冠狀動脈側支循環(huán)在老年急性前壁心肌梗死患者PCI術中的心肌保護作用與預后研究

賈金爍，許長存，張曉莉，王蕊，馬勝男

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑奈Ｖ仡愋?。急性前壁心肌梗死因缺血面積大，心功能更易受損，預后更差。老年心肌梗死，特別是急性前壁心肌梗死，因合并多種內科疾病，死亡率更高，遠期預后更差，是臨床上面臨的棘手問題。既往研究顯示，良好的側支循環(huán)可在冠狀動脈（冠脈）嚴重狹窄或急、慢性閉塞時向缺血相關動脈供血，以維持缺血區(qū)域血供，降低心肌損傷并抑制心室重構，改善心功能并降低死亡率，已改善患者預后[1-3]。但有些學者持相反意見，ACUITY研究證實，冠脈側支循環(huán)的存在未能帶來相應保護作用，反而會增加病死率，且側支循環(huán)是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后靶血管再次血運重建的危險因素[4]。一項Meta分析顯示，良好的冠脈側支可減輕心肌損傷，但對左室收縮功能和長期預后無明顯影響[5]。冠脈側支循環(huán)在急性心肌梗死患者中的作用仍不清，尤其在老年急性前壁心肌梗死患者。因此，探究冠脈側支循環(huán)在老年急性前壁心肌梗死中的作用及對預后的影響具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組連續(xù)入選自2016年1月至2019年12月于朝陽市中心醫(yī)院心血管內科，明確診斷為急性前壁心肌梗死并成功接受急診PCI的老年（＞60歲）患者216例，失訪10例，最終納入206例。其中側支循環(huán)發(fā)育良好組82例，側支循環(huán)發(fā)育不良組124例。納入標準：①年齡＞60歲；②明確診斷為急性前壁心肌梗死，診斷依據(jù)為2016年中華醫(yī)學會心血管病分會指定的指南[6]；③發(fā)病在12 h內，且無冠脈造影及PCI禁忌，同意急診行罪犯血運重建；④手術成功且無嚴重并發(fā)癥。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥的急性前壁心肌梗死（心源性休克、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、急性左心衰、心臟驟停心肺復蘇后等）；②左主干病變；③發(fā)病時間＞12 h；④既往心肌梗死和搭橋術后患者；⑤院內死亡者。該研究獲我院倫理委員會批準，患者均在術前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療患者均在發(fā)病12 h內行急診PCI，在術前常規(guī)給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg），術前嚼服；而后阿司匹林100 mg（口服，1/d），氯吡格雷75 mg（口服，1/d）（或替格瑞洛90 mg，2/d，口服）。患者均口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀進行調脂治療。術中使用標準劑量普通肝素抗凝治療（100 IU/kg），手術策略和是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（GPI）由術者決定。

1.2.2 資料采集詳細記錄患者的一般資料。冠脈側支循環(huán)的評價依據(jù)Rentrop分級方法[8]，Rentrop分級標準：0級，無任何可見的側支循環(huán)；1級，側支循環(huán)可充盈罪犯血管分支，但不能顯示罪犯血管主干；2級，側支循環(huán)可部分充盈罪犯血管主干；3級，側支循環(huán)可完全充盈罪犯血管主干。其中側支循環(huán)差定義為0～1級，側支循環(huán)良好定義為2～3級。

1.2.3 隨訪研究對所有患者均行1月的門診隨訪，部分患者因多支血管病變需住院行非梗死相關動脈血運重建，均行心臟超聲檢查，進一步評估患者心功能恢復情況，同時詳細記錄患者1月內的主要不良心腦血管事件（MACCE）情況。MACCE定義為：全因死亡、靶血管再次血運重建（TVR）、再發(fā)心肌梗死（MI）、心力衰竭、腦卒中。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表例示數(shù)，（兩構組成間比均）數(shù)表比示較，采組用間t檢比驗較，采計用數(shù)χ資2檢料驗采用或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組間年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、左室射血分數(shù)（LVEF）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密低脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、尿酸（UA）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。側支循環(huán)發(fā)育良好組患者心絞痛病程[（18.4±9.2vs. 10.4±7.9）月，P＜0.001]顯著長于側支循環(huán)發(fā)育不良組，CK-MB峰值[（86.4±23.1vs. 112.8±42.4）ng/ml，P=0.021）]和cTnI峰值[（6624.2±1893.4vs. 8724.2±2314.1）pg/ml，P=0.034]均顯著低于側支發(fā)育不良組（表1）。

表1 兩組間臨床特征比較

2.2 兩組手術相關資料比較兩組患者橈動脈入路、股動脈入路、病變長度、支架長度、支架數(shù)量等資料相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。但與側支發(fā)育不良組比較，側支發(fā)育良好組患者PCI相關心肌梗死發(fā)生率更低（14.6%vs.30.6%，P=0.012）、慢血流/無復流發(fā)生率更低（13.4%vs. 26.6%，P=0.025），術后校正的TIMI幀數(shù)[（20.1±10.0vs. 24.7±14.6）幀，P=0.033]顯著低于側支發(fā)育不良組（表2）。

