脛骨橫搬器治療糖尿病足的針對性護理

周 智，徐曉燕，呂 乾，白 艷，李 霞，曾曉霞，李俊竹

[關鍵字] 長骨橫搬器；糖尿病足；創(chuàng)面；外固定；護理

糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）是繼心血管疾病和腫瘤之后嚴重威脅人類健康的全球性疾病，患病率逐年上升，患病年齡亦日趨年輕化[1]。而糖尿病足作為糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重影響者患者的身心健康和生活質量，也是目前許多國家5 個主要致殘性疾病之一[2]。無論是內(nèi)科內(nèi)科支持治療還是外科各種方手術等方式控制創(chuàng)面感染，均愈合能力差。嚴重者給予截肢不但致殘甚至致死的危險。因此，920 醫(yī)院采用Llizarov 技術原理，對本研究納入2015 年7 月～2017 年9 月醫(yī)院收治的23 例糖尿病足創(chuàng)面患者，通過自制長骨橫搬器對糖尿病足創(chuàng)面進行脛骨橫搬術進行手術的患者，科學地制定護理措施，做好術前血糖監(jiān)測，心里護理，術后創(chuàng)面護理，針道護理及飲食指導等有效護理措施進行針對性護理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2015 年7 月～2017年9 月醫(yī)院收治的糖尿病足創(chuàng)面患者23 例，其中男性18 例，女 性5 例，年 齡45～778 歲，平 均61.5歲。糖尿病足的病程3～15 d，平均9 d。納入標準：（1）符合2008 年世界衛(wèi)生組織標準的糖尿病足患者[3]；（2）明確診斷為糖尿病足且Wagner 分級為IV 級的患者；（3）依從性好，內(nèi)科保守治療失敗的患者；（4）有小腿截肢手術指征，但患者有強烈保肢愿望血糖平穩(wěn)的患者；排除標準：（1）診斷糖尿病足，但Wagner分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型患者；（2）依從性差且血糖控制不平穩(wěn)的患者；（3）基礎疾病重，全身情況差的患者（患有嚴重心肺腦疾病、腎病等危急患者）。

1.2 術前護理

1.2.1 血糖管理 持續(xù)存在的高血糖狀態(tài)不僅增加病人的手術難度[4]，往往提高了術后的感染風險導致手術失敗。因此對糖尿病人在術前做好科學有效的管理是十分關鍵的。采用多學科協(xié)作的護理模式，指定總責任護士和責任組長專人負責血糖監(jiān)測情況，邀請內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、皮膚科等相關科室進行護理會診。在專科護理專家的指導下，在內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導下配合醫(yī)生嚴格按正確執(zhí)行醫(yī)囑，以藥物為主、飲食為輔的聯(lián)合治療理念控制血糖，早晨空腹血糖控制在6～8 mmol/L 之間，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下。

1.2.2 針對性護理 對于采用藥物、飲食治療血糖血糖控制欠佳及感染嚴重的患者，在醫(yī)生給予一期清創(chuàng)，清除感染組織后繼續(xù)監(jiān)測血糖控制、創(chuàng)面觀察護理、抗感染及糾正貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等相關并發(fā)癥的對應治療，使血紅蛋白>90 g/L,白蛋白>30 g/L,特別每班護士要關注患者檢驗的“危急值”結果、做好等統(tǒng)計并立刻報告醫(yī)生處置，無手術禁忌后行擇期手術。

1.3 術后護理

1.3.1 心理護理 糖尿病足患者，不僅身體上承受著痛苦，在心理上更是承受著巨大的壓力的，由治療帶來的經(jīng)濟負擔更是困擾著患者加上對手術期望值過高等，各種不良因素都會導致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁、恐懼等不良情緒。而這些精神緊張因素，可致胰高血糖素分泌增加引起血糖波動[5]。因此溝通非常重要，做好心理疏導，多和患者交流，耐心傾聽，打消顧慮，使患者保持樂觀的心態(tài)積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2 術后血糖持續(xù)監(jiān)測 實行該手術，血糖控制是基礎。因此血糖監(jiān)測是一個延續(xù)過程，穿插在整個治療過程之中。術后嚴格尊醫(yī)囑監(jiān)測血糖，按時監(jiān)測，準確記錄，交接班清楚，為治療提供科學的信息，同時注意低血糖的發(fā)生。

