急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后早期死亡危險因素及nomogram模型構(gòu)建

楊志剛，羅進(jìn)光

主動脈夾層分為A型和B型，急性Stanford A型主動脈夾層（ATAAD）累及升主動脈或主動脈弓部，病情進(jìn)展快，是心血管外科急危重癥之一。目前以外科手術(shù)治療為主，患者生存率明顯提高，但仍有較高的術(shù)后早期死亡率。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1,2]，ATAAD術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為4%～53%。研究發(fā)現(xiàn)[3,4]，影響ATAAD術(shù)后死亡率的因素較多，如手術(shù)時機(jī)、術(shù)前狀態(tài)、器官保護(hù)等。早期識別出ATAAD病死的高?；颊哂兄诩皶r采取預(yù)防性干預(yù)措施，降低病死率。多因素回歸分析篩選出的各因素對ATAAD死亡率的預(yù)測較為分散，預(yù)測效能較低。列線圖可將各影響因素整合，實(shí)現(xiàn)對結(jié)局指標(biāo)的整體預(yù)測。研究證實(shí)[5,6]，列線圖在預(yù)測術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后譫妄等并發(fā)癥方面具有良好的一致性。本研究基于影響ATAAD發(fā)生的危險因素建立列線圖預(yù)測模型，評估其準(zhǔn)確度與一致性，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象對河南省安陽市第六人民醫(yī)院2015年1月～2020年4月收治的304例ATAAD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性226例，女性78例，年齡21～84（52.76±10.49）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（24.83±3.16）kg/m2。從發(fā)病到術(shù)后≤14 d，均經(jīng)心臟彩超、主動脈電子計算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA) 診斷，主動脈內(nèi)膜破口征象，排除合并主動脈動脈瘤、臨床資料不全患者。

1.2 方法采用自制調(diào)查表回顧性分析304例ATAAD患者臨床資料，統(tǒng)計患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、中等量心包積液、是否同期行冠狀動脈旁路移植（CABG）、D-二聚體、術(shù)前腎功能不全（血肌酐≥130 μmol/ L）、術(shù)前心功能不全、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、手術(shù)時間、輸血量、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間、引流管留置時間、鼻飼管留置時間、抗生素使用時間等。統(tǒng)計死亡率，按照是否死亡分為死亡組與非存活組，單因素與多因素Logistic回歸分析篩選影響ATAAD術(shù)后早期死亡風(fēng)險的危險因素，使用R軟件構(gòu)建預(yù)測上肢DVT發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若樣本方差不齊或呈偏態(tài)分布，以M（范圍）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較 檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素Logistic回歸篩選出影響ATAAD死亡率的相關(guān)因素。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以上數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。將篩選出的ATAAD死亡的獨(dú)立危險因素引入R軟件（R3.6.3），使用rms程序包建立預(yù)測ATAAD死亡風(fēng)險的列線圖模型。繪制模型的ROC曲線以評估預(yù)測準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 ATAAD患者術(shù)后早期死亡率及影響早期死亡率的單因素分析304例患者中死亡56例，死亡率18.42%（56/304）。根據(jù)是否死亡分為死亡組（n=56）與存活組（n=248），單因素分析顯示，死亡組年齡＞60歲、同期行CABG、術(shù)前腎功能不全占比高于存活組，男性占比低于存活組，體外循環(huán)時間與輔助通氣時間均長于存活組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 影響ATAAD患者早期死亡率的單因素分析（n，%）

2.2 影響ATAAD患者早期死亡率的多因素logistic回歸分析將單因素分析有意義的變量性別（女=0，男=1）、年齡（≤60=0，＞60=1）、同期行CABG（否=0，是=1）、腎功能不全（否=0，是=1）、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間作為自變量，早期死亡率作為因變量，Logistic回歸分析顯示，年齡、同期行CABG、腎功能不全、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間是影響早期死亡率的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。得到公式=1.076×年齡賦值+1.491×同期行CABG賦值+0.977×腎功能不全賦值+0.007×體外循環(huán)時間賦值+0.123×輔助通氣時間賦值+（-5.249），表2。

表2 影響ATAAD患者早期死亡率的多因素logistic回歸分析

2.3 影響ATAAD患者早期死亡率的列線圖模型建立基于影響ATAAD患者早期死亡率的危險因素，使用R軟件建立列線圖預(yù)測模型（圖1），ATAAD患者早期死亡風(fēng)險隨體外循環(huán)時間、輔助通氣時間延長而增加，體外循環(huán)時間每增加50 min為9分，輔助通氣時間為每增加2 min為6.5分，年齡＞60歲為27.5分，同期行CABG為39分，腎功能不全為25分。

圖1 ATAAD早期死亡發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型

2.4 列線圖預(yù)測模型的驗(yàn)證構(gòu)建列線圖模型預(yù)測ATAAD早期死亡的ROC曲線，以Youden指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，ROC曲線下面積為0.801（圖2），表明該列線圖區(qū)分度較好。列線圖校準(zhǔn)曲線為斜率近似于1的直線（圖3）。并行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（χ2=6.494，P=0.592）。表明該列線圖模型預(yù)測ATAAD早期死亡發(fā)生風(fēng)險的一致性良好。