表2 兩組間手術相關資料比較

2.3 隨訪1月兩組患者心功能與主要不良心腦血管事件的比較隨訪1月，側支發(fā)育良好組患者的LVEF（43.7±8.1vs. 40.4±6.4，P=0.012）顯著高于側支發(fā)育不良組，且LVEDV[（114.4±22.3vs. 125.2±32.1）ml，P=0.033]和LVESV[（64.4±16.4vs. 74.6±20.1）ml，P=0.014]顯著低于側支發(fā)育不良組（表3）。兩組在全因死亡、MI、腦卒中、TVR方面相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但側支循環(huán)發(fā)育良好組心力衰竭發(fā)生率（13.2%vs. 24.2%，P=0.047）和總MACCE（28.6%vs. 42.7%，P=0.026）顯著低于側支循環(huán)發(fā)育不良組（表4）。

表3 隨訪1月兩組患者心功能的比較

表4 隨訪1月兩組患者MACCE的比較（n，%）

3 討論

老年前壁心肌梗死患者因合并多種內科疾病，一般狀況差，同時心肌梗死面積大，病情更重，但在臨床上發(fā)現(xiàn)，該類患者急診PCI后臨床預后不盡相同。多數(shù)研究認為，良好的冠脈側支循環(huán)的存在可降低心肌損傷，抑制心室重構，改善心功能降低死亡率，改善預后[1-3]。冠脈造影證實，術前良好的冠脈側支循環(huán)在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診PCI后，可顯著改善患者長期生存率，降低MACCE[7]。Baris等研究發(fā)現(xiàn)，術前缺乏良好的側支循環(huán)是右冠閉塞的急性下壁心肌梗死患者院內死亡的獨立預測因子[8]。既往研究認為，不同冠脈急性閉塞，其側支循環(huán)形成的程度不盡相同。研究指出，右冠急性閉塞其側支循環(huán)發(fā)育最好，其次為前降支、回旋支[9]。前降支作為左室的主要供血血管，具有重要生理意義，從這個角度講，良好的側支循環(huán)形成對于降低心肌損傷，改善心功能具有重要意義。

本研究中，側支循環(huán)發(fā)育良好組患者心絞痛病程[（18.4±9.2vs. 10.4±7.9）月，P＜0.001]顯著長于側支循環(huán)發(fā)育不良組，CK-MB峰值和cTnI峰值均顯著低于側支發(fā)育不良組。與側支發(fā)育不良組比較，側支循環(huán)發(fā)育良好組PCI相關心肌梗死發(fā)生率（14.6%vs. 30.6，P=0.012）顯著降低。隨訪1個月，側支發(fā)育良好組患者的LVEF（43.7±8.1vs.40.4±6.4，P=0.012）顯著高于側支發(fā)育不良組，LVEDV[（114.4±22.3vs. 125.2±32.1）ml，P=0.033]和LVESV[（64.4±16.4vs. 74.6±20.1）ml，P=0.014]顯著低于側支發(fā)育不良組。以上結果均提示，良好的側支循環(huán)可抑制心室重構，改善心功能。

冠脈慢血流/無復流現(xiàn)象可加重心肌缺血，是急性心肌梗死行PCI后預后不良的預測因素，它降低急診PCI的臨床獲益[10]。冠脈慢血流/無復流的病理生理機制尚未完全闡明，目前認為它與遠端微血管栓塞、缺血性損傷、再灌注損傷和個體易感性相關[11]。良好的冠脈側支循環(huán)可顯著降低梗死相關動脈的心肌缺血，降低心肌細胞再灌注損傷，同時，可降低內皮損傷，進而降低PCI術中慢血流/無復流的發(fā)生，最大程度保護心肌細胞，改善心肌微灌注。本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈側支循環(huán)發(fā)育良好的老年前壁心肌梗死患者其PCI術中慢血流/無復流的發(fā)生率更低，術后TIMI幀數(shù)更低，近期隨訪發(fā)現(xiàn)該類患者左心室重構更輕，心衰發(fā)生率更低，心功能更好。

與既往研究[12]相似，本研究中，發(fā)育良好的冠脈側支循環(huán)并未改善老年急性前壁心肌梗死患者全因死亡率、MI、卒中、TVR。但側支循環(huán)良好的患者總MACCE事件顯著降低，且其心衰發(fā)生率顯著降低。推測冠脈側支循環(huán)發(fā)育良好的患者具有更多的存活心肌，同時術中降低心肌損傷，兩者相互作用，起到保護心肌，抑制心室重構，改善心功能的作用。但其長期心功能的改善與否需進一步觀察研究。

因本研究納入的是老年急性前壁心肌梗死的患者，該類患者病情更重，左心室缺血更重，故而良好的側支循環(huán)對于該類患者意義更為重要?？紤]到不同的研究納入的患者不同，且側支循環(huán)的定義不同，有些側支循環(huán)發(fā)育良好的患者可能同時合并多支血管病變，其冠脈病變可能更復雜，因此掩蓋了良好的冠脈側支循環(huán)的臨床獲益，從而得到陰性結果。未來需更多證據(jù)驗證本結論。