1.3.3 脛骨橫搬器的護理 患者在采用脛骨橫搬器固定，該技術對于傳統(tǒng)技術是一種顛覆，該技術可以大大改善感染足遠端的血供，感染創(chuàng)面骨及軟組織得到充足的營養(yǎng)供給，是創(chuàng)面愈合速度及程度得到有效改善，提高創(chuàng)面愈合能力[6]。整個治療期間針對性地做好以下幾點：（1）嚴密觀察外固定架的穩(wěn)定性，注意螺釘是否松動，保持固定有效性。（2）在觀察針道周圍有無紅腫、滲血、滲夜的同時保持針道皮膚處清潔，用鹽水擦拭2 次/d，禁用碘伏擦洗濕敷針眼（因碘伏對針道刺激較重，有患者出現(xiàn)針道擴大皮膚壞死、過敏現(xiàn)象）保持創(chuàng)面干燥，觀察創(chuàng)面的顏色，注意有無異味，創(chuàng)面每日堅持換藥。觀察足背動脈波動情況，做好記錄。告知患者和家屬如針孔處有結痂不能剔除，積極預防感染。（3）因佩戴外固定架時間較長（2～3 個月），并且外固定架需每天定時、定量調整，如果外固定架調整方向及速度改變將會出現(xiàn)嚴重后果，（脛骨橫搬部位皮膚過度牽張而壞死、截骨骨片擠壓骨折等），因此患者必須具備良好的醫(yī)叢性。（4）該外固定架的使用在術后蘇醒后即可下床行走，不限制患者活動，但畢竟給患者行動帶來諸多不便，因此要做好患者的舒適護理，臥床時外固定下襯墊軟枕適當抬高，促進患肢血液循環(huán)，保持患肢功能位。下床活動時必須扶拐行走活動，注意防止跌倒，外架側邊開口的長褲，既方便穿脫又可以有效保暖。（5）搬移過程中的管理，一般術后5～7 d 開始橫向搬移，每天搬移1 mm,分3次完成，搬移7 d,骨窗骨片向外搬移0.7 cm 后停止向外搬移。然后往回搬移0.7 cm，如此反復2～3 次。每7 d 復查X 片，搬移結束后維持6～8 w，復查X 片并拆除外固定架，整個周期10～14 w。（6）搬移停止后的管理，術后2～3 個月后搬移結束，此時開窗骨片固定對搬移部位皮膚刺激較小，如有滲液可用鹽水清洗針道后干紗布包裹針道，如無滲液敞開針道，多曬太陽紫外線滅菌。

1.3.4 飲食指導 合理的飲食指導不僅能很好地促進肉芽生長，加快創(chuàng)面愈合，還能增強體質，避免感染，控制血糖的升高。因此，給予糖尿病飲食，采取以高膳食纖維、低糖、低鹽、低脂肪、高蛋白的飲食為主，不同的患者飲食習慣迥異，針對性指導改變不良飲食習慣。同時邀請營養(yǎng)科專家進行會診給予科學的飲食指導，確保飲食規(guī)律，合理得當。既保證創(chuàng)面良好生長，又將血糖控制在正常范圍，為手術成功打好基礎。

1.3.5 健康教育 需要強調的是，治療糖尿病足不是單純手術就能治愈的[7]，要改變患者就醫(yī)理念，教育患者和家屬，手術只是治療的手段之一，必需要醫(yī)、護、患共同配合才能達到最佳治療效果。把飲食、運動和血糖監(jiān)測及不良后果用“CBL”的形式現(xiàn)場展示或采用拍成微視頻用手機發(fā)給患者，促進患者和家屬學習和配合治療。幫助病人掌握更全面的血糖管理知識[8]，提高其自我管理能力和醫(yī)從性。

