM的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。因此，長期吸煙、酗酒、肥胖也是CAG伴GIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。研究顯示，通常有胃癌家族史的人群發(fā)生CAG伴GIM的風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是直系親屬，因而家族遺傳史也是CAG伴GIM的危險(xiǎn)因素其中之一[8]。

1.5 其他危險(xiǎn)因素 相關(guān)研究顯示，在平常胃黏膜中不顯示尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子-2（CDX2），但存在于GIM、胃黏膜炎癥、胃癌的患者中，并且在GIM改變中存在異常表達(dá)；缺乏葉酸與維生素B12可對(duì)胃黏膜固有腺體萎縮生長加重，引發(fā)胃黏膜發(fā)生不同進(jìn)度的貧血狀態(tài)；CAG伴GIM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長而增加，尤其是50歲以上的人群屬于高發(fā)人群[9]。

2 西醫(yī)治療進(jìn)展

根除Hp感染可有效減緩或停止CAG伴GIM的進(jìn)展，降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？寡趸瘎┤鏐族維生素和葉酸等，對(duì)發(fā)生病變的胃黏膜有明顯修復(fù)作用，可對(duì)胃黏膜非典型增生逆轉(zhuǎn)產(chǎn)生作用，其藥理機(jī)制與B族維生素及葉酸介入保護(hù)細(xì)胞DNA甲基化形態(tài)等密切相關(guān)。目前，臨床對(duì)早期胃癌合并中重度GIM患者常采用內(nèi)鏡下激光、內(nèi)鏡下微波、內(nèi)鏡下氬氣刀、內(nèi)鏡下高頻電切等治療；根據(jù)實(shí)際病情予以相應(yīng)的治療，通過切掉在內(nèi)鏡下相干病變結(jié)構(gòu)，可達(dá)到清除病灶、改進(jìn)預(yù)后、提高患者生存率的目的[10]。

3 中醫(yī)治療進(jìn)展

3.1 病因、病機(jī) 當(dāng)患者處于缺乏正氣、對(duì)于外邪侵入無力反抗時(shí)，Hp會(huì)在機(jī)體內(nèi)生長；另六淫過極也易化生成毒，引發(fā)GIM發(fā)生癌變、胃黏膜發(fā)生萎縮。情志激動(dòng)、陰陽失調(diào)、長期飲食不當(dāng)、過度操勞、年老體弱等可傷害機(jī)體，引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生血瘀、痰濕、氣滯、瘀毒等癥狀，引發(fā)癌變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG歸屬于“瘀毒”“瘀血”“郁”“毒”“氣滯”等范疇，需實(shí)行辨證論治[11]。“脾虛氣滯”論，病位胃是GIM產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，病位肝歸屬于上皮內(nèi)產(chǎn)生瘤變的風(fēng)險(xiǎn)原因，病位脾歸屬于上皮內(nèi)產(chǎn)生瘤變或CAG伴GIM的保護(hù)因素；“毒損胃絡(luò)”論認(rèn)為毒邪與濕熱痰瘀膠結(jié)、溫阻胃絡(luò)息息相關(guān)，導(dǎo)致萎縮、腸化、異常增生等，若邪毒蘊(yùn)久長久不化，最后將會(huì)引發(fā)“瘕”，形成胃癌；“寒濕阻中”論認(rèn)為久病導(dǎo)致邪壅胃腑，損傷脾胃之氣，淤堵經(jīng)絡(luò)，發(fā)展為邪毒，患者呈現(xiàn)舌黯、面露暗淡等表現(xiàn)。

3.2 辨證論治

3.2.1 對(duì)癥下藥 胡玉翠等[12]認(rèn)為CAG的發(fā)生多與情志、飲食、外毒入侵等相關(guān)，其是引發(fā)胃腑失調(diào)、氣滯血瘀、脾失健運(yùn)等的關(guān)鍵因素，CAG可分為5種證型，分別為胃陰虧虛型、肝失疏泄型、脾胃虧虛型、脾失健運(yùn)型、寒熱錯(cuò)雜型，臨床可根據(jù)病癥類型和附加癥狀，采用對(duì)應(yīng)藥物治療。

3.2.2 從“陰”“毒”論治 “甘涼濡潤”法為胃陰虧虛型CAG的治療原則，通常采用豬苓、薏苡仁、麥冬、蘆根、石斛、茯苓等藥物加減治療，具有滋陰養(yǎng)脾的功效。劉小發(fā)等[13]研究顯示，CAG的病機(jī)為“濁毒”，其以化濁解毒為治療原則，融入調(diào)暢氣機(jī)、養(yǎng)肝及胃等理念，根據(jù)病情輕重酌情用藥；CAG的病機(jī)與津液的輸布及排泄過程障礙、毒邪始生、脾胃虛弱等有關(guān)，應(yīng)注重化濁解毒，同時(shí)補(bǔ)脾治本，采用茯苓、白術(shù)、絞股藍(lán)等藥物治療，禁用熟地黃、黃芪等藥物治療。

3.2.3 從氣機(jī)升降論治與從瘀論治 劉先勇[14]研究顯示，中醫(yī)針對(duì)CAG提出“胃脘癰”概念，臨床治療應(yīng)以“補(bǔ)氣調(diào)氣、化濁解毒”為原則，主要在病情初期進(jìn)行疏肝理脾治療，中期進(jìn)行化瘀散結(jié)治療，晚期進(jìn)行祛腐生新、消癰化熱治療，起到調(diào)理氣血、疏理脾胃的治療目的，通常采用砂仁、紫蘇梗、青皮、枳實(shí)、柴胡等藥物治療。劉娓玉等[15]研究顯示，CAG的病機(jī)在于瘀血阻滯，應(yīng)以“活血化瘀”為治療原則，其通常采用小方組合治療。

