外周動脈斑塊與冠狀動脈粥樣硬化程度的相關(guān)性及其預(yù)測價值

于航，楊志洛，張寧，紀陽，劉松，王吳剛，阮士苗，蔡尚郎，張文忠

冠狀動脈粥樣性心臟?。ü谛牟。┦乾F(xiàn)代社會威脅健康的主要疾病。目前，冠脈造影檢查（CAG）是診斷冠心病的金標準，但由于各種原因?qū)е缕鋺?yīng)用受到一定限制。此外，國際指南建議應(yīng)行心電圖和心臟超聲等非侵入性檢查，以評估疑似低風險穩(wěn)定型心絞痛患者風險[1,2]。研究表明外周動脈粥樣硬化及發(fā)生部位與冠心病相關(guān)[3,4]。通過B超檢測外周動脈粥樣硬化程度，有望預(yù)測冠心病的嚴重程度。目前同時對頸動脈分叉斑塊及股動脈斑塊與冠心病的相關(guān)性研究較少，且多局限于冠狀動脈CT造影（CTA）檢查。本研究通過對行CAG的患者同時行頸部血管、下肢血管超聲檢查，旨在評價頸動脈分叉斑塊、股動脈斑塊與冠狀動脈（冠脈）病變嚴重程度的相關(guān)性，為冠心病的早期篩查提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性選取自2018年10月至2019年9月于青島大學附屬醫(yī)院行冠脈造影檢查且7 d內(nèi)行頸動脈超聲、下肢血管超聲的患者，頸動脈超聲結(jié)果顯示：無斑塊或存在頸動脈分叉斑塊（合并其他部位斑塊時，選取分叉處斑塊厚度最大者）。排除標準：①感染性疾病、外傷、惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓、瓣膜性心臟病、主動脈夾層及急性心肌梗死1周內(nèi)；②合并其他復(fù)雜內(nèi)科情況，如肝腎功能不全、多器官功能障礙等。記錄入選患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI），記錄吸煙與否、是否患有糖尿病和（或）高血壓病，收集手術(shù)前3 d內(nèi)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等檢測結(jié)果。本研究經(jīng)青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 超聲檢查使用GE Vivid 7型彩色多普勒超聲儀，線陣式探頭頻率7～10 MHz，觀察并記錄管腔內(nèi)徑、動脈內(nèi)膜中層厚度（cIMT） 、內(nèi)膜連續(xù)性、斑塊及其大小、部位、有無管腔狹窄及其程度。狹窄率=（血管內(nèi)徑-最窄處內(nèi)徑）/血管內(nèi)徑；以IMT≥12 mm為斑塊陽性標準。等級積分[5]：0分：無斑塊；1分：僅1處頸動脈分叉斑塊且斑塊厚度≤20 mm；2分：2處斑塊但厚度均＜20 mm或1處頸動脈分叉處厚度＞20 mm；3分：2處斑塊，頸動脈分叉處厚度＞20 mm；4分：2處以上斑塊且厚度＞20 mm。根據(jù)等級積分分為0分組、1分組、2分組、3分組、4分組；陽性組和對照組：股動脈存在斑塊為陽性組，不存在斑塊為對照組。

1.3 冠脈造影檢查由兩位以上經(jīng)驗醫(yī)師按照美國心臟病學會和心臟協(xié)會造影指南、血運重建指南[6,7]評估患者冠脈情況，并計算Gensini積分[8]和Leaman積分[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析采用軟件SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較根據(jù)資料類型分別采用單因素方差分析（各組間比較采用LSD-t），Kruskal-Wallis H檢驗（組間比較采用DSCF法）。ROC分析評價頸動脈分叉斑塊、股動脈斑塊及聯(lián)合兩者對嚴重冠心病的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)頸動脈斑塊等級評分分組比較組間性別比例、吸煙、酗酒、高血壓患者占比、BMI、TG、LDL-C、HDL-C均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。而TC、糖尿病患者存在組間統(tǒng)計學差異（P＜0.05），表1。

表1 頸動脈分叉斑塊基線資料分析

2.2 根據(jù)是否有股動脈斑塊分組比較組間性別比例、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病占比、TG、LDL-C、HDL-C均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。而TC、BMI存在組間統(tǒng)計學差異（P＜0.05） ，表2。

表2 股動脈斑塊分組基線資料分析

2.3 外周斑塊和冠脈鈣化積分

2.3.1 頸動脈分叉斑塊與冠脈鈣化積分隨著頸動脈分叉斑塊嚴重程度的等級積分增加，Gensini積分、Leaman積分均呈上升趨勢。①等級積分與Gensini積分：0分組vs. 2分組；0分組vs. 3分組；0分組vs. 4分組；1分組vs. 4分組間差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），圖1。②等級積分與Leaman積分：0分組vs. 2分組；0分組vs. 4分組；1分組vs.4分組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），0分組vs. 3分組；1分組vs. 2分組；2分組vs. 4分組；3分組vs. 4分組間存在差異（0.05＜P＜0.1），圖2?；颊哳i部血管存在多處斑塊或分叉處厚度＞20 mm與頸動脈無異?；颊弑容^，多處斑塊厚度＞20 mm與僅1處斑塊且厚度≤20 mm的患者比較，冠脈病變越嚴重。

