三尖瓣機械瓣置換術的臨床效果分析

馮磊，甘輝立，李洪利，李楊，丁瑞田

三尖瓣手術常伴隨于左心系統(tǒng)瓣膜手術，臨床上常以三尖瓣修補/成形術為主。在心臟瓣膜外科中，單純三尖瓣手術患者不多見，三尖瓣置換更少見，因此，關于三尖瓣瓣膜置換的臨床經驗較少。國內外相關文獻報道，三尖瓣置換早期死亡率較高，術后遠期效果尚無法確定。本研究旨在于總結北京安貞醫(yī)院心臟外科十病房實施的14例三尖瓣機械瓣置換術患者的臨床資料，為三尖瓣病變的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2010年1月～2019年5月于北京安貞醫(yī)院心臟外科十病房因三尖瓣病變或合并其他瓣膜病變行外科手術治療14例患者的臨床資料。其中，女性9例（64.3%），男性5例（35.7%），平均年齡51.2±8.3（36～64）歲。入院時癥狀主要包括：胸悶氣短（8例）、心悸乏力（9例）、雙下肢水腫（8例）、腹痛腹脹（4例）、口唇發(fā)紺（3例）、肝臟腫大（3例）等。所有患者均可在三尖瓣瓣膜聽診區(qū)聞及3/6級以上收縮期吹風樣雜音。患者術前心功能、心電圖、經胸超聲心動圖以及既往手術具體情況見表1。

表1 患者術前基本情況

1.2 手術方法所有患者采取胸骨正中入路，中低溫（28～30℃）體外循環(huán)心臟停跳下進行手術。除1例患者因法洛四聯(lián)癥合并室缺殘余漏修補術后因右心室與胸骨緊密粘連行股動、靜脈插管建立體外循環(huán)外，其余患者均采取升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。所有患者常規(guī)縫合灌注針，采用晶體心肌保護液順行灌注（1例患者因主動脈瓣返流切開升主動脈灌注）。

術中探查：所有患者右心房增大明顯，三尖瓣病變伴返流嚴重。其中，8例三尖瓣風濕病變，3例發(fā)育不全，2例Ebstein畸形，1例法洛四聯(lián)癥術后。8例后天性風心病患者瓣膜主要表現(xiàn)為三尖瓣瓣葉增厚、卷曲，瓣膜交界粘連，腱索短縮，部分患者可見乳頭肌與瓣葉融合、瓣葉與既往手術補片粘連；1例人工生物瓣瓣葉增厚、鈣化變形伴狹窄；3例發(fā)育不全瓣膜可見瓣葉纖細薄弱，伴有脫垂，瓣環(huán)擴大；2例Ebstein畸形患者中，1例可見隔瓣和部分前瓣下移，下移瓣葉與心室壁粘連，瓣葉下可見縫線和墊片；1例可見隔瓣和部分后瓣下移，前瓣葉細小，后瓣寬大、增厚。

14例患者三尖瓣及其余病變瓣膜均接受機械瓣置換處理（其中2例患者因術中三尖瓣成形效果不理想，遂行機械瓣置換處理）。同期手術包括：1例二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換術，1例二尖瓣單瓣置換術，2例房間隔缺損修補術，1例二尖瓣瓣周漏修補術，1例肺動脈瓣上狹窄擴張術，1例聯(lián)合左心房折疊術，3例房顫射頻消融術（2例雙極筆消融，1例單極筆消融）。所有患者均行左、右心耳及部分右心房小梁部切除術，以達到左、右心房“減容”效果。術中三尖瓣瓣葉處理、瓣膜縫合、人工瓣膜種類及型號的選擇見表2。

表2 術中三尖瓣病變及處理

1.3 隨訪方式通過電話及門診隨診的方式進行，采用安貞醫(yī)院定制的隨訪表格，隨訪（38～74）個月，平均隨訪（54.3±15.2）個月。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）形式表示，計數(shù)資料以例數(shù)（構成比）表示。

2 結果

2.1 術后早期結果本組病例手術時間5.6±1.3（4～9）h，體外循環(huán)時間151.6±55.9（90～267）min，升主動脈阻斷時間104.1±48.4（51～199）min?；颊呖傋≡簳r間29.1±27.4（14～119）d。術后氣管插管時間30.0±30.9（5.75～88.25）h，ICU住院時間64.5±62.9（12～201）h，術后住院時間19.0±23.5（8～97）d，表3。

