陳國良教授治療肝病的臨床經(jīng)驗

吳 麗，肖志鴻，陳國良

（北京中醫(yī)藥大學附屬廈門醫(yī)院，福建 廈門 361009）

陳國良教授從醫(yī)近40 年，為廈門市名老中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導導師，其臨床經(jīng)驗豐富，尤其擅長中醫(yī)肝病的診治。 西醫(yī)針對肝纖維化以及肝衰竭的治療仍無有效手段，因此，在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合中醫(yī)藥治療是臨床醫(yī)師研究肝病的熱點。 陳國良教授在長期肝病臨床診療中，針對肝病治療難點，不斷地發(fā)展、創(chuàng)新、歸納、總結(jié)，形成了自己的學術觀點，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 治療慢性乙型肝炎注重辨病與辨證相結(jié)合

中醫(yī)認為“有諸內(nèi)必形諸外”，舌、脈、癥狀等即為臟腑病變在外的表現(xiàn)，而肝臟病理是肝病診斷的“金指標”，但因其為有創(chuàng)性檢查而在臨床上應用受限，因此陳國良教授對我院大量肝穿活檢病例的中醫(yī)辨證分型進行了整理分析，探討中醫(yī)證型與肝組織病理改變程度的相關性［1］。 研究結(jié)果顯示：慢性乙型肝炎患者中醫(yī)辨證分型為肝膽濕熱證或肝郁脾虛證者，其肝組織病理改變嚴重程度相對較輕，肝臟炎癥程度以G1、G2 為主而纖維化程度以S1 為主；中醫(yī)辨證分型為瘀血阻絡證或肝腎陰虛證者，其肝臟炎癥程度的分級一般在G2（含G2）以上，纖維化程度的分期一般在S2（含S2）以上，肝組織病理改變嚴重程度相對較重。 因此陳國良教授強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合治療慢性乙型肝炎，對于肝腎陰虛型或瘀血阻絡型患者，即使無條件肝穿活檢，在中醫(yī)辨證論治的同時也應積極配合西醫(yī)的抗病毒治療，以免延誤治療良機。

陳國良教授認為本病遷延反復多年，病性多本虛標實，虛實夾雜，治療上宜以清熱化濕解毒為主，兼以疏肝健脾，固護正氣，不可過用苦寒之品，以免傷脾敗胃，加重損傷人體正氣。 即使患者無明顯脾胃虛弱的表現(xiàn)，亦應適當兼用調(diào)理脾胃的藥物；而且健脾類藥物多有淡滲利濕的作用，可使邪有出路，助濕熱之邪外達，因而創(chuàng)立了梔葜湯［2］。 方中梔子根味苦性寒，能清熱解毒利濕，瀉火除煩，《藥性論》曰：“通小便，解五種黃病”；菝葜味甘性平，歸肝腎經(jīng)，能解毒消腫利濕；二藥同為君藥，共奏清熱利濕解毒之功效。 臣藥為半枝蓮、七寸金，以加強清熱解毒利濕之功效，兼以散結(jié)化瘀；七寸金為福建地方用藥，味微苦辛，功能清熱利濕，解毒消腫，民間常用于治療黃疸型肝炎。 茯苓、豬苓味甘淡，性平；澤瀉性寒，功能泄熱；與白術合用，加強健脾、利水滲濕之功效，《本草衍義》曰：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也?！弊粢圆窈?、郁金疏肝解郁；柴胡性能升發(fā)，條達肝氣而疏肝解郁，《本草正義》曰：“用其涼散，平肝之熱”；郁金味苦辛性寒，利膽退黃，活血止痛，與綿茵陳、梔子根配伍可增強利膽退黃之功效。炙甘草味甘，調(diào)和諸藥，為使藥。 全方君臣佐使配伍協(xié)調(diào)，共奏清熱化濕解毒、疏肝健脾之功效。

2 治療肝纖維化以扶正袪邪為原則

肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，也是影響慢性肝病預后的重要環(huán)節(jié)。

陳國良教授提出本虛標實為肝纖維化的基本病機。“本虛”指的是肝、脾、腎、氣血的虧虛，臨床上以脾虛最為常見；“標實”指的是所感受的濕熱疫毒之邪久留不去，滯于血分，導致氣郁血阻。 陳國良教授認為肝纖維化是一個動態(tài)的變化過程，沿著“濕-熱-毒-瘀-虛”逐漸進展，呈現(xiàn)出由輕到重，由表入里，由氣及血，由實至虛的演變特點。 《素問·三部九候論》曰：“實則瀉之，虛則補之”，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，因此陳國良教授確立抗肝纖維化的治則為扶正祛邪。 “扶正”主要是益氣健脾；“祛邪”主要是清熱解毒，活血化瘀，疏肝理氣［3］。以解毒、補虛、活血為法，創(chuàng)立了抗肝纖維化的基礎方七味化纖湯［4-5］，該方在我院肝病中心長期廣泛地應用，多項臨床研究顯示其具有良好的抗纖維化作用，臨床療效滿意［4-6］。

