鄭怡真從濕熱治療高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變臨證思路

劉 倩，吳冬梅 指導(dǎo)：鄭怡真

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，根據(jù)異常程度分2 級：低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous epithelial lesion，LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous epithelial lesion，HSIL）。 HSIL 具有發(fā)展為子宮頸浸潤癌的可能，被視為癌前病變，是正常組織進(jìn)展為宮頸癌的必經(jīng)階段［1］。高危型人乳頭瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）的持續(xù)感染是 SIL 和宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的主要病因。目前西醫(yī)治療HSIL 的方法是手術(shù)切除病灶，如宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）、子宮頸冷刀錐形切除術(shù)等，但對于術(shù)后持續(xù)性HRHPV 感染、復(fù)發(fā)束手無策。 中醫(yī)治療遵從“整體觀”“辨證論治”和“治病必求于本”的原則，運(yùn)用中藥內(nèi)服、外用以及聯(lián)合治療等方法抗HR－HPV 感染及治療SIL，已被證實(shí)有確切療效［2］。

鄭怡真是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師、福建省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)四十載，對SIL 有深入的研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，從濕熱論治HSIL 屢獲良效。 筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將鄭怡真主任治療HSIL 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 HSIL 的中醫(yī)病因病機(jī)

HSIL 在中醫(yī)學(xué)上無相應(yīng)病名，根據(jù)其發(fā)病特征及臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)“帶下病”范疇。 帶下病與濕熱密切相關(guān)，如《河間六書》云：“帶脈起于季脅章門，如束帶狀，今濕熱冤結(jié)不散，故為病也”。吾師總結(jié)分析HSIL 患者的證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)濕熱蘊(yùn)毒型最多，占52.5%；其次為外染毒邪型（25.4%），肝經(jīng)濕熱型（22.0%）［3］。 故認(rèn)為濕熱是本病的基本病機(jī)，而脾虛失運(yùn)為發(fā)病之本，病位在胞宮。吾師以為：HSIL發(fā)生外因責(zé)之房事不潔，濕熱毒邪內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)胞中，與氣血搏結(jié)，久而絡(luò)傷肉腐，形成本病；內(nèi)因則為飲食、情志、房勞、多產(chǎn)、久病、體質(zhì)等因素。 今人嗜食膏粱厚味、辛辣之品，易生濕熱；現(xiàn)代生活及工作壓力大，情志不遂，肝氣不舒，氣郁化火，肝郁侮脾，脾虛濕盛，濕熱互結(jié)，流注下焦，損及任帶二脈；久病耗傷或素體脾虛，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，生濕化熱，同氣相求，易內(nèi)外相合，導(dǎo)致濕熱毒邪為患。

宮頸病變初起，濕熱蘊(yùn)結(jié)胞宮，客于子門。 倘若機(jī)體正氣充盛，臟腑功能健旺，氣血運(yùn)行順暢，腠理固密，雖染邪毒，而病情向愈；如機(jī)體正氣虧虛，邪氣亢盛，不能驅(qū)邪外出，邪戀子門，病邪入里，血敗肉腐，惡變生癌，即所謂“不得虛，邪不能獨(dú)傷人”［4］。HSIL 患者雖經(jīng)手術(shù)，病灶已去，但濕熱證候仍存。蓋濕性重濁黏滯，不易速去，病程較長，“傷于濕者，下先受之”［5］，子門位于人體之陰位，故濕熱稽留，纏綿難愈。 吳冬梅等［6］研究發(fā)現(xiàn)HSIL 患者的HRHPV 負(fù)荷量在不同中醫(yī)證型間有差異，濕熱蘊(yùn)毒型、肝經(jīng)濕熱型的HSIL 患者病毒負(fù)荷量較高，提示濕熱證HSIL 患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展的風(fēng)險更大。濕熱是SIL 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，因此，運(yùn)用中醫(yī)藥方法干預(yù)HSIL 術(shù)后復(fù)發(fā)，在“既病防變”中具有重要意義。

2 從濕熱論治HSIL

吾師指出：本病以濕熱為核心病機(jī)，但其本在脾虛；濕熱宜清、宜利，脾宜運(yùn)、宜升、宜燥；需時時固護(hù)脾胃，以補(bǔ)中氣、滲濕邪、行氣滯，使脾氣健運(yùn)，濕熱得去，截?cái)嗖?；組方遣藥不妄投苦寒之品，以免傷及脾陽。 吾師自擬“易黃薏術(shù)湯”健脾清熱利濕，處方：山藥 15 g，芡實(shí) 15 g，白果 9 g，黃柏 9 g，車前子9 g，生薏苡仁15 g，白術(shù)9 g，白芷9 g。此方由《傅青主女科》易黃湯加薏苡仁、白術(shù)、白芷組成。方中山藥、芡實(shí)補(bǔ)脾益腎，固澀止帶，共為君藥，傅青主言此二藥“專補(bǔ)任脈之虛，又能利水”；白果收澀止帶，兼除濕熱，傅青主謂其能引藥“入任脈之中”，使止帶之功更捷，故為臣藥；黃柏苦寒，直達(dá)下焦，清熱燥濕；車前子清熱利濕，令濕濁從小便而利；二藥合用則熱邪得清，濕有去路，共為佐藥。 吾師言易黃湯雖配伍巧妙，猶嫌健脾祛濕力量不足，故加入薏苡仁滲濕健脾，白術(shù)燥濕健脾，燥滲相兼，則濕去脾?。慌湮榘总?，其氣芳香，祛風(fēng)勝濕以止帶。全方平補(bǔ)脾腎，清熱止帶，補(bǔ)中有清，澀中有利，標(biāo)本兼顧，用之清熱不傷正，補(bǔ)益不留邪，組方精妙。