表3 患者術后早期情況

術后早期患者住院死亡2例，死亡率14.2%，其中1例于術后12 d死于肝、腎功能衰竭，1例于術后25 d出現(xiàn)三尖瓣瓣周漏，術后35 d死于多臟器功能衰竭。術后早期再手術3例：2例因術后引流多行開胸探查止血，1例因股動、靜脈插管切口不愈合行清創(chuàng)術；1例術后并發(fā)急性腎功能衰竭，術后97 d出院；其余患者術后11.1±3.3（8～19）d均康復出院，出院前經胸超聲心動圖復查瓣膜功能未見異常，術后建議長期華法林抗凝，國際標準化比值（INR）維持3.0～3.5，定期隨診。

2.2 術后經胸超聲心動圖結果術后經胸超聲心動圖結果顯示：左室射血分數(shù)（62.8±6.5）%，較術前無統(tǒng)計學差異（P=0.16）。術后左心房最大內徑[（45.1±6.7）vs. （55.4±7.6）mm，P＜0.01]較術前明顯減??；右心房最大內徑[（57.1±7.4vs. 76.4±12.5）mm，P＜0.01]，較術前明顯減小，圖1。

圖1 術前、術后左心房及右心房最大內徑（mm）

2.3 隨訪情況12例出院患者中，通過門診和電話聯(lián)系隨訪11例（隨訪率91.7%），平均隨訪時間5年。1例因術后3個月發(fā)生三尖瓣瓣位卡瓣事件，再次手術行生物瓣置換處理，術后安全出院；其余隨訪情況見表4。

表4 11例患者術后隨訪結果

3 討論

三尖瓣疾病分為器質性和功能性病變。器質性病變主要為Ebstein畸形和風濕性病變，常伴有瓣葉或瓣下結構受累；功能性病變多繼發(fā)于右心系統(tǒng)長期過度負荷狀態(tài)，如長期二尖瓣狹窄、肺動脈高壓等，表現(xiàn)為三尖瓣瓣環(huán)擴張，腱索相對短縮，而瓣葉及瓣下結構多無病變[1,2]。臨床上，處理三尖瓣疾病多優(yōu)先考慮修復/成形治療，當三尖瓣病變無法修復或修復效果不理想時，才考慮行三尖瓣置換處理[3]。本研究中，14例患者三尖瓣疾病均為器質性病變，其中8例風濕性病變，3例發(fā)育不全，2例Ebstein畸形，1例法洛四聯(lián)癥術后。術中探查12例嚴重器質性病變，直接行三尖瓣置換術，2例因術中三尖瓣成形效果不理想，遂行換瓣處理。

三尖瓣置換術后并發(fā)癥多，血栓栓塞及傳導阻滯發(fā)生率高，早期住院死亡率高，遠期效果有待進一步評估。相關文獻記載，三尖瓣置換術后早期死亡率（13.6～33.0）%，遠期死亡率約12%[3-6]。年齡、性別、低心排狀態(tài)、肝腎功能不全、心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA分級）、右心功能不全、肺動脈高壓、體外循環(huán)時間、心肌血運阻斷時間、房顫、其他聯(lián)合手術、三尖瓣置換術本身等，均為三尖瓣置換術后高死亡率的危險因素[5,7,8]。本組研究對象中，9例既往有心臟手術史，12例術前心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA分級），9例有房顫病史，8例同期行其他心臟手術，3例重度肺動脈高壓。上述危險因素均導致體外循環(huán)時間及心肌血運阻斷時間延長，三尖瓣置換術后死亡率和并發(fā)癥風險明顯升高。本研究住院期間死亡的2例患者中，1例術前心功能Ⅲ級（NYHA分級），合并二尖瓣病變、房顫及重度肺動脈高壓，術中同期行二尖瓣機械瓣置換術；1例既往行2次心臟手術（法洛四聯(lián)癥根治術、室缺殘余漏修補術），術前心功能Ⅳ級（NYHA分級），合并肺動脈瓣上狹窄、肺動脈高壓（中-重度）及右心衰表現(xiàn)。