圖1 不同頸部分叉處斑塊等級積分間Gensini積分的比較

圖2 不同頸部分叉處斑塊等級積分間Leaman積分的比較

2.3.2 股動脈斑塊與冠脈鈣化積分的相關(guān)分析當存在股動脈斑塊時，Gensini積分和Leaman積分均增加。對照組和陽性組間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.001），圖3～4。當股動脈存在斑塊時，反應(yīng)患者冠脈鈣化程度的Gensini積分和Leaman積分均增加。

圖3 股動脈斑塊不同分組Gensini積分的比較

2.4 外周斑塊對嚴重冠心病的預(yù)測價值根據(jù)冠脈造影結(jié)果將入選患者分為兩組：嚴重冠心病組（37例）；非嚴重冠心病組（92例），頸動脈、下肢動脈無斑塊（32例），頸動脈分叉處以及股動脈均存在斑塊（54例），利用ROC分析并繪制ROC曲線（圖5），頸動脈分叉斑塊相較股動脈斑塊對嚴重冠脈粥樣硬化預(yù)測價值更高，聯(lián)合兩者，臨床預(yù)測價值更高，增加CAG篩查嚴重冠心病的可靠性。股動脈斑塊對嚴重冠心病的預(yù)測其AUC＜0.7，處于較低水平。當聯(lián)合頸部分叉斑塊、股動脈斑塊時，對預(yù)測嚴重冠心病的AUC提高至0.7686（95%CI：0.6666～0.8705，P＜0.0001），＞0.7，對嚴重冠心病的預(yù)測能力可達到中等水平（表3）。

表3 預(yù)測冠心病嚴重性ROC曲線

圖5 頸動脈分叉斑塊、股動脈斑塊對冠脈粥樣硬化嚴重性預(yù)測ROC曲線

3 討論

圖4 股動脈斑塊不同分組Leaman積分的比較

本研究表明，隨著外周動脈粥樣硬化嚴重程度增加，反應(yīng)冠脈粥樣硬化程度的積分均呈上升趨勢。Leaman評分針對冠脈供血左優(yōu)勢和右優(yōu)勢進行區(qū)分，僅對于狹窄程度超過的血管評價，在評價早期病變略顯不足，但對預(yù)測患者血運重建價值更高。Gensini積分對冠脈節(jié)段做了更精細的分層，對病變血管評價更為詳細，在評價冠脈病變嚴重性上更敏感。隨著外周動脈粥樣硬化嚴重程度增加，兩種積分均成上升趨勢。諸多研究表明，外周動脈斑塊和cIMT均與冠心病相關(guān)[10,11]，且頸動脈斑塊在預(yù)測心血管事件方面優(yōu)于cIMT[11-13]。Satiroglu等[14]對307例患者進行冠脈、外周血管造影，外周動脈疾病的程度與冠脈疾病的存在和嚴重程度顯著相關(guān)。本研究結(jié)果與以往結(jié)果相似，且進一步在斑塊發(fā)生部位及斑塊性質(zhì)分析外周動脈斑塊與冠脈粥樣硬化程度相關(guān)性。

Laclaustra等[15]在1423例患者的研究中顯示：股動脈粥樣硬化相較于頸動脈粥樣硬化與冠心病的關(guān)聯(lián)性更強。篩查下肢斑塊可能是降低心血管風險和預(yù)測冠心病的一種策略。頸部、下肢斑塊和心腦血管疾病存在密切相關(guān)[16-18]。斑塊發(fā)生部位存在血流異常情況，斑塊破裂和易損斑塊的可能性大，血栓形成的風險就高，易導(dǎo)致心腦血管腔狹窄或閉塞[19,20]。Davidsson等[21]研究表明，在10年隨訪期內(nèi)，存在頸部、下肢動脈斑塊的患者，發(fā)生心血管事件風險增加。

外周動脈粥樣硬化與冠心病嚴重程度相關(guān)，頸部、下肢血管超聲對于患者的危險分層和預(yù)后評估非常重要[22]。本研究提示頸動脈分叉斑塊、股動脈斑塊對患者血運重建均有預(yù)測價值，頸動脈分叉斑塊相較股動脈斑塊對嚴重冠脈粥樣硬化預(yù)測價值更高，聯(lián)合頸動脈及下肢動脈粥樣硬化檢測對冠心病的的臨床預(yù)測更準確。臨床上值得推廣常規(guī)行頸部血管超聲和下肢血管超聲行冠心病的早期篩查，指導(dǎo)臨床工作。當患者無外周斑塊時，可能更傾向選擇冠脈CTA。

本研究樣本量較小，尚需擴大樣本量進一步研究，納入病例均為住院患者，存在入院率偏倚，冠脈和外周動脈病變嚴重程度指標不夠精準，在今后課題設(shè)計中應(yīng)進一步探討外周斑塊性質(zhì)與冠脈內(nèi)超聲顯像技術(shù)或光學相干斷層成像技術(shù)的冠脈病變指標的關(guān)系。