七味化纖湯組成：黃芪、赤芍、丹參、當歸、醋鱉甲、柴胡、炙甘草。 黃芪、當歸、炙甘草以益氣養(yǎng)血，柔肝健脾；赤芍以涼血解毒，清肝退黃；柴胡、醋鱉甲、丹參以疏肝理氣解郁，軟肝散結(jié)，活血化瘀；全方共奏解毒、補虛、活血之功效。 現(xiàn)代中藥藥理研究已證實：丹參、赤芍、當歸這類活血化瘀藥均能減輕肝細胞炎癥程度，促進膠原的降解，從而起到了抗肝纖維化作用；柴胡、黃芪、醋鱉甲、炙甘草具有一定的調(diào)節(jié)體液免疫、促進纖維吸收、抑制纖維增生的功效，故有著逆轉(zhuǎn)肝纖維化的效用［7］。 陳國良教授注重辨證，隨證加減：若見肝區(qū)時有不適、納呆、便溏、舌淡紅、舌邊見齒痕、苔白或膩、脈弦緩之肝郁脾虛表現(xiàn)時，可加茯苓、山藥、薏苡仁、白術、郁金以健脾利濕，疏肝理氣；若見小便黃赤、甚至身目發(fā)黃、口干、納呆、胸悶、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)之肝膽濕熱證候時，可加綿茵陳、梔子根、七寸金、大黃以清熱利濕退黃；若見肝掌、蜘蛛痣、鼻衄、齒衄，甚則皮下瘀點瘀斑、舌質(zhì)紫暗或瘀斑之瘀血阻絡證候時，可配合桃仁、莪術、茜草根、穿山甲以活血、化瘀、止血；若見脅肋時有隱痛、手足心煩熱、口干、咽干、寐差、舌紅少苔、脈弦細數(shù)之肝腎陰虛證候時，可配合枸杞子、旱蓮草、女貞子以滋養(yǎng)肝腎［4］。

3 治療肝衰竭早期以清熱解毒涼血為法，多途徑給藥

肝衰竭病情重、病死率高，西醫(yī)內(nèi)科治療主要包括護肝、抗病毒、促肝細胞生長、免疫調(diào)節(jié)、人工肝支持治療等方法，終末期多配合肝移植，醫(yī)療費用昂貴且療效欠佳。 肝衰竭在中醫(yī)屬“急黃”“瘟黃”“肝瘟”范疇，陳國良教授認為其病機特點是熱毒熾盛，毒漫三焦，逼灼營陰，應在疾病早期采用清熱解毒涼血法，重劑中藥口服；同時配合中藥高位保留灌腸，以涼血救陰，瀉火解毒，阻斷毒熾陰傷，頓挫病勢；口服和灌腸合用可提高患者生存率，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)［8］。

對于肝衰竭早期的治療，陳國良教授傳承了我院著名中醫(yī)肝病專家康良石教授的經(jīng)驗方——清熱解毒涼血方，組方：梔子根、綿茵陳、黃連、黃芩、板藍根、蒲公英、龍膽草、蚤休、敗醬草、白花蛇舌草、郁金、玄參、水牛角、生地黃、甘草。方中黃連、黃芩瀉火解毒；梔子根、白花蛇舌草、郁金、綿茵陳、龍膽草、蚤休、敗醬草、蒲公英、板藍根通瀉三焦，利膽退黃，清熱解毒；水牛角、生地黃、玄參涼血養(yǎng)陰；甘草調(diào)和諸藥。 陳國良教授強調(diào)處方用量宜足，以迅速截斷病勢，但注意中病即止，以防苦寒傷正。 并注意隨癥加減：如明顯腹脹者予厚樸、枳實；惡心嘔吐劇烈者予姜半夏、竹茹；舌苔厚膩者予藿香、佩蘭、白豆蔻。

此外，陳國良教授自創(chuàng)蘡薁合劑高位保留灌腸，組方：蘡薁 100 g，赤芍 60 g，虎杖 30 g，大黃 10 g，甘草10 g，濃煎150 mL 高位保留灌腸。方中蘡薁清濕熱，利小便，消腫毒；赤芍涼血活血，和營；虎杖清熱利濕退黃；大黃瀉火攻下，活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。 多途徑給藥的治療方案，既能保證大劑量中藥的充分吸收，又能避免使用大量苦寒藥時損傷脾胃，提高臨床療效。

陳國良教授曾采用清熱解毒涼血法治療乙肝病毒相關性慢加急性肝衰竭早期臨床和實驗研究：西醫(yī)治療組予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、促肝細胞生長素、人血白蛋白或新鮮血漿等綜合治療，HBV-DNA 陽性者輔以核苷類抗病毒治療，中西醫(yī)治療組同時給予清熱解毒涼血方口服并配合蘡薁合劑灌腸，以清熱解毒涼血為法，研究結(jié)果顯示中西醫(yī)治療組總有效率為76.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，均優(yōu)于西醫(yī)治療組的 52.9%和 44.1%（P 均＜0.05）［9］。研究證實：蘡薁合劑高位保留灌腸可以降低血氨水平，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，防治肝性腦??；應用清熱解毒涼血法多種途徑給藥的治療方案能有效阻止乙肝病毒相關性慢加急性肝衰竭早期的病情進展，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，減少需要換人工肝或肝移植的治療比例，減輕患者經(jīng)濟負擔［9-10］。

4 結(jié) 語

陳國良教授在長期的肝病臨床診治中形成了自己獨特的臨床經(jīng)驗。 他認為慢性肝病多遷延反復數(shù)年甚至數(shù)十年，多見本虛標實，因此辨證論治時特別強調(diào)標本兼治，祛邪同時扶正顧本，正所謂“留得一分胃氣，便有一分生機”，即使是在急性進展期如肝衰竭時也強調(diào)中病即止，時時注意顧護后天之本。 陳國良教授自創(chuàng)的三個方：治療慢性肝病的梔葜湯、抗肝纖維化的七味化纖湯、治療肝衰竭的蘡薁合劑灌腸方，臨床驗之皆有效。 在慢性乙型肝炎的治療中，陳國良教授強調(diào)辨證論治的同時也要重視抗病毒的治療，特別是肝腎陰虛型或瘀血阻絡型患者肝臟病理纖維化程度相對較高，更應積極配合抗病毒治療。