臨床上，三尖瓣位優(yōu)選生物瓣還是機械瓣仍存在爭議性[9]。支持使用生物瓣基于右心系統(tǒng)的低壓力和低張力，生物瓣損傷緩慢，可提供較長耐用時間；受益于較低的瓣膜相關風險（出血或血栓形成）[10-12,16,22]，術后不需要永久抗凝或僅需低抗凝治療，尤其適用于老年、有抗凝禁忌的患者。部分研究卻表明三尖瓣位置換生物瓣或機械瓣，在出血和血栓形成風險方面無差異性[13]。盡管右心系統(tǒng)低壓力狀態(tài)對生物瓣的損傷緩慢，仍然存在瓣膜退行性病變和再手術風險[14]。三尖瓣病變多繼發(fā)于左心瓣膜病變，單純三尖瓣置換少見，接受三尖瓣手術的患者多數(shù)既往有二尖瓣或主動脈瓣手術史[15,21]；三尖瓣置換的患者，左、右心房擴張明顯，多伴有永久性房顫，即使選用生物瓣，仍需針對房顫或左心系統(tǒng)瓣膜終生抗凝。本組研究對象中，9例（64.3%）患者有房顫病史，6例（42.9%）既往接受左心系統(tǒng)機械瓣手術史。國外文獻研究也表明，三尖瓣位無論選用機械瓣還是生物瓣，術后生存率無差異性，而生物瓣置換術后再手術率更高[17-22]。本組14例患者年齡（36～64）歲，平均年齡51.2歲，生物瓣置換術后再手術可能性增加。此外，機械瓣本身具有低壓力階差、少血流干擾、使用壽命長及理想的血流動力學等特性。綜合因素考慮下，本組病例選擇三尖瓣機械瓣置換是合理的。

關于三尖瓣置換手術技術，尚無相關文獻報道，臨床也沒有統(tǒng)一標準。三尖瓣機械瓣瓣環(huán)位縫合或在右心房壁縫合，保留全瓣葉、部分瓣葉或切除原有瓣葉，連續(xù)縫合、間斷縫合、間斷+連續(xù)縫合等手術技術，臨床操作也有差異。本組研究對象中，3例保留全部瓣葉，1例不保留瓣葉，7例切除后瓣葉，2例切除后瓣葉、前瓣葉，1例切除生物瓣。術中三尖瓣全周間斷褥式縫合8例，間斷褥式聯(lián)合連續(xù)縫合6例。

右心系統(tǒng)三尖瓣機械瓣置換遠期發(fā)生血栓或出血風險等瓣膜相關并發(fā)癥不容忽視[10,12]。本組醫(yī)師體會：滿意的瓣口面積、糾正心房纖顫、避免心房內血液湍流和瘀滯可有效降低血栓形成風險。早期臨床研究表明，球瓣和傾斜碟瓣血栓發(fā)生率較高；考慮到右心室解剖特點和抗血栓效果，目前多采用雙葉碟瓣[11,20]。本組研究患者中，根據(jù)三尖瓣情況選用13枚為St Jude雙葉瓣，其中6枚29＃號瓣膜，7枚31＃號瓣膜；1枚29＃號On-X瓣膜。為了植入理想型號瓣膜，預防瓣周漏，防止損傷傳導束，本組針對Ebstein畸形或瓣膜發(fā)育不全（瓣葉、瓣環(huán)薄弱等）患者，術中采用自體心包片連續(xù)縫合于前隔交界和部分前瓣、隔瓣區(qū)域，人工機械瓣縫合于自體心包，后瓣區(qū)縫合于瓣環(huán)位置；風濕性病變伴有瓣口狹小患者，術中切除后瓣葉，保留前瓣、隔瓣葉，前、隔瓣膜區(qū)將人工瓣膜縫合于前、隔瓣增厚瓣緣，后瓣區(qū)縫合于后瓣環(huán)；所有近房室結隔瓣區(qū)，瓣膜縫合于隔瓣葉根部，防止損傷傳導束。鑒于本組患者左、右心房均明顯擴張，為解決心房內血流緩慢問題，改善心律失常，所有患者均行左、右心耳以及部分右心房小梁部切除術（其中3例患者同期行房顫射頻消融術，1例同期行左心房折疊術），以達到左、右心房“減容”效果。與術前相比，術后經胸超聲心動圖證實左、右心房最大內徑均明顯減?。≒＜0.01）。盡管術中操作技術復雜，手術時間長，但術后效果理想。術后隨訪患者未發(fā)生血栓形成或栓塞等瓣膜相關并發(fā)癥。隨訪患者中，NYHA分級心功能Ⅰ級1例（9.1%），心功能Ⅱ級8例（72.7%），心功能Ⅲ級2例（18.2%）；5例竇性心律，3例永久性房顫，1例陣發(fā)性房顫，1例完全性右束支傳導阻滯，1例交界性心律1例。

三尖瓣置換手術風險大，術后并發(fā)癥多，死亡率高，需嚴格把握適應癥。對于無法行三尖瓣修復或修復失敗者，考慮行三尖瓣置換術?；颊咝g前狀況改善，術中手術技巧運用、病變瓣膜處理、瓣膜種類及型號選擇等策略有助于提高手術成功率和遠期效果。由于三尖瓣機械瓣置換手術例數(shù)有限，納入病例較少，隨訪時間較短，術后遠期效果評估有限，有待進一步擴充研究樣本。