橫竇變異與完全/部分前循環(huán)腦梗死的相關(guān)研究進展

吳連爽 徐丹 趙維納 尹昌浩

[摘要] 腦梗死是造成我國人口致殘和死亡的首要原因，而前循環(huán)腦梗死是其臨床上尤為常見的。橫竇是正常人靜脈竇變異的最常見類型，而且一直被認(rèn)為是一種生理變異，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其不僅僅是生理變異，而且損害了腦血流調(diào)節(jié)導(dǎo)致臨床事件，不但與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)，甚至加重病變程度。近年來對于前循環(huán)腦梗死與橫竇發(fā)育變異的相關(guān)性的研究表明橫竇變異引起的血流動力學(xué)、靜脈引流障礙及影像學(xué)的發(fā)生、發(fā)展與前循環(huán)腦梗死之間存在一定的相關(guān)性，本文就以上方面作一綜述，以便為腦梗死患者的急性期治療及二級預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)，具有其重要意義。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死;前循環(huán);橫竇;變異

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0189-04

Research progress on transverse sinus variation and complete/partial anterior circulation cerebral infarction

WU Lianshuang1? ?XU Dan1， 2? ?ZHAO Weina1， 2? ?YIN Changhao1， 2

1.No. 4 Department of Neurology， Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157000， China;2.Key Laboratory of Cerebral Ischemic Stroke Prevention and Treatment in Heilongjiang Province， Mudanjiang? ?157000， China

[Abstract] Cerebral infarction is the leading cause of disability and death in Chinese population， and the anterior circulation cerebral infarction is particularly common clinically. Transverse sinus is the most common type of venous sinus variation in common people， and has always been considered a physiological variation. However， more and more studies have found that it is not only a physiological variation， but also impairs the regulation of cerebral blood flow leading to clinical events. It is not only related to neurological diseases， but also aggravates the degree of disease. In recent years， studies on the correlation between anterior circulation cerebral infarction and developmental variation of transverse sinus have shown that the hemodynamic and venous drainage disorders caused by transverse sinus variation and the occurrence and development of imaging manifestations are correlated with anterior circulation cerebral infarction to a certain extent. This article summarizes the above aspects in order to provide scientific basis for acute treatment and secondary prevention of cerebral infarction patients， which is of great significance.

[Key words] Cerebral infarction;Anterior circulation;Transverse sinus;Variation

急性腦梗死是由于大腦動脈閉塞導(dǎo)致特定部位的血液循環(huán)喪失引起的，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]，以往的卒中登記數(shù)據(jù)顯示，在中國人群中大多是與頸內(nèi)動脈供血的前循環(huán)腦梗死有關(guān)[2]，是動脈栓塞中最常見的類型。橫竇（Transverse sinus）發(fā)育不良或發(fā)育不全是靜脈竇中最常見的解剖學(xué)變異。有研究表明[3]，TS發(fā)育不良與同側(cè)TS血栓形成有關(guān)，但日益增加的研究顯示，橫竇發(fā)育變異與神經(jīng)動脈系統(tǒng)疾病有關(guān)，但其在動脈栓塞事件中扮演什么樣的角色？與前循環(huán)腦梗死之間存在什么樣的相關(guān)性呢？從而可能影響對患者的定性診斷、治療及其預(yù)后。故本文對二者的相關(guān)性進行綜述，為進一步探討前循環(huán)腦梗死與橫竇發(fā)育的變異率、血流動力學(xué)、靜脈引流障礙等影響，旨為臨床醫(yī)生對患者的治療及二級預(yù)防提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 前循環(huán)梗死

大腦的血供主要來自兩大動脈系統(tǒng)，包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)。其中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)是指ICA主干及其分支，主要供應(yīng)額葉、頂葉、顳葉等大腦半球前3/5部分的血流，故稱為前循環(huán)。前循環(huán)梗死臨床定義為腦部頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管突然發(fā)生缺血性的病變，從而引發(fā)腦組織缺血、缺氧以及腦部的神經(jīng)功能缺損，若不及時治療會導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。由于前循環(huán)涉及的重要神經(jīng)中樞較多，故前循環(huán)梗死常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

1.1 前循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)