3.3 內(nèi)治方法

3.3.1 健脾益氣法與疏肝理氣和胃法 謝銘[16]研究顯示，CAG的病因多與飲食不節(jié)、情志不調(diào)、脾胃虛弱等有關(guān)，應(yīng)以“補(bǔ)氣血、健脾、養(yǎng)胃、暖胃”為治療原則，因此以四君子湯治療，其具有暖血活血、通經(jīng)絡(luò)、散瘀結(jié)、化濁解毒的功效。中醫(yī)學(xué)表明“肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃”屬于CAG的病機(jī)，“痞、痛、滿”等屬于主要癥狀體現(xiàn)，應(yīng)以肝、胃協(xié)同治療為主，通常采用佛手、香櫞、甘松等辛香溫燥、輕透靈動(dòng)類藥物治療[17]。

3.3.2 清熱祛濕法與平調(diào)寒熱法 劉艷莉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，“寒熱內(nèi)生、肝失疏泄、脾失健運(yùn)”和CAG的病機(jī)緊密相關(guān)，應(yīng)以“理氣清熱、健脾養(yǎng)胃”為治療原則，通常采用莪術(shù)、白花蛇舌草、石斛、白術(shù)、炒枳殼、厚樸、山藥、茯苓、太子參等藥物，并根據(jù)患者自身病情嚴(yán)重程度加減藥物。劉濤等[19]研究結(jié)果顯示，“脾胃失和、寒熱錯(cuò)雜”等為CAG的主要病機(jī)，應(yīng)以“平調(diào)寒熱、辛開苦降”為治療原則，并根據(jù)病情輕重調(diào)整用藥劑量。

3.3.3 活血通絡(luò)法、益胃養(yǎng)陰法及健脾益氣法 柳青[20]研究顯示，CAG的病機(jī)與“血瘀”有關(guān)，應(yīng)以“化瘀、活血、通絡(luò)”為治療原則，其可有效修復(fù)胃黏膜，輔之以莪術(shù)、三棱等，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎等功效，有助于治療GIM和非典型增生等疾病。楊輝等[21]研究顯示，CAG的病機(jī)在于“脾胃氣陰兩虛、胃絡(luò)瘀血阻滯”等，應(yīng)以“益氣養(yǎng)陰，活血化瘀”為治療原則，并注重心情舒暢、飲食清淡等。韓璐等[22]研究顯示，以“補(bǔ)益脾胃”為脾胃氣虛型CAG的治療原則，對(duì)于患者的臨床癥狀及其生命特征有顯著改善作用。

3.4 灸法治療 侯姿蕾等[23]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用針刺與穴位貼敷對(duì)脾胃氣虛型CAG患者進(jìn)行治療，通過對(duì)“足三里、梁丘、三陰交、下巨虛”等穴位實(shí)行針刺，對(duì)“中脘、脾俞、胃俞”等穴位實(shí)行貼敷，均可提高臨床療效。李佳佳[24]研究顯示，采用針灸治療CAG，針刺“膈俞、血海、氣海、關(guān)元、足三里”等穴位，對(duì)于患者胃蛋白酶和胃腸激素水平具有顯著調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)病情恢復(fù)。

3.5 心理干預(yù) 杜麗芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用心理干預(yù)與寧肝調(diào)中方對(duì)CAG患者臨床癥狀有顯著改善作用。寧肝調(diào)中方由茯苓、陳皮、枳殼、白芍、煅瓦楞子、小麥、大棗、半夏、旋覆花、郁金、甘草等藥物組成，同時(shí)予以患者森田和認(rèn)知療法，從生理、心理及飲食等方面對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，打消患者不良情緒，消除緊張和恐懼感，使患者保持輕松心情并積極配合治療，提高治療效果，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)與展望

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，胃癌發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，由于胃癌癌前發(fā)生病變的主要因素是CAG伴GIM，因而國內(nèi)外對(duì)其研究頗多，以提高患者臨床治療效果、改善預(yù)后及生活質(zhì)量為關(guān)鍵。消化系統(tǒng)屬于放開的管道體系，其極易受到環(huán)境、空氣等外來因素的影響，西醫(yī)總結(jié)了Hp、膽汁酸反流等多種可導(dǎo)致CAG伴GIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此采取防治措施，但臨床治療方法并不理想，沒有達(dá)到良好的預(yù)期效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志因素是影響胃腸功能的主要因素之一，因而心理干預(yù)作為治療CAG的試驗(yàn)重點(diǎn)，從多種方面對(duì)患者心理方面進(jìn)行干預(yù)，緩解患者心理焦慮和恐懼情緒，以達(dá)到提高患者治療效果和改善預(yù)后的目的。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理念對(duì)CAG伴GIM進(jìn)行辨證論治，將中醫(yī)療法與針灸、心理干預(yù)治療等相結(jié)合，促進(jìn)患者病情早日康復(fù)，降低患者治療的經(jīng)濟(jì)成本，提高臨床治療效果，改善預(yù)后，從而提高患者生活質(zhì)量。