內鏡下不同術式治療固有肌層來源胃黏膜下腫瘤的臨床效果比較

王航宇，魏書堂，楊文義，武利萍，徐夢陽，閆春曉，譚莉霞，董勇，楊國威，華靜，杜瑩瑩

（河南大學第一附屬醫(yī)院 消化內科二病區(qū)，河南 開封 475001）

胃黏膜下腫瘤指的是胃黏膜下方各層病變，這些腫瘤在內鏡下均表現(xiàn)為有正常黏膜的隆起型病變，部分來源于固有肌層的胃間葉組織腫瘤具有惡變潛能，故盡早給以有效治療十分必要［1］。隨著內鏡微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，內鏡下手術已成為治療固有肌層來源胃黏膜下腫瘤的主要手段［2－3］。內鏡下黏膜挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）及內鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術 （submucosal tunneling endoscopic resection，STER）為目前臨床常用的兩種內鏡下手術療法，本研究旨在比較以上兩種術式治療固有肌層來源胃黏膜下腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2019年12月我院收治的固有肌層來源胃黏膜下腫瘤患者60例，隨機分為STER組（n＝30）和ESE組（n＝30）。STER組中男16例，女14例；年齡30～64歲，平均年齡 （51.25±5.54）歲；病變直徑0.6～1.9 cm，平均病變直徑（1.34±0.11）cm。ESE組中男18例，女12例；年齡31～65歲，平均年齡 （52.44±5.37）歲；病變直徑0.5～1.9 cm，平均病變直徑（1.38±0.12）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：①經(jīng)超聲內鏡或CT檢查確診；②腫瘤最大直徑均在2 cm以下；③腫瘤為腔內生長；④自愿參與本研究。排除標準：①合并其他類型腫瘤疾病患者；②伴凝血功能障礙性疾病患者；③不能耐受麻醉患者。

1.3 治療方法STER組行內鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術（STER）治療，內鏡下尋找腫瘤并定位，賁門部胃黏膜下腫瘤在術中不易定位，故可以在瘤體黏膜下注射靛胭脂以幫助定位，為術中隧道方向的建立提供指導。首先建立黏膜下隧道，然后在胃鏡下完整切除腫瘤，若患者出現(xiàn)氣腹較重情況，則采用腹腔穿刺針穿刺排氣。ESE組行內鏡下黏膜挖除術（ESE）治療，將脫氣水注入浸泡胃黏膜下腫瘤，將微探頭順著內鏡活檢孔道插入進行超聲內鏡檢查，確定病變大小和層次，并測量病灶起源處的固有肌層厚度，切開并使固有肌層黏膜暴露，使用針形切開刀沿著腫瘤兩側進行剝離，之后使用金屬止血夾將創(chuàng)面封閉，進行創(chuàng)面處理。術后兩組患者均進行常規(guī)禁食、胃腸減壓、抗感染及止血處理。

1.4 觀察指標①比較兩組的手術情況，包括手術時間、整塊切除率、創(chuàng)面長徑、完全切除率及住院時間。②比較兩組的手術應激指標。分別于手術前后取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，離心后分離血清，低溫保存待用，采用比色法測定丙二醛（malondialdehyde，MDA）及血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況兩組的完全切除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；STER組雖手術時間長于ESE組（P＜0.05），但整塊切除率高于ESE組，創(chuàng)面長徑小于ESE組，住院時間短于ESE組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術情況比較［±s，n（%）］

表1 兩組的手術情況比較［±s，n（%）］

住院時間 （d）STER組30 78.26±7.37 28（93.33）1.71±0.15 30（100.00）3.62±0.33 ESE組30 69.24±6.14 22（73.33）2.12±0.19 28（93.33）6.41±0.61 t／χ2值 5.150 4.320 9.277 2.069 22.034 P值 0.000 0.038 0.000 0.150 0.000組別 n 手術時間（min）整塊切除率創(chuàng)面長徑（cm）完全切除率

2.2 應激指標術前，兩組的MDA及SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的MDA水平均高于術前，SOD水平均低于術前，但STER組的MDA水平顯著低于ESE組，SOD水平顯著高于ESE組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后的應激指標水平比較（±s）

表2 兩組手術前后的應激指標水平比較（±s）

注：與同組術前相比，aP<0.05。

組別 n MDA（nmol／mL）術前 術后 術前 術后STER組 30 4.58±0.42 7.63±0.66a 94.13±9.28 66.18±6.11a ESE組 30 4.72±0.43 11.25±1.12a 93.85±9.34 43.67±4.32a t值 1.276 15.252 0.116 16.476 SOD（U／mL）P值 0.207 0.000 0.908 0.000

3 討論

ESE能夠有效切除固有肌層及漿膜處黏膜下腫瘤，在臨床中應用較為廣泛［4］。STER是一種新型內鏡下切除技術，該技術可構建黏膜層和固有肌層之間的隧道以保證黏膜層完整性，并可防止穿孔［5－8］。本研究結果顯示，STER組的手術時間顯著長于ESE組，創(chuàng)面長徑顯著小于ESE組，住院時間顯著短于ESE，分析原因在于STER手術方案操作較為復雜，需建立隧道，因此所花費時間更多，但其造成的創(chuàng)傷相對較小，故可有效縮短患者的住院時間。本研究還顯示，STER組的整塊切除率顯著高于ESE組，但兩組的完全切除率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種術式均可有效切除固有肌層來源胃黏膜下腫瘤，治療效果顯著，整塊切除率更高可能是因為STER術式建立了隧道并固定了瘤體。

手術創(chuàng)傷可導致機體處于氧化應激狀態(tài)，影響患者預后。MDA與SOD均屬于氧化應激指標，其中MDA可反映氧自由基水平的變化，SOD是一種抗氧化酶，可起到清除自由基的作用。本研究結果顯示，術后，兩組的MDA水平均高于術前，SOD水平均低于術前，但STER組的MDA水平顯著低于ESE組，SOD水平顯著高于ESE組（P＜0.05），表明STER方案對氧化應激狀態(tài)的影響較小，究其原因在于STER對機體造成的損傷較小，因此患者的應激反應狀態(tài)較輕。

綜上所述，STER與ESE治療固有肌層來源胃黏膜下腫瘤均可取得較好的臨床效果，但STER的創(chuàng)面長徑較小，并能提升整塊切除率，縮短住院時間，顯著抑制患者的應激反應。