中醫(yī)康復(fù)方案治療跖筋膜炎跟痛癥30 例

陳 鵬 ，肖 艷 ，郭潔梅 ，蘇友新 *

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2. 中醫(yī)骨傷及運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122）

跖筋膜炎是起于足底跟骨結(jié)節(jié)跖筋膜止點(diǎn)處的慢性炎癥，是導(dǎo)致跟痛癥的常見原因，以足跟負(fù)重區(qū)疼痛，晨起或久坐、站立時(shí)癥狀明顯，行走后緩解但久行后再次加重為主要臨床表現(xiàn)。 該疾病常見于中老年人群，尤以肥胖者多見［1］，常因久立、長(zhǎng)期跑跳及徒步、扁平足等足部發(fā)育異常所致。 筆者應(yīng)用中藥外敷、搓滾舒筋法聯(lián)合理筋療法的中醫(yī)康復(fù)方案治療跖筋膜炎跟痛癥30 例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014 年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)骨科分會(huì)制定的跖筋膜炎跟痛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：① 足底內(nèi)側(cè)跟骨痛：由休息轉(zhuǎn)為行走狀態(tài)時(shí)，最初的幾步較為明顯，長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重亦會(huì)使疼痛加重；② 跖筋膜跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處壓痛；③ 跖趾關(guān)節(jié)背伸試驗(yàn)陽(yáng)性；④ 踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限；⑤ 足部姿勢(shì)指數(shù)異常；⑥ 非運(yùn)動(dòng)員個(gè)體中高體重指數(shù)者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②單足患??；③ 自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并惡性腫瘤患者；② 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病患者；③ 對(duì)治療方案中中藥成分過敏者；④ 足部外傷、感染、關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕性疾病患者；⑤ 已接受其他療法且可能影響本研究結(jié)果者；⑥ 精神異常者。

1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) ① 因不良反應(yīng)、并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受本研究的患者；② 研究過程中，使用其他藥物或方法治療者；③ 研究過程中，因其他疾病，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 凡未能完成研究所規(guī)定的治療方案、無(wú)法配合療效觀察及隨訪，中途退出、失訪及療效不明者，均視為脫落病例。

1.6 一般資料 選取 2018 年 6 月—2020 年 9 月于福建省第三人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部就診的跖筋膜炎跟痛癥患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30 例。 2 組性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表 1 2 組一般資料比較（）

表 1 2 組一般資料比較（）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30男 女10 12 20 18年齡／歲53.97±12.55 55.23±10.60病程／月3.40±1.82 2.97±1.73

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用扶他林乳膏外涂、跖筋膜及小腿后側(cè)肌群拉伸訓(xùn)練。 ① 扶他林外涂：患處外涂扶他林乳膏（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，北京諾華制藥有限公司），每次2 g，每日2 次；② 跖筋膜拉伸：患者坐位，患側(cè)下肢屈膝屈髖并外旋，一手握患側(cè)足跟，另一手握患肢足趾，背伸跖趾關(guān)節(jié)以使跖筋膜產(chǎn)生張力，持續(xù)10 s 后放松6 s，重復(fù)拉伸20 次，每日2 次；③ 小腿后側(cè)肌群拉伸：患者仰臥位，患肢伸直，踝關(guān)節(jié)中立位，醫(yī)者一手置于患側(cè)足跟，另一手置于足底跖骨頭處，使踝關(guān)節(jié)逐漸背伸，維持30 s，再囑患者跖屈踝關(guān)節(jié)并給予一定阻力，維持5 s 后回復(fù)至中立位，每次10 min，每日1 次。

2.1.2 觀察組 采用活血散外敷、搓滾舒筋法及理筋手法治療。 ① 活血散藥物組成：梔子60 g，赤芍60 g，血竭 60 g，羌活 60 g，乳香 30 g，沒藥 30 g，紫荊皮 60 g，三七 30 g，五加皮 90 g，無(wú)名異 60 g，續(xù)斷 60 g，骨碎補(bǔ) 60 g，桂枝 60 g，白芷 60 g。 上藥研成細(xì)粉（100 目），使用時(shí)酒水各半，調(diào)拌成糊狀攤于棉墊上，夜晚睡前外敷于患處，每日1 次，每次約6 h。②搓滾舒筋法：患者坐位，踝關(guān)節(jié)中立位，足底置于一直徑約5 cm 木質(zhì)滾軸上，自足跟底部至跖骨頭底部來(lái)回滾動(dòng)，以足底稍酸脹為度，每分鐘滾動(dòng)約30 個(gè)來(lái)回，持續(xù) 15 min，每日 2 次。 ③ 理筋手法：患者俯臥位，醫(yī)者以大指螺紋面從足跟沿跖筋膜走行方向推按，每次10 min，每周3 次；點(diǎn)按跖筋膜跟骨附著處即痛點(diǎn)、委中、承山、三陰交、照海及阿是穴，每穴2 min，每周3 次；沿患肢小腿后側(cè)肌群至跟骨基底部施以揉、拿法配合踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每次10 min，每周3 次。

