理想心血管行為因素對(duì)新發(fā)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的影響

張瑩，杜鑫，李劼，馬琳，張樹華，吳壽嶺

理想心血管健康（CVH）是由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出，大量流行病學(xué)證據(jù)表明，具有理想心血管行為和因素的人群，心血管疾病（CVD）事件發(fā)生率非常低。這一觀察為鼓勵(lì)全人口避免CVD危險(xiǎn)因素的發(fā)生及發(fā)展（即維持低風(fēng)險(xiǎn)或初級(jí)預(yù)防）奠定了基礎(chǔ)，可能會(huì)消除很多青少年和成年人的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生。心血管健康評(píng)分（CHS）對(duì)理想CVH進(jìn)行了量化，更客觀的評(píng)估個(gè)體心血管健康狀況，目前應(yīng)用廣泛。超聲在動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床診斷和隨訪中應(yīng)用廣泛，應(yīng)用于檢查和監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）的發(fā)展，使得亞臨床期動(dòng)脈粥樣硬化程度得到評(píng)估[1,2]。我們旨在應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查技術(shù)描述CIMT與CHS之間的聯(lián)系，既往大多研究都是橫斷面的，無法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CHS對(duì)CIMT變化的影響。最近研究已經(jīng)表明，評(píng)估理想CHS的持續(xù)時(shí)間和等級(jí)，將累積暴露量作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，在研究其與疾病之間的關(guān)系時(shí)，比橫斷面分析更準(zhǔn)確[3]。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象2006年7月～2007年10月由開灤總醫(yī)院等11家醫(yī)院對(duì)開灤集團(tuán)在職及離退休職工進(jìn)行了第一次健康體檢，收集相關(guān)資料，此后每?jī)赡曛貜?fù)一次。依照我國(guó)2005年抽取的1%人口（≥40歲）性別年齡比例，兩歲為一段，在參加2006年度體檢的101 510名職工中隨機(jī)抽取觀察對(duì)象，共5852人，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)者5440人，并于2016年度對(duì)該人群行頸動(dòng)脈超聲檢查，2019年度進(jìn)行復(fù)查。我們選取參加2016年度健康體檢并完成兩次（2016年度、2019年度）頸動(dòng)脈超聲檢查者作為觀察人群。2016年度健康體檢7項(xiàng)心血管健康行為因素指標(biāo)完整且首次CIMT正常者3006例，排除腦卒中病史者20例，心肌梗死病史者2例，腫瘤病史者20例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析為2964例，平均年齡為（51.32±9.03）歲，男性1533例（51.72%）女性1431例（48.28%）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：完成2016年度開灤健康體檢且首次頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度正常者；完成頸動(dòng)脈超聲的隨訪檢測(cè)；參加了全部7項(xiàng)心血管健康行為與因素指標(biāo)測(cè)算；同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：2016年度體檢時(shí)既往存在腦卒中、心肌梗死及腫瘤病史者。

1.3 資料收集[4]

1.3.1 CIMT的測(cè)量所有CIMT的測(cè)量均采用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀（Philips-HD15）和線列探頭（5～12 MHz）進(jìn)行，聲像圖采集和數(shù)據(jù)測(cè)量由兩名經(jīng)過訓(xùn)練和認(rèn)證的超聲醫(yī)師進(jìn)行。檢查對(duì)象呈仰臥位，頸部伸長(zhǎng)，探頭位于頸前外側(cè)位置。在頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸的二維超聲圖像中，內(nèi)壁和外壁被低回聲分為2條回聲線（外膜和內(nèi)膜），內(nèi)外壁之間的距離定義為CIMT。在本研究中，我們測(cè)量了左、右總頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端（距頸動(dòng)脈分叉處起始約10 mm）處的CIMT。在放大和凍結(jié)圖像后，使用電子卡尺手動(dòng)測(cè)量CIMT。每側(cè)記錄5次測(cè)量結(jié)果，取其平均值用于CIMT的最后分析。以CIMT≥1.0 mm為異常值。

