關(guān)于特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)病因病機(jī)的論述

甘安平　　吳滿(mǎn)滿(mǎn)　　張文　　何靈芝

[摘要] 膜性腎病（MN）是一類(lèi)發(fā)病類(lèi)型復(fù)雜、病因病機(jī)尚未完全明確的一種疾病，分為特發(fā)性（IMN）和繼發(fā)性（SMN），隨病情發(fā)展可至終末期腎衰竭，其中病因尚未明確的稱(chēng)為IMN。近年來(lái)臨床研究表明，中醫(yī)藥在用于治療該疾病時(shí)對(duì)癥狀緩解、防治并發(fā)癥及延緩特發(fā)性膜性腎病的發(fā)展進(jìn)程等方面有明顯療效。參考各家文獻(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為特發(fā)性膜性腎病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，風(fēng)、濕、熱、瘀是在影響疾病發(fā)生發(fā)展的四大重要病機(jī)。在臨床指導(dǎo)治療IMN中從不同臨床表現(xiàn)來(lái)探討中醫(yī)病因病機(jī)的研究具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性膜性腎病;中醫(yī);臨床表現(xiàn);病因病機(jī)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R277.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0139-04

Discussion on the traditional Chinese medicine etiology and pathogenesis of idiopathic membranous nephropathy

GAN Anping1? ?WU Manman1? ?ZHANG Wen1? ?HE Lingzhi2

1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou? 310053， China; 2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Membranous nephropathy（MN） is a type of disease with complex pathogenesis and unclear etiology and pathogenesis. It is divided into idiopathic membranous nephropathy（IMN） and secondary membranous nephropathy（SMN）. With the development of the disease， it can reach end-stage renal failure. The membranous nephropathy with unclear etiology is called IMN. In recent years， clinical studies have shown that traditional Chinese medicine has obvious effects on symptom relief， prevention and treatment of complications， and delaying the development of idiopathic membranous nephropathy when used in the treatment of diseases. With reference to various literature， most physicians believe that the basic pathogenesis of idiopathic membranous nephropathy is the Benxu Biaoshi. Wind， dampness， heat， and blood stasis are the four important pathogenesis that affects the disease's development. The study of the etiology and pathogenesis of TCM from different clinical manifestations is of great significance in clinical guidance and treatment of IMN.

[Key words] Idiopathic membranous nephropathy; Traditional Chinese medicine; Clinical manifestations; Etiology and pathogenesis

膜性腎?。∕embranous nephropathy，MN）是腎病綜合征常見(jiàn)病理類(lèi)型之一[1]，有研究表明，其發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病（Primary glomerular disease，PGD）的23.4%[2]，近年來(lái)MN發(fā)病率逐漸升高[3]。MN可由糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎、惡性腫瘤及藥物中毒等因素引起，這一類(lèi)稱(chēng)為繼發(fā)性膜性腎?。⊿econdary membranous nephropathy，SMN）[4]，原因尚未明確的為特發(fā)性膜性腎病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN），在我國(guó)IMN占原發(fā)性腎小球疾病的9.89%[5]，與體液免疫、炎癥介質(zhì)及遺傳因素等有關(guān)[6]。除此之外，易感因素與環(huán)境污染也可能成為引發(fā)疾病的因素[7-8]。有研究報(bào)道，14%～56%的患者可自發(fā)緩解，而34%～62%的患者會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，且自發(fā)性緩解者病死率相對(duì)較低，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低，約40%的成年患者最終可進(jìn)展至腎病終末期，其中以腎病綜合征患者表現(xiàn)尤為突出[9-11]。IMN好發(fā)于30～50歲，80%～90%見(jiàn)于30歲以上，男女比例為1.2～2.4∶1[12-14]。近年我國(guó)有研究報(bào)道，IMN好發(fā)于中老年男性[15]。臨床上約70%表現(xiàn)為腎病綜合征，50%患者合并鏡下血尿，17%～50%成年患者起病時(shí)伴有高血壓，病理分期多為Ⅰ期和Ⅱ期[16-18]。