圖2 列線圖模型ATAAD早期死亡風(fēng)險ROC曲線

圖3 列線圖的校準(zhǔn)曲線

3 討論

ATAAD累及冠狀動脈（冠脈）、腦血管可引起心肌缺血、意識障礙，病情進(jìn)展迅速。ATAAD患者約25%～35%出現(xiàn)休克，同時伴重要臟器供血不足，約1/2患者出現(xiàn)主動脈瓣閉合不全，誘發(fā)急性左心衰竭[7]。術(shù)后死亡率較高，報道顯示[8,9]，ATAAD術(shù)后死亡率為15%～30%。本研究顯示，ATAAD術(shù)后早期死亡率為18.42%。既往報道指出[10]，影響ATAAD術(shù)后死亡率的危險因素較多，如術(shù)前合并疾病、相關(guān)器官損害程度、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥防治等。因此，盡早識別ATAAD的危險因素，預(yù)防性干預(yù)，有助于降低術(shù)后病死率。本研究對我院ATAAD術(shù)后早期死亡的危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、同期行CABG、腎功能不全、體外循環(huán)時間、輔助通氣時間是影響早期死亡率的獨(dú)立影響因素。但logistic回歸篩選出的各因素間獨(dú)立性較強(qiáng)，而各因素對術(shù)后早期死亡率的影響可能存在矛盾或交互之處，因此預(yù)測出的概率存在偏倚的可能較高。研究顯示[11]，列線圖模型能夠?qū)ogistic回歸模型篩選的各危險因素進(jìn)行整合，可視化呈現(xiàn)各因素對結(jié)局指標(biāo)的貢獻(xiàn)度，進(jìn)而取得對不良事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測。王文娟等[12]研究指出，列線圖預(yù)測老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并腦?；颊叨唐谒劳鲲L(fēng)險的診斷效能和準(zhǔn)確度較高。

本研究基于影響ATAAD術(shù)后早期死亡的危險因素建立列線圖預(yù)測模型，結(jié)果顯示，年齡是影響ATAAD的獨(dú)立危險因素，年齡＞60增加27.5分的影響權(quán)重。原因可能在于年齡是心血管疾病的危險因素，老年人多存在動脈粥樣硬化，年齡越大合并糖尿病、高血壓、腎功能不全等疾病的危險性越高。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，ATAAD患者多數(shù)合并高血壓，夾層剝脫可能損傷腎動脈導(dǎo)致腎素分泌增加，加重高血壓癥狀。老年患者呼吸、循環(huán)等功能相對年輕人減退，因此，術(shù)后并發(fā)癥相對更多，死亡風(fēng)險更大。研究表明[14]，ATAAD可導(dǎo)致冠脈開口及主要分支閉塞，誘發(fā)急性心肌梗死，合并急性心肌梗死的ATAAD患者術(shù)后死亡率達(dá)50%。目前，臨床根據(jù)ATAAD累及冠脈受累情況決定是否同時行CABG。本研究顯示，同時行CABG是ATAAD術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險因素，與孫芳等[15]報道一致。ATAAD可引起心臟灌注減少，誘發(fā)急性腎損傷，而隨病情進(jìn)展可引起血栓或腎動脈狹窄，直接導(dǎo)致腎臟灌注不良。術(shù)前合并嚴(yán)重腎功能不全患者，提示夾層可能已累及腎動脈，雙側(cè)灌注不良明顯。體外循環(huán)及術(shù)中腎臟低灌注，引起術(shù)后腎功能進(jìn)一步減退，使死亡風(fēng)險增加。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前合并腎功能不全為影響ATAAD術(shù)后早期死亡的危險因素，列線圖顯示腎功能不全為25分。

體外循環(huán)可暫時替代心、肺的呼吸循環(huán)功能，主要用于心臟外科手術(shù)中，但易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。研究顯示[17]，全身炎癥反應(yīng)綜合征已成為ATAAD術(shù)后早期死亡的重要因素之一。本研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)時間與ATAAD術(shù)后早期死亡風(fēng)險呈正相關(guān)，體外循環(huán)時間越長術(shù)后早期死亡風(fēng)險越大。提示應(yīng)合理控制體外循環(huán)時間以降低術(shù)后死亡率，如提高麻醉醫(yī)師與體外循環(huán)醫(yī)師的配合度、使用先進(jìn)的外科治療手段。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后輔助通氣時間是影響ATAAD術(shù)后早期死亡的獨(dú)立危險因素，列線圖顯示，死亡風(fēng)險與術(shù)后輔助通氣時間呈正相關(guān)。術(shù)后輔助通氣可有效維持氣道通暢，預(yù)防機(jī)體缺氧，改善肺通氣，作為重要的呼吸功能支持手段，為疾病的治療贏得了寶貴時間。但輔助通氣作為侵入性操作，易引起肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。臨床研究發(fā)現(xiàn)[18]，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎會延長ICU停留時間，增加死亡風(fēng)險。本研究中男性死亡占比低于女性，可能在于女性癥狀多不典型，易出現(xiàn)診斷延遲，預(yù)后相對較差[18]。

本研究采用ROC曲線評估列線圖模型預(yù)測ATAAD早期死亡的區(qū)分度，將Youden指數(shù)最大值作為預(yù)測模型的最佳臨界值，ROC曲線下面積為0.801。采用校準(zhǔn)曲線圖與擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷囊恢滦?，校?zhǔn)曲線斜率近似于1，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=6.494，P=0.592。表明該列線圖模型預(yù)測ATAAD早期死亡發(fā)生風(fēng)險的準(zhǔn)確度與一致性良好。

綜上所述，基于影響ATAAD患者早期死亡風(fēng)險的危險因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有良好的準(zhǔn)確度與一致性，可為降低ATAAD患者早期死亡率提供一定指導(dǎo)價值。但本研究屬于回顧性研究，收集樣本的時間較短，且對變量因素的選取不夠全面，后續(xù)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。