1.3.2 健康指標(biāo)依據(jù)AHA提出的心血管健康指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)指標(biāo)分3個(gè)等級(jí)（理想、一般、差）具體見表1。

表1 心血管健康評(píng)分（CHS）

1.4 關(guān)于分組應(yīng)用Mark D.Huffman創(chuàng)建的簡(jiǎn)易復(fù)合式評(píng)分系統(tǒng)--心血管健康評(píng)分（CHS）系統(tǒng)對(duì)理想CVH進(jìn)行評(píng)分量化，心血管健康指標(biāo)的賦值：差：0分，一般：1分，理想：2分，共0～14分。依據(jù)CHS三分位對(duì)觀察人群進(jìn)行分組。隨訪時(shí)間為（2.41±0.54）年，平均CHS為（8.69±2.21）分，根據(jù)CHS進(jìn)行分組[第一分位組（880例）：CHS≤7；第二分位組（952例）：7＜CHS≤9；第三分位組（1132例）：CHS＞9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以是否存在新發(fā)CIMT增厚（0=否，1=是）為因變量，以CHS（連續(xù)）、CHS三分位為自變量（以第一分位組為對(duì)照組），校正年齡、飲酒、月收入、教育程度之后，建立多因素Logistic回歸模型分析各CHS分位組對(duì)新發(fā)CIMT增厚的影響，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHS各分位組觀察人群基本情況比較男性、年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、總膽固醇（TC）、空腹血糖（FBG）、高學(xué)歷、理想吸煙情況、理想體育鍛煉情況、低鹽飲食控制、達(dá)到理想血壓、達(dá)到理想血糖、達(dá)到理想血脂、理想體質(zhì)指數(shù)（BMI＜25 kg/m2）均隨CHS水平增加而增加，飲酒隨CHS水平增加而下降（表2）。

表2 心血管健康評(píng)分（CHS）分位組人群基本情況比較

2.2 不同CHS分組的CIMT情況比較在2.41年隨訪期內(nèi)，新發(fā)CIMT增厚者538例（18.05%），經(jīng)比較結(jié)果顯示：新發(fā)CIMT增厚率隨著CHS水平的增加而降低（表3）。

表3 不同CHS分位組CIMT情況比較

2.3 CHS對(duì)新發(fā)CIMT增厚影響的多因素Logistic回歸分析與CHS第一分位組相比，第二、三分位組新發(fā)CIMT增厚的OR值（95%CI）分別為0.76（0.59～0.98）、0.54（0.41～0.71）；CHS每增加1分，發(fā)生新發(fā)CIMT增厚的OR值（95%CI）為0.89（0.84～0.94）（表4）。

表4 CHS對(duì)新發(fā)CIMT增厚影響的多因素Logistic回歸

3 討論

近年來，心血管疾病成為全球發(fā)病率和死亡率的主要原因[5]。2010年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定了2020年心血管疾病預(yù)防目標(biāo)，旨在改善美國(guó)人的心血管健康，并將心血管疾病死亡率降低20%[6]。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，AHA定義理想CVH為實(shí)現(xiàn)四個(gè)生活方式因素（不吸煙、體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜25 kg/m2、目標(biāo)體育活動(dòng)和符合指南的最佳飲食），以及三個(gè)生物因素（未處理的總膽固醇＜200 mg/dl，未經(jīng)治療的空腹血糖＜100 mg/dl，未治療血壓＜120/80 mmHg）[7,8]，且為了更便捷準(zhǔn)確的評(píng)估CVH程度，應(yīng)用CHS對(duì)CVH進(jìn)行量化。近年來大量研究開始探索理想CVH指標(biāo)和亞臨床CVD標(biāo)志物的關(guān)系，CIMT增厚是亞臨床CVD標(biāo)志物之一，提示CVH危險(xiǎn)因素升高的潛在早期不良后果[9-11]。本文應(yīng)用CHS評(píng)分系統(tǒng)及新發(fā)CIMT增厚指標(biāo)，觀察CHS與CIMT間的關(guān)系。

