云南省免費醫(yī)學生教育政策執(zhí)行狀況研究*

馬 玉，王寶婕，張濰纖，楊 陽△，張澤

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.昆明文理學院，云南 昆明 650222）

醫(yī)學教育聚焦了教育、衛(wèi)生兩個重大民生工程。醫(yī)療衛(wèi)生人才是推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展、維護人民健康的重要保障。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，對推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，構建分級診療制度，提高城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的公平性、可及性和便利性有十分重要的意義。定向培養(yǎng)是解決基層人才不足的重要措施，2010年我國出臺了《關于印發(fā)開展農村訂單免費醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》，正式啟動農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，提出“兩免一補”（免學費、免住宿費、補助生活費）政策，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才[1]。免費培養(yǎng)的醫(yī)學生畢業(yè)后，按照入學前簽署的定向就業(yè)協(xié)議，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務，實行合同管理。截止目前，國家已為中西部22個省份3萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收培養(yǎng)了訂單定向本科免費醫(yī)學生5萬余人，規(guī)模上實現(xiàn)了中西部每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1名從事全科醫(yī)療本科醫(yī)學畢業(yè)生的全覆蓋。

本文以云南省2011-2020年中醫(yī)學類本科農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)相關數(shù)據(jù)為基礎，對云南省免費醫(yī)學生培養(yǎng)項目政策實施現(xiàn)狀進行研究，對項目實施過程中出現(xiàn)的問題，分析原因并提出針對性建議。查閱中國知網(wǎng)2010-2021年搜索主題“免費醫(yī)學生”、“訂單定向醫(yī)學生”，獲取文獻299篇。梳理發(fā)現(xiàn)，文獻主要集中在實證研究。國外類似政策實施情況研究顯示，日本在1972年開始實施免費醫(yī)學生培養(yǎng)項目，招收農村背景的學生，在教育培養(yǎng)課程中加入鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生知識，畢業(yè)后須回基層服務滿9年。美國各醫(yī)學院校中設有家庭醫(yī)學專業(yè)，學生畢業(yè)后大多從事全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）職業(yè)，家庭醫(yī)生收入在從事醫(yī)療衛(wèi)生保健相關人員中占首位。國內學者分別對廣西[2]、新疆[3]、安徽[4]、黑龍江[5]、四川[6]、山東[7]和重慶[8]等地的醫(yī)學院校執(zhí)行農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)項目過程中發(fā)現(xiàn)的問題，如學生學習動力、職業(yè)認同、職業(yè)生涯規(guī)劃、畢業(yè)生去向分析、服務意愿等問題進行研究分析，并提出對策建議。

1 云南省免費醫(yī)學生教育政策概況

2010年以來，云南省共招錄農村訂單定向免費醫(yī)學生7 884人，畢業(yè)的訂單定向免費醫(yī)學生參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓3 001人、助理全科醫(yī)生培訓973人，培訓合格回到定向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作1 675人（其中：完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1 089人，完成助理全科醫(yī)生培訓586人）。培訓合格的定向生全部注冊為全科醫(yī)生，進一步壯大了全省全科醫(yī)生隊伍，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平、實施分級診療制度等奠定了堅實的人才基礎，全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務團隊“領頭羊”的重要作用得到較好發(fā)揮。

1.1 云南省免費醫(yī)學生招生情況 免費醫(yī)學生分5年制本科和3年制專科兩種，以5年制本科為主，培養(yǎng)專業(yè)主要是臨床醫(yī)學、中醫(yī)學（含民族醫(yī)學）專業(yè)。見表1和表2。

表1 云南省本科訂單定向免費醫(yī)學生招生統(tǒng)計

表2 云南省?？朴唵味ㄏ蛎赓M醫(yī)學生招生統(tǒng)計

1.2 云南省中醫(yī)學類本科訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)狀況 實施“量身定制”的人才培養(yǎng)模式。針對免費醫(yī)學生培養(yǎng)，承辦院校緊緊圍繞農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才需求，以國家本科專業(yè)質量標準和專業(yè)認證標準等為依據(jù)，堅持“學生中心、產(chǎn)出導向、持續(xù)改進”教育理念，制定各定向醫(yī)學生專業(yè)培養(yǎng)目標，積極構建通識教育與專業(yè)教育相融合、思想政治教育融入教育全過程的定向醫(yī)學生人才培養(yǎng)方案，增加全科醫(yī)學概論、社區(qū)衛(wèi)生服務管理、預防醫(yī)學、傳染病與地方病等課程，課程體系重點突出全科醫(yī)學的培養(yǎng)，側重常規(guī)急救知識和技能的訓練和常見病的診斷與治療，特別是有地域性的農村常見病診治及急癥的簡單處理，使農村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)目標和計劃得以實現(xiàn)；實習環(huán)節(jié)，根據(jù)農村訂單定向醫(yī)學生的工作需要，在實習階段除了中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院外，還針對性增加了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實習，讓學生能夠了解六位一體（醫(yī)療護理、健康咨詢、預防保健、康復指導、計劃免疫、計劃生育）社區(qū)醫(yī)療服務，熟悉全科醫(yī)療基本原則和社區(qū)中醫(yī)藥服務的特色優(yōu)勢，運用中醫(yī)學全科基本理論及知識對社區(qū)常見多發(fā)病開展中醫(yī)學全科診療服務，初步具備開展全科醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的能力，培養(yǎng)“下得去、用得上、干得好、留得住”的應用型醫(yī)學人才。云南省中醫(yī)學類本科專業(yè)免費醫(yī)學生專業(yè)培養(yǎng)目標要求見表3。