根據(jù)腦卒中患者神經(jīng)功能缺損時的臨床表現(xiàn)，英國學(xué)者 Bamford 等提出了牛津郡社區(qū)卒中項目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）的腦梗死癥狀學(xué)分型，即前循環(huán)梗死包括完全前循環(huán)梗死（Total anterior circulation infarcts，TACI）和部分前循環(huán)梗死（Partial anterior circulation infarcts，PACI）[4-5]。TACI臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（Middle cerebral artery）閉塞綜合征：即同向偏盲;對側(cè)面部、上肢、下肢較嚴(yán)重的運動和（或）感覺障礙;高級神經(jīng)功能障礙，如失語、失算、空間定向力障礙等。多數(shù)為MCA近端主干閉塞所導(dǎo)致的，少數(shù)是由頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞所致。PACI臨床表現(xiàn)為以上典型三聯(lián)征中的兩個或只有高級神經(jīng)功能障礙，或感覺運動較TACI局限。是由于大腦前動脈及其分支，或MCA遠端主干及其分支閉塞所致[6]。綜上，前循環(huán)梗死的臨床癥狀重，可能會給患者及家庭帶來沉重的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1.2前循環(huán)梗死的發(fā)病機制及預(yù)后

彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）可早期確定缺血性病灶的大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感，故用于發(fā)病機制的評估[7]。前循環(huán)梗死的發(fā)病機制可能為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)存在動脈粥樣硬化、血栓、動脈-動脈栓塞（病灶位于同一血管支配區(qū)域內(nèi)的多發(fā)性梗死或單發(fā)皮質(zhì)梗死）、局部動脈穿支閉塞（病灶位于穿支動脈供血區(qū)）、低灌注（位于2條血管交界區(qū)的病灶;伴或不伴有皮層或穿支動脈閉塞）等情況。通過對患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，有的患者發(fā)病機制并不能用一種來解釋，還有混合機制存在的可能性。有大量研究已表明，前循環(huán)梗死尤其TACI的預(yù)后差。鄒昕穎等[8]研究通過對前循環(huán)梗死患者的人口學(xué)特點發(fā)現(xiàn)，前循環(huán)合并心房顫動的患者多，神經(jīng)功能缺損更重、預(yù)后差，但出院后1年的死亡率低，考慮可能與研究目標(biāo)人群、入組標(biāo)準(zhǔn)不同等因素相關(guān)。Lauretani等[9]研究表明，缺血性卒中以PACI最常見，但TACI患者的神經(jīng)功能損害最重、康復(fù)時間最長、預(yù)后最差。而且前循環(huán)大動脈閉塞是導(dǎo)致嚴(yán)重缺血性卒中綜合征的最常見原因[10]。大約40%的MCA梗死患者出現(xiàn)致命性水腫，并伴有明顯的基底池中線移位和壓迫，導(dǎo)致經(jīng)小腦幕疝的臨床體征，此類惡性MCA綜合征患者的死亡率高達78%[11-12]。綜上，完全或部分前循環(huán)梗死是導(dǎo)致患者更高的缺血性卒中發(fā)生率、致死率及預(yù)后差的梗死類型，目前也是卒中領(lǐng)域研究的熱點。