2 結果

通過術前對血糖的科學管理，保持血糖早晨空腹控制在6～8 mmol/L 之間，餐后血糖控制在11.0 mmol/L 以下，同時術中采用先進的手術方法加上術后針對患者做好心理疏導，在橫搬器的使用過程中給予舒適護理加強針對性的指導，動態(tài)調整宣教知識，大大提高患者的醫(yī)叢性。本組23 例患者均獲隨訪，時間1～18 個月，平均9.5 個月，22 例患者足部創(chuàng)面及橫搬切口愈合，有效降低截肢平面，且患者創(chuàng)面均一期愈合，患肢疼痛、麻木癥狀明顯改善或消失，創(chuàng)面愈合時間8～14 w，平均11 w，成功率為95.6%。其中3 例患者出現(xiàn)針道感染，拔出外固定針后給予換藥后愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%。1 例因術后血糖波動較大，早晨空腹波動在7.5～13 mmol/L 之間，餐后血糖波動在15～18.2 mmol/L之間，出現(xiàn)針道及足部創(chuàng)面嚴重感染進行膝關節(jié)截肢，保肢失敗，失敗率4.4%。確實具有良好的臨床療效，大大地改善了患者的實際生活質量，確實提高了患者對手術效果及護理工作滿意度。

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者中廣泛發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一[9]，不僅增加了患者的身心負擔而且嚴重干擾了患者的生活質量。改善糖尿病足修復能力，減少大截肢，盡量保留患者足部功能，提高患者生活質量，改變傳統(tǒng)的治療方法，采用外固定（Llizarov）原理，用脛骨橫搬器治療糖尿病足，恰好可以很好地起到很好地達到治療糖尿病足的目標。不同的患者治療周期不同、飲食習慣不同、心理素質不同、生活習慣也不同，所以針對不同的患者必須進行個性化針對性的護理指導。作為護理人員，必須主動配合新的治療手段做好以下針對性護理：（1）血糖控制是基礎。本組1 例患者血糖控制欠佳，足部創(chuàng)面嚴重感染，行膝關節(jié)大截肢。因此作為護理人員，一定要做好血糖的動態(tài)監(jiān)測和記錄及時為醫(yī)生提供可靠依據(jù)，必要時請相關科室給予護理會診，使血糖處于全程、規(guī)范、高效的管控之下[10]，確保手術順利，治療效果達到最佳。（2）心理關注很重要?；颊咂毡閷κ中g都存在恐懼、焦慮、擔心甚至急躁等不良心理，對手術的成功存在迫切心理。所以要把溝通作為重點，護理上選取有經(jīng)驗、善于交流的護士，站在病人的角度傳遞相關知識，減輕心理負擔，增加彼此之間的信任度，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）?？谱o理是關鍵。該手術創(chuàng)面需每日或隔日換藥，因此，要做好針眼及創(chuàng)面護理，觀察針眼及周圍創(chuàng)面有無滲血、滲液及分泌物。做好無菌操作，主動預防的感染。佩戴外固定架時間較長（2～3個月），并且外固定需要每天定時、定量調整。要做好患者的舒適護理，在調整時關注患者不適，及時解決問題。臥床時取肢體舒適體位，肢體下襯墊軟枕。下床行走時注意防護，避免跌倒造成二次損傷。（4）健康宣教是手段，作為護理人員根據(jù)患者實際情況和接受能力，改變宣教形式，將患者和家屬需要掌握得注意事項，采用“PPT”集中授課和一對一針對性的小視屏頻錄制等靈活的宣教方式從服藥、飲食、運動等方面給予科學指導，達到“準確”的宣教目的，確實有效提高護理質量和患者滿意度。

綜上所述，先進的手術治療方法、良好的溝通、科學的、具有針對性護理方法、準確的健康指導、患者和家屬在整個就醫(yī)過程的積極支持和配合，在治療過程中缺一不可，三方共同努力，可促進創(chuàng)面愈合、降低截肢平面，從長遠來看能有效提高患者的生活質量，減輕社會及病人的負擔。