表3 中醫(yī)學類本科專業(yè)免費醫(yī)學生培養(yǎng)要求

實行同質化管理。強化思想政治教育，貫徹黨的教育方針，落實立德樹人根本任務，增設大學生思想政治教育實踐學分、周四固定學習日、一體化德育實踐等，將社會主義核心價值觀融入教育教學全過程，培養(yǎng)堪當民族復興重任的時代新人。嚴格學業(yè)管理，承辦院校在定向生的升留級、畢業(yè)審核、學位審核與非定向生做到一致，不因定向生已有就業(yè)協(xié)議就放寬對定向生的管理。實施“雙及格”制度，實施課程成績“雙及格”制度，一是學生的平時成績不合格時，不能參加期末考試。二是學生期末考試卷面成績不及格時，課程的綜合成績就等于卷面成績。只有學生的平時與卷面都及格后，才會按比例計算課程的綜合成績。隨著學校教考分離范圍的擴大和試題庫建設的完善，學生的“負擔”越來越重，真正讓學生忙起來。

1.3 云南省中醫(yī)學類本科訂單定向免費醫(yī)學生就業(yè)去向 2011-2013年錄取的3屆中醫(yī)學類本科定向醫(yī)學生畢業(yè)并完成規(guī)培的207人均在當?shù)匦l(wèi)生院，開展基層醫(yī)療工作，進行入戶隨訪、住院病人管理以及參與疫情防控堵卡檢查等工作。同時發(fā)揮中醫(yī)藥特色，開展中醫(yī)特色診療服務，包括針灸、推拿、健康宣教、中醫(yī)內外治療等，為當?shù)匕傩仗峁┲嗅t(yī)服務，部分畢業(yè)學生中醫(yī)門診病人可達每天20～40人次。

云南省2011年開始中醫(yī)學類本科定向醫(yī)學生的招錄培養(yǎng)，歷經(jīng)10余年，招收中醫(yī)學、針灸推拿學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學、傣醫(yī)學4個專業(yè)2 175名免費醫(yī)學生，為全省124個縣級及以上地區(qū)培養(yǎng)基層全科醫(yī)生。見表4。

表4 2011-2020年云南省中醫(yī)學類本科免費醫(yī)學生定向協(xié)議地區(qū)

2 中醫(yī)學類本科專業(yè)免費醫(yī)學生項目執(zhí)行現(xiàn)狀調查分析

本研究對中醫(yī)學類本科農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目的執(zhí)行情況進行問卷調查。調查對象為2018級、2019級、2020級中醫(yī)學類本科農村訂單定向免費醫(yī)學生。調查內容圍繞政策知曉率及學校培養(yǎng)滿意度進行調查，共回收有效問卷426份。

調查顯示，中醫(yī)學類本科免費醫(yī)學生男女比例為1∶2.4，男生占總數(shù)的29.34%，女生占總數(shù)的70.66%，女生報考人數(shù)較多。見表5。

表5 男女生比例

調查顯示，中醫(yī)學、針灸推拿學、傣醫(yī)學本科專業(yè)培養(yǎng)人數(shù)占比為65.49%、11.03%、7.04%和16.43%，其中中醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)人數(shù)最多，說明基層醫(yī)療單位對中醫(yī)學專業(yè)人才需求最大。見表6。

表6 中醫(yī)學類各專業(yè)比例

調查顯示，54.93%的學生選擇定向生是為了減輕家庭負擔，其余有15.26%的學生是因為個人興趣或者分配工作選擇定向醫(yī)學生，此外還有14.55%的學生是因為其他原因選擇定向醫(yī)學生。見表7。

表7 報考訂單定向免費醫(yī)學生的原因

調查顯示，經(jīng)過一年半的課程學習，85%的學生對自己的學習狀態(tài)和學習成績是基本滿意的，15.02%的學生對自己的學習狀態(tài)和學習成績不滿意。見表8。

表8 免費醫(yī)學生對自己的學習狀態(tài)滿意度

調查顯示，對于定向醫(yī)學生服務年限的規(guī)定88%的學生感到滿意，有12.21%的學生對定向醫(yī)學生服務年限不滿意。見表9。

表9 免費醫(yī)學生對服務年限的滿意度

調查顯示，對于本專業(yè)的人才培養(yǎng)方案，88%的學生是了解的，10.8%的學生不太了解自身專業(yè)的培養(yǎng)方案，只有0.7%的學生不了解自身專業(yè)的培養(yǎng)方案。見表10。

