中西醫(yī)結(jié)合治療熱毒型膿毒癥44例臨床觀察

張云海 鄧夢華 馬明遠

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對熱毒型膿毒癥患者炎性反應和預后的影響。方法：選擇86例膿毒癥患者，隨機分成對照組（42例）和觀察組（44例）。對照組按2012年SSC國際膿毒癥指南方案治療，同時應用物理降溫方式將患者體溫控制在33～35℃;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上靜滴血必凈注射液。評估治療前及治療5 d后兩組序貫器官衰竭估計評分（SOFA）和急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分），并檢測纖維蛋白原（FbgC）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）水平，統(tǒng)計兩組ICU住院時間和28 d死亡率。結(jié)果：兩組血清TNF-α、IL-6和IL-10水平均較治療前降低（P<0.05），而觀察組各因子水平顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組治療后的APTT較治療前及對照組縮短（P<0.05）。兩組出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的SOFA評分和APACHEII評分較對照組顯著下降（P<0.05）。兩組的ICU住院時間和28 d死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：血必凈注射聯(lián)合控溫措施的中西醫(yī)結(jié)合治療手段可調(diào)節(jié)膿毒癥熱毒型患者的凝血功能，降低炎癥反應，從而起到保護器官功能的作用。

【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合治療;亞低溫治療;膿毒癥;凝血功能;炎癥反應

【中圖分類號】R63【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）07-0100-05

Clinical Observation on the Efficacy of the Integrated Chinese and Western Treatment in Patients with Sepsis（Heat Toxin Type）

ZHANG Yunhai DENG Menghua MA Mingyuan*

ICU，F(xiàn)oshan Hospital of TCM， Foshan 528000，China

Abstract：Objective To observe the efficacy and prognosis of the integrated Chinese and western treatment in Patients with Sepsis（heat toxin type）. Methods 86 cases of patients with sepsis were randomly divided into the control group（n=42） and the observation group （n=44）.Patients in the control group were treated according to the Surviving sepsis campaign 2012，accepted mild hypothermia treatment（MHT） with temperature controlled in 33℃～35℃，While observation group were given intravenous administration of xuebijing injection on the basis of the control group.The APACHEII scores， FbgC，APTT， serum levels of TNF-a，IL-6，IL-10 were measured before and after treatment between the two groups， ICU stay and 28-day mortality rate were analyzed. Results The levels of TNF-a，IL-6 and IL-10 were significantly decreased in the two groups（P<0.05），while the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）. After treatment， APTT in the control group prolonged obviously （P<0.05）.APTT in the observation group was shorter than that before treatment and in the control group （P<0.05）.There was no significant difference on the incidence of bleeding events between the two groups （P>0.05）.SOFA and APACHEII scores in the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）， was significantly shorter in the combination group（P<0.05）.TheICU stay and 28-day mortality rates were no significant difference（P>0.05）.Conclusion The method of Xuebijing injection combined with temperature control in septic patients （heat toxin type） can regulate the coagulation function of， reduce the inflammatory reaction， and play a role in protecting organ function.

Key：words：Integrative Medical Treatment ;Mild Hypothermia Therapy（MHT）; Sepsis; Coagulation Function;Inflammatory