中醫(yī)沒(méi)有特發(fā)性膜性腎病這一說(shuō)法，因經(jīng)常出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿、水腫等，可將其歸屬于“水腫”“尿濁”“虛勞”范疇，主要與肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)有關(guān)，多由先天稟賦不足、七情內(nèi)傷、外邪侵襲等因素?fù)p傷肺脾腎之氣，久病后致脾腎虧虛，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。陳以平教授[19]在臨床治療中則認(rèn)為“病雖在腎，治取中焦”，以益氣活血化瘀之法取得顯著療效。雷根平教授[20]認(rèn)為，腎精虧虛、脾氣虛弱構(gòu)成了虛證病機(jī)，水濕、濕熱、血瘀構(gòu)成了實(shí)證病機(jī)。王暴魁教授認(rèn)為，風(fēng)邪傷腎，分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)：①外風(fēng)傷腎：認(rèn)為慢性腎病的急性發(fā)作階段，不僅水腫顯著，且常見(jiàn)或有上呼吸道感染;②內(nèi)風(fēng)傷腎：慢性腎病一般均具有長(zhǎng)期水腫不消或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，或蛋白尿、血尿久治不效，或患者由于反復(fù)外感而造成病情難以穩(wěn)定[21]。張大寧教授認(rèn)為，本病以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀風(fēng)擾為要[22]。脾氣虧損，運(yùn)化失常，脾失升清，不能輸布津液，匯聚局部或泛溢肌膚可發(fā)為水腫;清陽(yáng)不升，反而下泄，可見(jiàn)蛋白尿。而腎氣虧虛，膀胱氣化失司，則水液聚集，浸淫肌膚，可發(fā)為水腫;腎氣虧損無(wú)以固攝，開(kāi)闔失度，精微外泄，則見(jiàn)蛋白尿?！夺t(yī)林改錯(cuò)》提及“久病入絡(luò)瘀”，久病傷腎，腎絡(luò)受損，可見(jiàn)瘀血，從而阻滯氣血運(yùn)行，致血行不暢、臟腑失養(yǎng)或氣滯、痰凝、濕蘊(yùn)、濁毒郁結(jié)等病理變化，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)、腎體受損。劉玉寧教授認(rèn)為，本病發(fā)展的病機(jī)為脾腎氣虛的基本病機(jī)上瘀水互結(jié)貫穿始終，同時(shí)濕熱與肝郁氣滯也是不可忽視的重要病機(jī)[23]。黃春林教授認(rèn)為，本病的主要病機(jī)為腎虛不固、濕瘀互結(jié)[24]。王世榮教授認(rèn)為，脾腎兩虛日久，氣虛無(wú)以行血，則成血瘀，進(jìn)而入絡(luò)，氣滯血瘀而致毒留，形成微型癥瘕，積聚于腎絡(luò)，則形成了腎絡(luò)微型癥瘕[25]。葉傳蕙教授認(rèn)為，本病的內(nèi)因?yàn)榉纹⒛I三臟受損，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱邪侵襲[26]。

1 水腫的病因病機(jī)

《景岳全書(shū)·腫脹》曰“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”。肺具有行水、通調(diào)水道的功能。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位，首先犯肺，肺為水上之源，宣降失宜，不能通調(diào)水道，從而導(dǎo)致水液聚集，而風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，則見(jiàn)水腫?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”。脾主運(yùn)化，脾臟通過(guò)對(duì)食物的消化吸收可轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，再將水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)輸布至他臟，參與氣血津液精的生成以維持機(jī)體正常生理功能。脾虛可致水谷精微無(wú)以運(yùn)化輸布，水液停滯局部，則見(jiàn)水腫。

《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰“腎者水臟，主津液”，腎主水，腎臟具有調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡的作用，主要通過(guò)腎氣的蒸化和“開(kāi)”“闔”來(lái)分布和排泄體內(nèi)水液。若腎陽(yáng)虛則開(kāi)闔失司致體內(nèi)水液分布障礙，也可見(jiàn)水腫?！吨T病源候論·水腫病諸候》所言“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。脾腎虛損，無(wú)以運(yùn)化輸布水液，積而成痰濕水飲，致血液黏滯，久之郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)則煎灼津液，導(dǎo)致脈絡(luò)滯澀、血運(yùn)不暢，從而影響血液運(yùn)行，痰濕又可阻礙氣機(jī)，二者合之可形成病理產(chǎn)物瘀血，瘀血停于脈內(nèi)又可阻礙氣機(jī)運(yùn)行，從而影響水液的代謝?！督饏T要略》其水氣病篇提出“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，氣為血之帥，可推動(dòng)血液運(yùn)行。脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎虧虛，化生無(wú)力，則宗氣不足，血液運(yùn)行無(wú)力，則成血瘀。瘀血又可與痰濕水飲互結(jié)，形成水腫。如《金匱要略》所言“血不利則為水”。