2 組療程均為7 d。 在治療期間進(jìn)行疼痛評(píng)估，若疼痛VAS 評(píng)分≥4 分，給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（德國(guó)慕尼黑有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1389440100）口服，每次 75 mg，每日 1 次，服用至疼痛 VAS 評(píng)分＜4 分后停藥。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 疼痛評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［3］對(duì)治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。VAS 評(píng)分0～10 分，0 分代表無(wú)疼痛，10 分表示劇烈疼痛，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

2.2.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 ①采用足踝功能量表（FAAM）［4］進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。 該量表由 2 個(gè)亞表組成，包括日常活動(dòng)量表和運(yùn)動(dòng)量表，分別包含21 個(gè)和8 個(gè)問題，每個(gè)問題的答案從4 分到0 分，“沒有困難”為4 分，“不能完成”為0 分。② 采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)制定的踝-后足功能評(píng)分法（AOFAS）［5］進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，從疼痛、功能、活動(dòng)度、步態(tài)及穩(wěn)定性等方面進(jìn)行評(píng)定。 滿分為100 分，優(yōu)：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：50 分以下。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］擬定：①痊愈，患足跟部在晨起及行走活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛，可正常生活和工作；②顯效，患足跟部在晨起或行走活動(dòng)時(shí)稍有疼痛；③有效，患足跟部疼痛較治療前緩解；④無(wú)效，疼痛癥狀未見改善甚至加重，影響生活和工作。

2.2.4 不良反應(yīng) 觀察2 組治療過程中是否出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏等不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后 VAS 評(píng)分、FAAM 評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較 見表2。

表 2 2 組治療前后 VAS 評(píng)分、FAAM 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分比較（） 分

表 2 2 組治療前后 VAS 評(píng)分、FAAM 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 評(píng)分6.85±0.65 3.40±0.421）6.68±0.69 2.40±0.381）2）FAAM 評(píng)分27.92±4.11 37.63±3.131）28.03±3.48 50.50±2.561）2）AOFAS 評(píng)分67.13±4.11 79.63±3.131）68.77±3.48 84.50±2.561）2）

3.2 2 組療效比較 見表3。

表 3 2 組療效比較（）

表 3 2 組療效比較（）

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.05。

愈顯率／%60.00 83.331）組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30痊愈 有效 無(wú)效2 5顯效16 20 9 4 3 1

3.3 不良反應(yīng)情況 2 組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明該中醫(yī)康復(fù)方案在臨床應(yīng)用過程中是安全的。

4 討 論

跖筋膜跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處反復(fù)牽拉產(chǎn)生微小的撕裂，繼而出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生，最終可出現(xiàn)跖筋膜明顯增厚并有沙礫感是跖筋膜炎的病理特征［7］。 本病屬中醫(yī)“痹證”范疇，病機(jī)為氣滯血瘀，經(jīng)筋拘急［8］，故治當(dāng)行氣化瘀，舒筋通絡(luò)。 活血散出自《林如高骨傷驗(yàn)方集》［9］，方中梔子消腫止痛；乳香、沒藥、血竭活血祛瘀；無(wú)名異、赤芍、三七止血散瘀；羌活、桂枝、白芷、五加皮祛風(fēng)除濕，散寒止痛；紫荊皮、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。 全方具有行氣活血、舒筋通絡(luò)之功，臨床常用于筋傷腫痛者。 搓滾舒筋法記載于南宋張杲《醫(yī)說(shuō)》中，“但得大竹管，長(zhǎng)尺許，鉆一竅，系以繩，掛于腰間，每坐則置地上，舉足搓滾之……”，用于治療損傷后膝、踝關(guān)節(jié)筋攣縮，該方法具有取材容易、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。有臨床研究證實(shí)：理筋療法治療跖筋膜炎跟痛癥具有一定的療效，但較少單獨(dú)使用［10-11］。

有研究發(fā)現(xiàn)： 使用VAS 評(píng)分及FAAM 評(píng)分評(píng)估跖筋膜炎跟痛癥所致疼痛及踝關(guān)節(jié)功能障礙具有較高臨床證據(jù)等級(jí)［2］。FAAM 屬自評(píng)問卷，與 AOFAS評(píng)分聯(lián)合使用，能夠較為全面地對(duì)跖筋膜炎跟痛癥所致足踝功能障礙進(jìn)行測(cè)評(píng)。 外用扶他林乳膏配合跖筋膜及小腿后側(cè)肌群拉伸訓(xùn)練是常用且有效的康復(fù)治療方法［2，12］。 本研究結(jié)果顯示：與治療前比較，2 組治療后 VAS 評(píng)分明顯降低，F(xiàn)AAM 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分明顯升高；治療后與對(duì)照組比較，觀察組VAS 評(píng)分明顯降低，F(xiàn)AAM 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分明顯升高。 提示該中醫(yī)康復(fù)方案治療跖筋膜炎跟痛癥，能夠顯著減輕患者疼痛，提高踝關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于使用常規(guī)康復(fù)方案的對(duì)照組，且中醫(yī)康復(fù)方案安全、操作簡(jiǎn)便、患者接受度高，適宜于臨床推廣。然而本研究存在樣本量較少、研究周期較短的缺陷，擬在后續(xù)通過開展多中心、大樣本、長(zhǎng)隨訪周期的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、以進(jìn)行高級(jí)別循證證據(jù)支撐的療效驗(yàn)證。