2 TS變異與前循環(huán)梗死的關(guān)系

2.1 血流動力學(xué)變化

腦循環(huán)有供應(yīng)血液的腦動脈系統(tǒng)和回流血液的靜脈系統(tǒng)。腦靜脈系統(tǒng)一直被認(rèn)為僅僅是收集血液回心臟的通路，然而近年的研究發(fā)現(xiàn)，腦靜脈系統(tǒng)在腦血流調(diào)節(jié)中起著重要的作用[13]，但此作用以前未被關(guān)注。直到后來有研究報道[14]，TS變異會導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，而橫竇變異是靜脈竇變異最常見的類型，20%～39%的橫竇變異的病例發(fā)生一側(cè)閉鎖或發(fā)育不良[15-16]，61%的病例以右側(cè)TS變異為主[3]。既往的MRV研究顯示，橫竇發(fā)育不良或未發(fā)育者與顱內(nèi)循環(huán)時間延長、腦自主調(diào)控功能損害相關(guān)，而且與頸動脈支架后高灌注綜合征[17]、大腦中動脈大面積梗死后嚴(yán)重的腦水腫[11]、動靜脈畸形破裂[18]及隊列研究的帕金森病均存在相關(guān)性[19]。因此，基于以上研究，提出TS變異導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化可能在動脈栓塞事件中起到一定的影響。經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)二者的聯(lián)系。Ito等[20]證實，大約30%的大腦血液在動脈系統(tǒng)，其余70%幾乎全部在靜脈系統(tǒng)。當(dāng)血管閉塞導(dǎo)致血流突然減少時，動脈和小動脈擴張以進行補償，使毛細血管和小靜脈暴露于因缺乏血流而導(dǎo)致的動脈壓下降;側(cè)支循環(huán)是補償這種灌注壓急劇下降的唯一途徑[21]，缺血性代謝導(dǎo)致血腦屏障受損和細胞毒性水腫，使局部組織壓升高，進一步降低毛細血管灌注壓[22]，這種增加的組織壓導(dǎo)致靜脈竇結(jié)構(gòu)崩潰。Sasaki等[23]在活體中觀察到這種靜脈竇塌陷;由此得出結(jié)論，當(dāng)MCA閉塞時，皮質(zhì)靜脈中的血流與較小的梗死體積和較輕的偏癱有關(guān)，提示動脈和靜脈血流之間存在聯(lián)系。綜上，靜脈竇變異影響著腦代謝及血流變化。

2.2靜脈引流異常

橫竇變異可影響腦靜脈血液回流。腦靜脈回流異?？梢砸饑?yán)重的顱內(nèi)壓增高，腦灌注壓下降，腦功能障礙，而且某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦靜脈系統(tǒng)異常相關(guān)[12]。研究證明[24]，梗死后腦水腫通常在癥狀出現(xiàn)后3～7 d達到高峰，大多數(shù)惡性MCA梗死患者在發(fā)病后48 h內(nèi)出現(xiàn)致死性水腫。以往多項研究表明，梗死面積是致死性水腫發(fā)生的主要決定因素[12，25]。但其預(yù)測價值不高，考慮可能是其他因素起作用。經(jīng)臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，靜脈引流異常起著主要作用。Yu等[11]在5例惡性大腦中動脈梗死患者中發(fā)現(xiàn)，4例（80%）在癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)出現(xiàn)致命性水腫，DSA、CT靜脈造影顯示同側(cè)顱靜脈引流異常，其中橫竇發(fā)育不良4例。證明除梗死面積外，同側(cè)顱內(nèi)靜脈引流發(fā)育不良或閉塞與MCA梗死早期致死性水腫有關(guān)。Munuera等[26]通過觀察14例重度腦卒中同側(cè)靜脈引流改變患者中，有5例（35.7%）出現(xiàn)早期水腫，認(rèn)為在正常壓力下，側(cè)支靜脈可防止靜脈充血和水腫的發(fā)生，而在缺血時，靜脈引流改變可增加阻力，導(dǎo)致更大的水腫。同時在一項14例缺血性卒中患者的病例系列中發(fā)現(xiàn)，5例MCA梗死后出現(xiàn)致死性腦水腫的患者中有4例出現(xiàn)同側(cè)顱內(nèi)靜脈異常引流[11]，而且發(fā)現(xiàn)靜脈發(fā)育不全或發(fā)育不良更常見于功能預(yù)后較差的患者。Puetz等[27]研究通過對MCA 梗死患者12個月MRS評分分析，發(fā)現(xiàn)與功能恢復(fù)良好的患者相比，預(yù)后差的患者同側(cè)橫竇往往閉塞或發(fā)育不良。以上研究表明，在大面積腦梗死患者中，靜脈竇發(fā)育異常（尤其橫竇）引起的靜脈引流異常會引起早期水腫，而且發(fā)現(xiàn)靜脈發(fā)育不全或發(fā)育不良更常見于功能預(yù)后較差的患者。但也有研究[28]發(fā)現(xiàn)，橫竇變異對大面積腦梗死患者臨床預(yù)后無明顯影響。綜上，多項研究表明，靜脈引流異常在前循環(huán)梗死中的作用，但是否影響其預(yù)后，可能因樣本量少，導(dǎo)致發(fā)生了結(jié)果偏倚?？梢栽诮窈筮M行回顧性研究增加樣本量，觀察其患者預(yù)后等問題。