2 蛋白尿的病因病機(jī)

蛋白尿可歸屬于中醫(yī)“精微下泄”的范疇，與肺脾腎三臟密切相關(guān)，總屬本虛標(biāo)實(shí)，邪實(shí)指風(fēng)、濕、熱、瘀[27-28]。肺主通調(diào)水道，將水谷精微布散于四臟，若外感六淫，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，上犯于肺，可致肺虛，功能失司，從而水濕內(nèi)生，三焦失于暢通，無(wú)力布散水谷精微于他臟，使之不得歸其正道，精微下注，則見(jiàn)蛋白尿。脾主升清，升輸精微于心肺，輸布水谷精微，灌溉四臟。脾又主統(tǒng)攝和運(yùn)化水液，統(tǒng)攝氣血津液循行于正常脈道中。感受外邪、情志失調(diào)、久病體虛、內(nèi)傷飲食可致脾虛，運(yùn)化統(tǒng)攝無(wú)力，氣血津液不歸于正道，溢出脈外，清氣不升，濁氣不降，清陽(yáng)不布，使得水谷精微與水濕濁邪雜和，從下而走，則見(jiàn)蛋白尿。如《靈樞·口問(wèn)》所言“中氣不足，溲便為之變”。

《傷寒雜病論》中提到“風(fēng)為百病之長(zhǎng)……甚則入腎”。風(fēng)邪可直中腎臟，腎氣不固，封藏失司，精微外泄，則見(jiàn)蛋白尿。腎藏精，為封藏之本，司膀胱開(kāi)闔。年老體虛、久病及腎、先天稟賦不足等因素可致腎氣不固，失于封藏，膀胱失約，精微下注，而成蛋白尿;若久病傷陰，虛火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室，精氣外逸，也可見(jiàn)蛋白尿。肺脾腎三臟還可相因?yàn)椴?。肺脾腎三臟失調(diào)，水濕內(nèi)生，郁而化熱，久之形成痰濕水飲、瘀血，阻滯肺脾腎三臟功能，影響水谷精微運(yùn)化輸布，流失于脈外，隨溲而下。在蛋白尿的病程中，病程遷延、纏綿難愈往往與瘀血有關(guān)。久病成瘀，久病致瘀，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)不愈[29]。

3 血尿的病因病機(jī)

中醫(yī)所認(rèn)為的血尿主要表現(xiàn)為肉眼血尿，有別于“淋證”，無(wú)頻澀刺痛等癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將鏡下血尿也歸納其中。有研究認(rèn)為，血尿的中醫(yī)病機(jī)為脾腎氣陰兩虛[30]。脾主統(tǒng)血，脾臟可統(tǒng)攝血液流行于經(jīng)脈中，以防溢出脈外?！秲?nèi)經(jīng)》中并未明確提出脾統(tǒng)血，但已有相關(guān)認(rèn)識(shí)，如《素問(wèn)·示從容論》曰“于此有人，四肢解墮，喘咳血泄……是脾氣之外絕……脾氣不守……不衄則嘔”。至明清才明確提出“脾統(tǒng)血”，如《滇南本草·苦馬菜》曰“心生血，脾統(tǒng)血，肝藏血，腎納血……若氣血偏勝而疾有，勞傷火動(dòng)，皆令失血”[31-32]。脾氣虧虛，血液失于統(tǒng)攝，溢于脈外，而腎主封藏，腎虛失于固攝，膀胱失約，血隨小便而出。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“中氣虛弱……以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也”。