表10 免費醫(yī)學生對本專業(yè)人才培養(yǎng)方案的知曉程度

調查顯示，有85%的學生在報考定向醫(yī)學生志愿并簽約時，已經(jīng)了解訂單定向免費醫(yī)學生的培養(yǎng)政策，12.68%的學生不太了解培養(yǎng)政策，1.64%的同學不了解培養(yǎng)政策。見表11。

表11 免費醫(yī)學生對政策的知曉程度

調查顯示，有98%的學生都了解定向醫(yī)學生在校期間享有免除學費、免繳住宿費，享有補助生活費的權利，有1.64%的學生不太了解，0.23%的學生不了解此項權利。見表12。

表12 免費醫(yī)學生對在校期間應享受的權利知曉程度

調查顯示，有97%的學生是了解定向醫(yī)學生違約應承擔的責任，有2.35%的學生不太了解，有0.23%的學生不了解違約應承擔的責任。見表13。

表13 免費醫(yī)學生對違約后應承擔的責任知曉程度

調查顯示，有96%的學生了解定向醫(yī)學生在服務期間不得變更執(zhí)業(yè)地點，不得變更服務單位，不能報考研究生的這項規(guī)定，有3.05%的學生不太了解，0.94%的學生不了解。見表14。

表14 免費醫(yī)學生對服務期間須履行的義務知曉程度

3 政策建議

綜上，我國實施農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作是深化醫(yī)改的一項重大政策，是“?；尽娀鶎印?、加強基層人才隊伍建設、建立分級診療制度的重要舉措。截至目前，該項目在云南已經(jīng)執(zhí)行10余年，對解決農村地區(qū)醫(yī)學人才缺乏問題意義重大，同時也是教育脫貧攻堅和助力鄉(xiāng)村振興的重要人才項目。但項目實施過程中，還存在培養(yǎng)培訓質量有待提高，部分地區(qū)畢業(yè)生崗位與待遇落實不到位、誠信檔案使用政策不明確、違約成本較低，個別定向醫(yī)學生畢業(yè)后存在違約情況等問題，一定程度影響政策效能。基于對2011-2020年云南省中醫(yī)學類本科專業(yè)免費醫(yī)學生培養(yǎng)項目政策實施現(xiàn)狀的研究，結合國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，提出具體建議。

3.1 加強政策宣傳，提高政策認同度 農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目是國家為加強農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)而實施的重大項目，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”的本、?？茝氖氯漆t(yī)療的衛(wèi)生人才，是為解決基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設相對滯后，制約基層服務水平提高這一“瓶頸”問題采取的有效措施，是重要的政治任務。云南省地處邊疆民族地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生健康人才總量不足、質量不高問題較為突出，實施好農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目至關重要。從調查來看，該政策的大眾了解程度還不夠，應在政策宣傳上下功夫。考生報考前，可以利用高考政策宣傳的各種方式，讓農村生源考生、家長了解政策。學生入學后，針對定向醫(yī)學生開展精準政策宣講，使學生盡早盡全知曉政策。

3.2 探索培養(yǎng)模式，提高培養(yǎng)質量 根據(jù)農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的特點和需求，深化農村訂單定向免費醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革，確保人才培養(yǎng)質量，著眼于培養(yǎng)一批具有良好職業(yè)素質和較強服務基層群眾的意識，掌握扎實的醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能，初步具備解決農村常見病、多發(fā)病、傳染病和地方病等疾病的基本診療能力和相關公共衛(wèi)生服務能力，畢業(yè)后經(jīng)全科專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格，能在農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事全科醫(yī)療的下得去、用得上、留得住的高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才。

3.3 優(yōu)化課程設置，完善教學體系 根據(jù)農村醫(yī)療衛(wèi)生服務要求和工作崗位要求，優(yōu)化課程設置，及時調整教學內容。統(tǒng)籌安排基礎醫(yī)學課程與臨床醫(yī)學課程，推進基礎醫(yī)學、公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學的有機結合，加強全科醫(yī)學教育，強化實踐教學環(huán)節(jié)，將實踐教學納入課程體系，增加本地區(qū)常見病、多發(fā)病、傳染病、地方病的診療防控、中醫(yī)學（民族醫(yī)學）常用診療技術和計劃生育技術的教學內容，加強全科醫(yī)學理念和專業(yè)素質培養(yǎng)，實施早臨床、多臨床、反復臨床教學計劃，加強基層實踐教學基地能力建設，構建與我省農村醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應的課程體系和教學內容，確保免費醫(yī)學生到縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級公共衛(wèi)生機構等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構見習、實習時間。

3.4 堅持正確導向，牢固樹立專業(yè)思想 認真落實新時代教育工作方針，堅持正確導向，加強對學生政治思想教育、人文教育和就業(yè)指導，引導學生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，堅定學生扎根基層、服務群眾的初心和使命。培養(yǎng)學生甘于奉獻、吃苦耐勞的品質，充分認識黨和國家加強農村衛(wèi)生健康工作的意義，增強到基層一線建功立業(yè)的責任感和使命感。