膿毒癥（Sepsis）指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是引起多器官功能障礙（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）最主要的病理學基礎(chǔ)和根本原因，而促炎與抑炎失衡是Sepsis發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)和病理基礎(chǔ)[1]。醫(yī)學界一直致力于研究有效的治療手段，然而Sepsis死亡的絕對數(shù)字仍呈上升趨勢，已成為臨床急危重病患者死亡的主要原因之一[2]。Sepsis在中醫(yī)學中并沒有相關(guān)病名記載，由于其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，故多將Sepsis歸入“熱病”范疇。劉清泉教授[3]認為熱毒內(nèi)盛是膿毒癥的重要發(fā)病基礎(chǔ)，應用血必凈注射液治療Sepsis熱毒型患者具有良好的療效[4]。中醫(yī)的熱毒病機與現(xiàn)代醫(yī)學Sepsis的炎癥失調(diào)機制理論相吻合，如何控制炎癥成為阻止Sepsis進展、防止器官功能損傷的關(guān)鍵。戴琳琳[5]研究表明，血必凈注射液可有效調(diào)控Sepsis患者的炎性細胞因子。亞低溫治療（Mild hypothermia therapy，MHT）具有良好的抑制炎性反應的作用，被廣泛應用于心肺復蘇和腦血管意外患者[6-8]。本研究通過中成藥血必凈注射液聯(lián)合MHT的中西醫(yī)結(jié)合治療Sepsis熱毒型患者，檢測炎性細胞因子TNF-α、IL-6和IL-10，評估血必凈注射液聯(lián)合MHT的炎癥調(diào)控作用，為Sepsis的治療提供有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年1月至2019年12月入住佛山市中醫(yī)院ICU被診斷為Sepsis熱毒型的患者，符合納入標準、排除標準和剔除標準的病例86例，采用數(shù)字表隨機分組法分為對照組（42例）和觀察組（44例）。對照組男24例，女18例，年齡23～75歲，平均年齡（63.24±11.86）歲，基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?1例、高血壓12例、慢性阻塞性肺疾病13例、中風病4例，其它2例），病程1～40 d，平均病程（9.46±8.78）d，APACHEII評分13～32分，平均（20.33±4.97）分;觀察組男25例，女19例，年齡27～78歲，平均年齡（65.99±12.23）歲，基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?4例、高血壓12例、慢性阻塞性肺疾病9例、中風病5例，其它4例），病程1～32 d，平均（9.95±7.64）d，APACHEII評分12～37分，平均（21.57±5.68）分。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、平均病程和APACHEII評分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準[2]：①存在明確感染;②因感染引起的全身炎癥反應綜合征。中醫(yī)診斷標準[9]：具有高熱、大汗出、大渴飲冷、頭痛、喘息氣粗、小便短赤、大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈沉數(shù)等熱毒內(nèi)盛表現(xiàn)。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合Sepsis中西醫(yī)診斷標準;②年齡≥18歲;③住ICU時間≥5d;④佛山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，征得患者及其家屬同意，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①嚴重出凝血功能障礙，DIC;②自身免疫性疾病，長期服用免疫抑制劑;③惡性腫瘤;④未能按照實驗設(shè)計完成研究者，或數(shù)據(jù)不完整者。

1.4 方法 對照組按照2012年SSC國際Sepsis指南進行集束化治療，予抗感染、液體復蘇、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血糖及對癥處理，以上治療方案持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出ICU或死亡;同時，應用靜脈低溫輸液裝置[10]（國家實用新型專利，ZL 2014 2 0070586.4）持續(xù)滴注冰凍液體及冰敷等物理降溫方式，將患者體溫控制在33～35℃（充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低寒戰(zhàn)發(fā)生率），48 h后緩慢復溫至正常范圍。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，靜滴血必凈注射液（廠家：紅日藥業(yè)，規(guī)格10 mL/支;批號：20160023、20170116、2018125），藥物使用方法：0.9%氯化鈉注射液100 mL+血必凈注射液50 mL靜脈滴注，每日2次，連續(xù)治療5 d。兩組總的療程統(tǒng)一為5 d。

1.5 觀察指標 評估治療前及治療5 d后兩組SOFA評分和APACHEⅡ評分，并檢測凝血指標（FbgC、APTT），血清TNF-α、IL-6和IL-10水平（采用ELISA法，試劑盒美國R&D公司生產(chǎn)）。統(tǒng)計兩組ICU住院時間和28 d死亡率。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)加減標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析和q檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血功能及出血事件比較 兩組治療前后的FgbC比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。對照組治療后的APTT較治療前顯著延長，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。觀察組治療后的APTT較治療前及對照組縮短，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。在出血事件發(fā)生率方面，對照組出現(xiàn)1例上消化道出血和1例鼻腔粘膜出血，觀察組出現(xiàn)1例上消化道出血，兩組結(jié)果比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后的炎性細胞因子水平比較 兩組治療前炎性細胞因子比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組治療后的炎性細胞因子水平均有明顯降低，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。與對照組比較，觀察組治療后的TNF-α、IL-6和IL-10水平顯著下降，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后的APACHEII評分比較 兩組治療后的SOFA評分和APACHEII評分均較治療前下降，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。與對照組比較，觀察組治療后的SOFA評分和APACHEII評分顯著下降，結(jié)果具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組ICU住院時間及28 d死亡率比較 兩組在ICU住院時間和28 d死亡率比較中，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