腎陰虧虛，虛火旺盛，腎絡(luò)灼傷，迫血妄行，可下循膀胱。也有學(xué)者認(rèn)為血尿的病位主要在肺、脾、腎、三焦，病因病機(jī)主要與風(fēng)邪、水濕、熱（毒）、瘀血、虛相關(guān)[33]。若脾虛可生水濕，郁久化熱，血得寒則凝，得熱則行，加之腎絡(luò)損傷，血不循經(jīng)，隨尿而出則成血尿?！鹅`樞·本輸篇》謂之“腎上連肺”，風(fēng)為陽(yáng)邪，百病之長(zhǎng)，易襲上位，而肺與腎絡(luò)相連，則風(fēng)邪傷腎絡(luò)，可見(jiàn)血尿。若失治、誤治延誤病情，久病必虛夾瘀，瘀血阻滯血液運(yùn)行，出現(xiàn)離經(jīng)之血，也可現(xiàn)血尿。

綜上所述，IMN的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，是在肺脾腎虧虛的基礎(chǔ)上與風(fēng)、濕、熱、瘀相因?yàn)椴?，其中瘀可貫穿疾病的整個(gè)進(jìn)程，與疾病的預(yù)后息息相關(guān)。因此，臨床上在治療IMN時(shí)，在補(bǔ)益脾腎固本的同時(shí)，兼顧運(yùn)用活血化瘀之法尤為重要。

4 驗(yàn)案一則

患者，男，22歲，2019年1月8日初診。患者自2018年8月起反復(fù)出現(xiàn)尿泡沫，伴雙下肢水腫，多次外院經(jīng)中西醫(yī)治療效果不顯。于2019年1月8日至我院腎內(nèi)科就診。癥見(jiàn)：身腫日久，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)，素有神疲乏力，畏寒，胃納可，夜寐安，大量泡沫尿，大便通暢，舌質(zhì)淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄膩，脈象沉細(xì)。查24 h尿蛋白定量5340 mg，尿蛋白3+，血漿白蛋白37.4 g/L，肝腎功能正常。既往有高脂血癥、高尿酸血癥病史。腎穿刺活檢示：膜性腎?、笃凇Ｅ懦^發(fā)性因素后，西醫(yī)診斷：特發(fā)性膜性腎病。中醫(yī)診斷：尿濁病，證屬脾腎陽(yáng)虛、濁瘀互結(jié)，治以補(bǔ)脾益腎、祛風(fēng)泄?jié)?，方用真武湯合?jì)生腎氣湯加減治療，處方：附子10 g，熟地黃15 g，山萸肉9 g，山藥15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)40 g，川牛膝10 g，仙靈脾15 g，仙茅15 g，防風(fēng)9 g，蟬衣6 g，僵蠶9 g，黃芪30 g，紅花10 g，川芎12 g，青風(fēng)藤15 g，天葵子15 g，巴戟天10 g，桃仁10 g，車(chē)前子15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共14劑。

2019年1月29日二診：患者服用14劑后，自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)方7劑，來(lái)診時(shí)感乏力、畏寒好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度凹陷性水腫，尿泡沫減少，舌質(zhì)淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄膩，脈象沉細(xì)。查尿蛋白2+，血漿白蛋白32.3 g/L，肝腎功能正常。前方中去桃仁、川芎、茯苓，加茯苓皮15 g，女貞子、墨旱蓮各15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共14劑。

2019年2月26日三診：患者服用14劑后，再次自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)方14劑，復(fù)診時(shí)感畏寒好轉(zhuǎn)，輕微乏力，雙下肢輕度凹陷性水腫，少許泡沫尿，舌胖，苔薄，脈象沉細(xì)。查尿蛋白1+，血漿白蛋白32.6 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶91 U/L，腎功能正常，前方中去川牛膝、仙茅、天葵子，青風(fēng)藤增量至30 g，加桂枝10 g、垂盆草30 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共14劑。