Polonsky等報(bào)告，經(jīng)調(diào)整后CHS的高和中度水平與CVD的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[12]。同樣，Xanthakis等發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整其他干擾因素后，理想CVH仍獨(dú)立存在，且與CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[13]。這些發(fā)現(xiàn)提示可能存在病理機(jī)制介導(dǎo)理想CVH與CVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。Daniel Shpilsky等發(fā)現(xiàn)，較高的CHS與較好的內(nèi)皮功能有關(guān)，提示CHS增加可促進(jìn)血管健康[10]。此外，Osibogun等利用動(dòng)脈粥樣硬化多種族研究的數(shù)據(jù)表明，理想CVH與血管健康狀況相關(guān)，這是一個(gè)獨(dú)立的發(fā)病率和死亡率預(yù)測(cè)因素[14]。這些發(fā)現(xiàn)突出了高CHS與血管健康的相關(guān)性。

在這個(gè)以大型職業(yè)人群為基礎(chǔ)、由中老年參與者組成的人群中，我們經(jīng)過2.41年的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)更高水平的CHS與CIMT減少有關(guān)，與其他學(xué)者觀點(diǎn)一致，既往研究同樣發(fā)現(xiàn)CHS的增加與CIMT減少有關(guān)[15,16]。與第一、二分位組相比，高水平CHS組CIMT較薄，新發(fā)CIMT增厚率亦較其他兩組減低，具有高CHS的個(gè)體大大減低新發(fā)CIMT增厚的機(jī)率。Xanthakis等發(fā)現(xiàn)，CHS每升高1分，獲得任何亞臨床疾病的幾率都降低23%[13]。本研究以是否存在新發(fā)CIMT增厚為因變量，以CHS（連續(xù)）及CHS三分位為自變量，在多因素Logistic回歸分析中得到了類似結(jié)果，擴(kuò)展了以往關(guān)于理想CVH的研究結(jié)果，表明其與CIMT的反比關(guān)系。

理想CVH目的一直是強(qiáng)調(diào)通過促進(jìn)健康行為來預(yù)防CVD的發(fā)生。但很少參與者能夠適應(yīng)所有7種健康行為和因素的限制[17]。既往研究報(bào)告也表明理想CVH流行率很低。我國(guó)9962名參與疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康管理研究者中，僅0.5%的人達(dá)到了所有7項(xiàng)理想CVH指標(biāo)[18]。因此有研究將理想CVH因子分為理想狀態(tài)和非理想狀態(tài)，也有包括理想CVH因子中間狀態(tài)的。應(yīng)用CHS使得CVH的度量更加準(zhǔn)確客觀，避免了一些主觀上的偏倚。在計(jì)算CHS時(shí)，所有7個(gè)理想CVH因子均被加權(quán)，盡管并不是所有因素對(duì)CVD的影響程度相同，這一做法仍符合AHA的建議和既往的結(jié)果?？刂艭VD的發(fā)生，就要支持理想心血管健康因素的7種模式，即專注于促進(jìn)整體心血管健康，而不是單純關(guān)注單一的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防。

我們研究的局限性在于，關(guān)于理想CVH與CIMT的種族差異問題，既往研究中存在爭(zhēng)議[19]，需在更大研究中進(jìn)一步評(píng)估。本文以中國(guó)北方中老年職業(yè)人群為基礎(chǔ)，人群相對(duì)集中，尚不能推廣到其他種族人群，但樣本量大，在一定程度上彌補(bǔ)了該方面問題。此外我們主要研究了理想CVH與CIMT間的關(guān)系，并未評(píng)估理想CVH與臨床終點(diǎn)事件的關(guān)聯(lián)[20]，今后研究中應(yīng)繼續(xù)追蹤研究，完善該項(xiàng)內(nèi)容。

總之，經(jīng)過研究我們發(fā)現(xiàn)在該項(xiàng)針對(duì)我國(guó)中老年職業(yè)人群的研究中，理想心血管健康行為與亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化--CIMT增厚的低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，可預(yù)防CVD的發(fā)生。