腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修復(fù)術(shù)在復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者中的實施效果

羅海軍 譚彬斯 邢專 盧天有 劉傳籌

腹股溝疝修復(fù)時依據(jù)手術(shù)路徑和疝環(huán)關(guān)系，可分為前入路和后入路。腹腔鏡下腹膜前疝修復(fù)術(shù)為該病治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有創(chuàng)口小、操作簡單及安全性高等優(yōu)勢，但不同手術(shù)方式在具體使用過程中有較大爭議［1］。本文探討復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者采用腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修復(fù)術(shù)后的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確定為二次接受腹股溝疝治療；②接受腹腔鏡手術(shù)；③簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它類型疾病；②免疫失調(diào)疾病；③抗拒護(hù)理和治療。

選取廣東省羅定市人民醫(yī)院2016年6月-2020年5月收治的符合研究要求的72例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者為研究對象，并隨機(jī)均分為對照組和觀察組各36 例。對照組中男33 例，女3 例；年齡42-76 歲，平均（65.3±1.1）歲；BMI 18-28 kg/m2，平均（21.7±1.5）kg/m2。觀察組中男34例，女2例；年齡41-77歲，平均（65.2±1.2）歲，BMI 17-29 kg/m2，平均（21.6±1.5）kg/m2。兩組性別、年齡及BMI均無明顯差異，P均>0.05。

1.2 方法（1）對照組：開放手術(shù)。術(shù)前患者留置導(dǎo)尿管并接受連續(xù)硬外膜麻醉，仰臥位保持頭低腳高，術(shù)者處于疝部對側(cè)。恥骨聯(lián)合上方正中位置作切口，長度為5 cm 左右，切開皮膚和腹白線，拉鉤提起腹壁，切開臍膀胱前筋膜，緊貼腹膜，采用紗布填塞法鈍性游離Borgros 間隙，出現(xiàn)緊密連接時采用電刀鈍性分離，充分顯露輸精管和髂血管、肌恥骨孔和疝囊，創(chuàng)建腹膜前袋間隙。疝囊較小時，分離疝囊還納。疝囊過大需將其置于內(nèi)環(huán)橫斷位置予以縫扎，完全止血后敞開。之后進(jìn)行生殖器血管、輸精管游離，繼而完成精索腹壁化。補片（平片）放置時以肌恥骨孔為中心，置于腹膜和精索之間，并采用腹橫筋膜固定至少2 針。修復(fù)完成后逐步縫合切口。雙側(cè)疝需于一側(cè)完成手術(shù)后轉(zhuǎn)為對側(cè)治療。腹股溝位置采用沙袋至少壓迫8 h后才可下床活動，術(shù)后2 d拔除尿管、更換敷料，鼓勵患者盡早進(jìn)食。（2）觀察組：腹腔鏡下手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，氣管插管以及全麻，放置導(dǎo)尿管。肚臍上緣作小切口建立氣腹，并將氣腹壓維持于12-14 mmHg。患者頭低腳高15°左右。腹腔鏡判定患者臟器，平臍位置且于腹直肌外緣置入5 mm，12 mm trocar操作孔。探查腹腔，確定疝位置、疝環(huán)大小、類型及具體內(nèi)容物，注意疝環(huán)周圍粘連和瘢痕，前次手術(shù)補片、變化。疝環(huán)上2.0位置切開腹膜，游離腹膜間隙和疝囊，游離范圍一般為外髂前上棘、恥骨聯(lián)合位置，上部為肌腱上2-3 cm，外下方為內(nèi)環(huán)下6 cm，內(nèi)下需越過恥骨梳韌帶2 cm。完成游離后用美敦力Medtronic 公司的解剖型補片（TECT1510AR/AL、聚酯材料），二維和三維編織相結(jié)合，于觀察孔位置送入腹腔，腹膜間隙位置展平，完全覆蓋肌恥骨孔，充分覆蓋疝環(huán)。3-0號可吸收縫合線于腹直肌、恥骨梳韌帶位置縫合固定，連續(xù)縫合并關(guān)閉腹膜切口和疝囊橫斷切口。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（2）并發(fā)癥：尿潴留、血腫、神經(jīng)感覺異常、血管損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=36，±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（n=36，±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別對照組觀察組手術(shù)時間（min）53.29±12.41 63.87±12.97*住院時間（d）6.34±1.20 4.82±1.06*術(shù)中出血量（ml）10.98±1.27 8.62±1.84*

2.2 兩組并發(fā)癥比較見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較［n=36，例（%）］

3 討 論

腹股溝疝的主要治療理念為無張力原則，可采用常規(guī)性修復(fù)材料。復(fù)發(fā)性腹股溝疝依據(jù)是否為復(fù)發(fā)可分為真性、新發(fā)性、遺留性疝，此三種情況理論上有區(qū)別，但術(shù)前卻較難區(qū)分。復(fù)發(fā)性腹股溝疝可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需選取有效治療方式。

3.1 開放性與腹腔鏡疝手術(shù)特點本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組。其主要原因是對照組為開放手術(shù)，比腹腔鏡手術(shù)建立腹膜前間隙操作難度低，且腹膜間隙處于切口正下方，通過紗布填塞即可完成電刀分離，快速建立放置補片空間；而腹腔鏡手術(shù)為前傾視野，在取舊補片時常較困難，需小心操作，耗時長［2］。但觀察組術(shù)中出血量和住院時間卻明顯少于對照組，其主要原因是對照組行開放手術(shù)，雖然術(shù)野清晰，但由于位置深，角度常刁鉆，導(dǎo)致術(shù)野有限，操作空間受限，使手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率增加［3］。而腹腔鏡手術(shù)切口較小，于鏡頭下可清晰辨認(rèn)器官和病灶，可直觀分析是否為遺留疝、明確既往補片大小、有無折疊及卷曲、明確補片和腹壁血管、輸精管、腸管有無粘連等，可順利進(jìn)行腹膜解剖，選擇合適的游離策略，有效避免對腹股溝組織的二次破壞，降低患者疼痛，減少患者神經(jīng)損傷以及感染，恢復(fù)更快［4］。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥率明顯低于對照組，尤其是血腫、神經(jīng)感覺異常和血管損傷。其主要原因是腹腔鏡手術(shù)可有效完成精索腹壁化，剝離疝囊時分離腹壁血管后方，并完成損傷血管結(jié)扎，補片可徹底牢固包裹臟囊。對患者的創(chuàng)傷小，可確保療效和提高安全性。

3.2 手術(shù)注意事項熟悉腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)恥骨梳韌帶以及腹壁下血管情況。由于腹膜延展性，腹膜前間隙需通過電刀進(jìn)行分離，尤其重視疝環(huán)附近［10-13］。解剖平面也需處于腹膜疏松組織內(nèi)，控制好損傷腹膜深度，太淺則會損傷腹橫筋膜，也無需解剖弓狀線［14］。剝離疝囊時需分離腹部下血管，及時進(jìn)行血管結(jié)扎。剝離過程中認(rèn)真辨認(rèn)患者輸精管以及生殖血管。創(chuàng)面滲血較多時，需于補片之前放置引流管。對于重度肥胖患者以及腹肌強壯患者慎重選擇開放式手術(shù)。

綜上所述，與常規(guī)開放性手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝相比較，腹腔鏡下腹膜前疝修復(fù)術(shù)不僅可改善臨床指標(biāo)，而且可提升安全性和恢復(fù)效果，建議臨床推廣應(yīng)用。