2019年3月19日四診：患者服用14劑后，仍自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)方7劑，來(lái)診時(shí)感乏力、畏寒明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無(wú)水腫，少許尿泡沫，舌胖，苔薄，脈象沉細(xì)。查尿蛋白1+，血漿白蛋白37 g/L，肝腎功能正常。前方中去澤瀉、紅花、青風(fēng)藤、桂枝、垂盆草、茯苓皮，熟地黃改生地黃15 g，炒白術(shù)減量至30 g，加仙茅15 g、桃仁10 g、川牛膝10 g、炒白芍10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共14劑。后隨訪(fǎng)至2020年7月30日，病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：中醫(yī)雖無(wú)膜性腎病的病名，但可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸于中醫(yī)學(xué)“尿濁病”“水腫病”范疇，諸多醫(yī)家認(rèn)為該病以肺脾腎虛為主，兼以風(fēng)濕熱瘀，治療上應(yīng)以補(bǔ)虛為主，兼以祛風(fēng)除濕、清熱、活血化瘀。膜性腎病主要因先天不足、情志內(nèi)傷、外邪侵襲等損傷肺脾腎，使肺脾腎功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)化失司所致，其病性為虛，病位以肺脾腎為主，與三焦、膀胱關(guān)系密切，且血瘀貫穿疾病整個(gè)進(jìn)程。該患者因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾腎陽(yáng)虛，致水谷精微運(yùn)化失司，水液運(yùn)化無(wú)權(quán)泛溢肌膚;且久病致瘀、氣虛致瘀，從而瘀血內(nèi)生，《金匱要略》有云“血不利則為水”，由此可見(jiàn)瘀血也可影響水液運(yùn)化代謝，相因?yàn)椴?。長(zhǎng)而久之，濕濁、瘀血互結(jié)，致本虛標(biāo)實(shí)之象。該患者癥見(jiàn)身腫日久，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)，素有神疲乏力，畏寒，胃納可，夜寐安，大量泡沫尿，大便通暢，舌質(zhì)淡，舌邊瘀點(diǎn)，苔薄膩，脈象沉細(xì)，辨證當(dāng)屬脾腎陽(yáng)虛、濁瘀互結(jié)，治以補(bǔ)脾益腎、祛風(fēng)泄?jié)?、活血化瘀之法，方藥以真武湯合?jì)生腎氣湯加減組方，方中以真武湯合濟(jì)生腎氣湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)、利水消腫，仙靈脾、仙茅補(bǔ)腎壯陽(yáng)，黃芪、防風(fēng)、蟬衣、僵蠶補(bǔ)氣祛風(fēng)泄?jié)?，紅花、川芎、桃仁活血化瘀，青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)、通利小便，天葵子解毒消腫，巴戟天增強(qiáng)補(bǔ)腎助陽(yáng)、祛風(fēng)除濕之效。全方共奏補(bǔ)脾益腎、祛風(fēng)泄?jié)嶂?。?fù)診時(shí)在上述基礎(chǔ)方上隨證加減，若肝酶升高，可加垂盆草清熱利濕從而達(dá)到護(hù)肝的效果;若水腫消退、蛋白尿減少，可去茯苓皮、澤瀉、青風(fēng)藤等。

5 結(jié)語(yǔ)

目前臨床上IMN西醫(yī)治療通常根據(jù)病情的輕重程度，若病情輕可暫時(shí)不予指南方案治療，若病情進(jìn)展，需予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，同時(shí)積極控制合并癥，如高血壓、糖尿病等。而中醫(yī)藥治療在本病具有顯著優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨病辨證進(jìn)行診治，同時(shí)還須考量基礎(chǔ)證型和兼證的相關(guān)性，如外感邪氣時(shí)出現(xiàn)風(fēng)熱、風(fēng)寒，致IMN復(fù)發(fā)，癥狀加重，首先應(yīng)解表祛邪，祛除誘發(fā)因素，瘥后方可補(bǔ)氣益腎固本。而根據(jù)現(xiàn)代對(duì)某些中藥的研究，若合并有糖尿病，可加用黃連、虎杖、荔枝核等藥味降血糖;若血肌酐偏高出現(xiàn)腎衰竭，可合并消瘀泄?jié)犸嫿导◆?若精微下注致泡沫尿增多，可加用含有風(fēng)藥的黃風(fēng)湯以祛風(fēng)泄?jié)?。中藥治療在?dāng)代已成為慢性腎病緩解期或恢復(fù)期的主要治療手段，而膜性腎病有60%～70%可自發(fā)緩解或處于穩(wěn)定階段，并且隨著當(dāng)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和環(huán)境等因素的改變，膜性腎病的發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，因此在改善腎功能的支持治療中，中醫(yī)藥治療正在或?qū)⒊蔀椴豢苫蛉钡倪x擇。

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（收稿日期：2020-09-17）