Sepsis發(fā)病機理復雜，早期研究認為，過度失控的全身性炎性反應是Sepsis的根本病理特征，進展為MODS引起Sepsis患者死亡的主要原因[11]。Sepsis時，TNF-α、IL-6、IL-10等炎性細胞因子表達的升高，參與機體的炎性反應過程，表現(xiàn)為SIRS。隨著對Sepsis機制研究的深入，學者們發(fā)現(xiàn)Sepsis的發(fā)生發(fā)展不僅是單一的炎癥反應，同時與免疫機制密切相關(guān)[12-13]。在中醫(yī)學中尚無與膿毒癥相對應的病名，中醫(yī)認為“正虛毒損，絡(luò)脈閉阻”是Sepsis基本病機，由于絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，成為次級病機，進而令各臟器受邪而損傷。有學者提出了對嚴重Sepsis“細菌-毒素-炎性介質(zhì)”并治的學說，許多醫(yī)家圍繞“凝血功能障礙-血瘀證-活血化瘀”體系深入觀察和研究Sepsis，認為瘀血在Sepsis的發(fā)生、發(fā)展中起到關(guān)鍵作用 [14]。

MHT是通過物理或藥物的方法將患者的體溫降低到33～35℃而達到治療目的一種治療措施，其作用機理包括：①降低組織能量代謝[15];②減輕組織水腫，抑制有害物質(zhì)的釋放[16-17];③抑制氧自由基[18]等。李鴻煒等[19]研究發(fā)現(xiàn)采用MHT方法治療重型顱腦損傷術(shù)后降低炎性細胞因子水平、改善凝血功能、改善氧化應激作用，從而改善患者預后。劉春峰等[20]研究指出MHT通過減緩Sepsis大鼠肝組織能量的消耗和肺組織TNF-α mRNA的表達，體現(xiàn)出臟器的保護作用，可作為防治Sepsis的一種新方法。由于部分Sepsis患者存在凝血功能障礙，MHT有可能導致凝血功能紊亂，甚至增加出血風險[21-22]，故影響著MHT的臨床應用與推廣。

血必凈注射液是以清代醫(yī)家王清任之血府逐瘀湯為底方，由紅花、川芎、丹參、赤芍、當歸等中藥材的提取物制成，主要成分為紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素等。其中，紅花，性味辛溫，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功。紅花的現(xiàn)代藥理研究[23]顯示，可有效抑制血小板聚集，改善血液流變學，加快微血流速度。川芎，為氣中之血藥，其性味辛溫，具有行氣活血止痛的作用。現(xiàn)代藥理研究[24]表明，川芎通過調(diào)節(jié)循環(huán)血中的血栓素 A2（TXA2）與前列環(huán)素（PGI2）水平，從而有效抑制血小板聚集與激活，以發(fā)揮活血化瘀的作用?！侗静輩R言》謂：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！钡⑿晕犊唷⑽⒑?，醫(yī)家稱之為治瘀要藥，其化學成分丹參素具有顯著改善血液流變學的作用[25]。當歸、赤芍等亦具有活血化瘀的作用，通過抑制由內(nèi)毒素介導的TNF-α的釋放，起到防治膿毒癥的作用[26-27]。故血必凈注射液具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用，可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNF-α）失控釋放，調(diào)節(jié)免疫，改善微循環(huán)，保護血管內(nèi)皮等多重功效。研究[28]表明，血必凈對Sepsis具有抑制炎癥、器官保護、免疫調(diào)節(jié)、改善凝血功能及降低死亡率的作用。

本研究顯示，觀察組治療后的凝血指標APTT較對照組的明顯縮短，證實血必凈注射液通過清熱解毒之功改善Sepsis患者凝血功能的作用，從而降低MHT治療帶來的凝血功能影響，與何淑寅[29]的研究相符。觀察組治療后的TNF-α、IL-6和IL-10水平低于對照組，提示血必凈注射液聯(lián)合MHT的中西醫(yī)結(jié)合治療抗炎效果明顯好于單純西醫(yī)治療，且中成藥血必凈注射液起到調(diào)控炎性細胞因子的作用，從而改善膿毒癥患者的預后[30]。通過血必凈注射液聯(lián)合MHT措施可明顯降低SOFA評分和APACHEII評分，提示其可改善臨床癥狀及病情，保護Sepsis患者的器官功能。兩組的ICU住院時間和28 d死亡率無統(tǒng)計學差異，可能與Sepsis患者病情復雜，樣本量偏少有關(guān)，需進一步研究。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療Sepsis（熱毒型）患者可降低患者的炎癥反應，保護Sepsis（熱毒型）患者的器官功能。本研究為中西醫(yī)結(jié)合救治Sepsis患者提供一定的思路和參考。

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（收稿日期：2020-10-05 編輯：陶希睿）