2.3影像學(xué)評估

2.3.1動態(tài)磁共振血管成像（DMRA）? 到目前為止，少有研究集中于靜脈在急性缺血性卒中診斷和預(yù)后中的作用。橫竇發(fā)育不良應(yīng)用的檢查方法是核磁共振靜脈血管成像（MRV）或腦血管造影，但相對于MRV，動態(tài)磁共振血管成像（DMRA）作為評估靜脈引流的不對稱性的檢查在某種意義上更為精準(zhǔn)。Hernández-Pérez等[29]應(yīng)用DMRA進行一研究發(fā)現(xiàn)，25例患者中近半數(shù)橫竇有不對稱引流，發(fā)現(xiàn)側(cè)支動脈分級較差的患者有不對稱引流的趨勢，提示動脈和靜脈血流之間可能存在關(guān)系。側(cè)支動脈高流量可導(dǎo)致較快的靜脈引流（與健側(cè)對稱），而側(cè)支動脈血流不足可導(dǎo)致較慢的不對稱引流。但現(xiàn)有很少的信息表明，不對稱靜脈引流與側(cè)支動脈分級有關(guān)，仍需進一步前瞻性研究。

2.3.2 CT血管造影（CTA）? 在臨床實踐中，CT的可用性和采集速度使其成為急性卒中成像的基石。CTA是一種快速、非侵入性的技術(shù)，越來越多地用于補充基線CT，其提供了關(guān)于動脈閉塞位置和側(cè)支狀態(tài)的信息。靜脈竇發(fā)育不良在影像學(xué)上會顯示充盈缺損現(xiàn)象。到目前為止，已有學(xué)者用CTA研究急性期卒中靜脈的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)缺血性區(qū)域的靜脈低密度（與其他靜脈相比充盈缺損）與較差的臨床結(jié)果相關(guān)。在一項對47例起病24 h內(nèi)行CTA檢查的前循環(huán)大血管閉塞（頸內(nèi)動脈或大腦中動脈）患者的研究中，Parthasarathy等[30]對皮質(zhì)靜脈和深靜脈的低密度進行評分，以設(shè)計一個比較量表（根據(jù)皮質(zhì)靜脈評分的差異準(zhǔn)確地評估預(yù)后）。該分?jǐn)?shù)代表健側(cè)和患側(cè)大腦半球之間低密度皮質(zhì)靜脈的數(shù)量差異。在灌注研究中，高分?jǐn)?shù)與>50 cc的梗死相關(guān)。最終表明急性缺血時靜脈低密度是腦灌注不良和預(yù)后不良的標(biāo)志。綜上，現(xiàn)有研究尚存在很多不足：①各研究所應(yīng)用的靜脈顯影技術(shù)及影像獲取方法、數(shù)據(jù)與圖像后處理方法均有差異;②對于腦靜脈回流狀態(tài)的評估缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)。

3 總結(jié)與展望

腦梗死是導(dǎo)致成人殘疾的首要原因，也是導(dǎo)致75歲以上老人癡呆的第二大原因。目前少有研究靜脈系統(tǒng)在缺血性卒中中的作用。經(jīng)典觀點認(rèn)為靜脈系統(tǒng)是缺血性卒中毛細血管復(fù)合體的被動組成部分。然而，靜脈室占總腦血容量（CBV）的70%，在氧交換中起著至關(guān)重要的作用。少數(shù)研究表明，腦靜脈引流可能影響重癥缺血性卒中患者的腦水腫特征和功能轉(zhuǎn)歸，而且目前尚不完全清楚靜脈竇閉鎖或發(fā)育不良是否真的會限制同側(cè)靜脈流出，并導(dǎo)致大腦中動脈梗死后早期致死性水腫的發(fā)生以及是否真的影響患者的預(yù)后。今后仍需更大樣本量的前瞻性研究和影像學(xué)證明其臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2020-07-23）