3 醫(yī)貴圓通，注重臨證加減

吾師臨證時謹(jǐn)察病機(jī)，在易黃薏術(shù)湯的基礎(chǔ)上，靈活化裁：陰癢甚者，加徐長卿12 g，蟬蛻6 g，地膚子9 g；腰膝酸軟者，加川斷12 g，桑寄生12 g，菟絲子12 g；倦怠乏力、納呆、便溏者，加陳皮6 g，黨參12 g，茯苓 9 g；口苦心煩、尿赤者，加柴胡9 g，黃芩9 g；若帶下量多如涕者，加土茯苓15 g，萆薢9 g；黃帶黏稠，味腥臭者，加炒梔子9 g，綿茵陳9 g，蒲公英12 g，敗醬草12 g；帶下赤白相兼者，加炒茜根9 g，小薊9 g，牡丹皮9 g；五心煩熱、口干、失眠、潮熱、盜汗者，加生地黃12 g，白薇9 g，地骨皮6 g。

病例介紹

患者李某，女，55 歲，初診：2019 年 10 月 23 日。主訴：帶下色黃伴外陰瘙癢1 年余。 患者3 年前絕經(jīng)，2018 年4 月自覺白帶色黃，量少，質(zhì)黏，有異味，伴外陰瘙癢，自行使用陰道栓劑后癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)。 查宮頸人乳頭瘤病毒（HPV） 52 型陽性，宮頸液基細(xì)胞學(xué)（TCT）：上皮內(nèi)未見異常病變，就診外院，予保婦康栓 1 枚每晚塞陰治療3 個月。 2019 年3 月復(fù)查 HPV52 型、HPV58 型陽性；TCT：不能明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞。 陰道鏡下宮頸活檢病理：HSIL（CIN2）。2019 年 4 月行 LEEP 術(shù)，術(shù)后病理：HSIL（CIN3）。 術(shù)后半年復(fù)查 HPV52 型陽性；TCT：上皮內(nèi)未見異常病變。 現(xiàn)癥：帶下色黃，量多，質(zhì)黏，味腥臭，伴外陰瘙癢，腰酸乏力，口苦心煩，眠欠佳，大便溏，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。 西醫(yī)診斷：HSIL；中醫(yī)診斷：帶下病，證屬肝經(jīng)濕熱。方藥：① 內(nèi)服方，山藥 15 g，芡實(shí)15 g，白果6 g，黃柏9 g，車前子（包煎）15 g，薏苡仁 15 g，白術(shù) 9 g，蒼術(shù)9 g，炒梔子 9 g，魚腥草 15 g，柴胡 9 g，當(dāng)歸 9 g，生地黃 9 g，川牛膝 9 g，續(xù)斷 12 g。 5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。 ② 外用方，蛇床子、苦參、黃柏、馬齒莧各 20 g，荊芥、防風(fēng)各 10 g。 5 劑，每日 1 劑，水煎，每晚熏洗外陰1 次，每次10 min。

2019 年10 月31 日二診：訴藥后帶下仍量多，黏稠，色白，無異味，瘙癢減輕，腰酸好轉(zhuǎn)，睡眠改善，二便調(diào)。 內(nèi)服方加苦參 6 g，白芷 6 g，5 劑；再用外洗方5 劑熏洗外陰。

2019 年11 月6 日三診：訴白帶正常，外陰偶有瘙癢不適，腰酸痛消除，納眠可，二便調(diào)。 前方減川牛膝、續(xù)斷，加徐長卿 12 g，蟬蛻 6 g，5 劑。

2020 年 12 月 10 日復(fù)查 HPV52 型轉(zhuǎn)陰，TCT：上皮內(nèi)未見異常病變。 隨訪1 年未復(fù)發(fā)。

按：本例患者病程已1 年余，檢查提示HR-HPV持續(xù)感染，考慮染邪日久，正氣不足導(dǎo)致病情進(jìn)展，正邪相爭，濕熱久稽。 治療以攻邪為主，予清熱利濕。 程門雪論帶下病曰：“濕熱宜通不宜止，苦堅(jiān)燥濕及淡滲”，即苦堅(jiān)、燥濕、淡滲乃治療濕熱帶下三大治法，言簡意賅，具有指導(dǎo)意義。 本例患者肝旺脾虛，濕熱下注，予易黃薏術(shù)湯加減清熱利濕，清肝扶脾?；颊呖诳唷⑿臒?、眠差，乃肝郁化火證，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，生地黃滋陰清熱。 治療中還需關(guān)注邪正關(guān)系，酌加扶正之品。 在黃帶，帶下量多、質(zhì)黏、腥臭的情況下，仍須予以山藥、芡實(shí)，即體現(xiàn)扶正的重要性，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

4 結(jié) 語

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：山藥、芡實(shí)、白術(shù)、白果可激活人體細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞殺傷力和巨噬細(xì)胞清除力，同時改善陰道局部免疫環(huán)境，對抗病毒、重建陰道微生態(tài)平衡有重要作用，達(dá)到中醫(yī)“扶正”的目的；黃柏、車前子具有明顯抑菌和抗病毒作用，能夠抑制HPV 增殖和腫瘤細(xì)胞生長，達(dá)到“祛邪”的目的［7-9］。 HSIL 的合理治療是阻斷宮頸浸潤癌發(fā)生的關(guān)鍵所在，應(yīng)用中醫(yī)藥方法“實(shí)元?dú)狻薄胺稣钚啊薄凹炔》雷儭?，早期治療，以防病情進(jìn)展。 吾師主張HSIL 的治療以清熱祛濕為根本，并不忘顧護(hù)脾胃正氣，注重肝脾腎同調(diào)，做到清熱不傷陽，利濕不傷陰。