青少年甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移1例報道

謝婷　王團美

[摘要] 1例主訴為活動后氣促2月余患者就診于我院學生、兒童結核科，查體：頸部可觸及腫塊，完善結核相關檢查均陰性，完善甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白、頸部及肺部影像學檢查、甲狀腺穿刺病理組織活檢等檢查后確診為甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移。兒童及青少年甲狀腺癌少見，以肺部癥狀就診者更是罕見。

[關鍵詞] 甲狀腺腫瘤;肺轉移;早期診斷;青少年

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0167-03

A case report of juvenile papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis

XIE Ting? ? WANG Tuanmei

Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410000， China

[Abstract] One case of a patient with the complaint of shortness of breath after exercises for two months were admitted to the Department of Student and Pediatric Tuberculosis in our hospital. Physical examination showed a palpable mass on the neck. The complete tuberculosis related tests showed negative results. Based on the complete examinations，including thyroid function，thyroglobulin，imaging examinations of the neck and lungs， pathological needle biopsy of thyroids and other examinations， papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis was diagnosed. Thyroid cancer is rarely seen in children and adolescents， and it is even rarer in a patient with lung symptoms.

[Key words] Thyroid tumors; Lung metastasis; Early diagnosis; Adolescents

兒童及青少年患甲狀腺癌的發(fā)生率正在逐年遞增，有數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌患者中低于20歲的占1.8%[1]，且這部分患者臨床癥狀不如成年人典型，導致早期診斷難度增大。本研究通過對1例2020年6月于南華大學附屬長沙中心醫(yī)院兒科診斷的甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移患者病例的診斷過程及相關文獻報道的病例特點進行綜合分析，探討青少年甲狀腺癌的早期診斷思路。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2020年6月于南華大學附屬長沙市中心醫(yī)院兒科診斷的1例甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移患者，收集其病史、體格檢查資料和實驗室檢查資料，包括：血常規(guī)+血生化，甲狀腺、結核、免疫等相關性檢查，影像學檢查，支氣管鏡檢查及肺活檢、甲狀腺穿刺及活檢、骨髓穿刺等檢查結果。

1.2 病史

患者，女，17歲，于2020年6月3日因活動后氣促2月余入住我院學生、兒童結核科。患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)氣促，活動后明顯，偶有咳嗽，未予重視，于2020年5月體檢時發(fā)現(xiàn)“肺部陰影”，在當?shù)蒯t(yī)院完善胸部CT，考慮雙肺血行播散性肺結核。予異煙肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）+吡嗪酰胺（Z）聯(lián)合抗結核治療半月后復查胸部CT，未見明顯變化，患者癥狀也無明顯好轉。起病以來，患者精神欠佳，食欲較前減退，大小便如常，1個月內體重減輕5 kg。家族史：爺爺既往有結核病史。

1.3 體格檢查

體重：體溫：36.9℃，脈搏：97次/min，呼吸：24次/min，血壓：108/64 mmHg，SpO2 91%，體重：46 kg。頸部可捫及腫大淋巴結，最大約3 cm×2 cm，質韌、無壓痛、有粘連、活動度欠佳。頸前可觸及甲狀腺Ⅱ度腫大、質中等、無壓痛，雙肺無啰音。其余部位查體無異常。

1.4 實驗室檢查

見表1～2。

血生化、血脂、凝血功能、免疫全套、類風濕因子、抗核抗體、ANCA均大致正常。結核抗體、PPD皮試、斑點試驗均陰性;涂片找抗酸桿菌（痰、肺泡灌洗液）陰性;結核分支桿菌核酸檢測：陰性;XPert/RIF結核分枝桿菌及利福平耐藥監(jiān)測：陰性。TSH、FT3、FT4、TRAb、TGAb均正常，甲狀腺球蛋白>1000.00 ng/mL;CEA正常;淋巴細胞免疫分析1：CD3+：69.60%，CD3+CD4+：48.3%，CD3+CD8+：20.20%，CD4+/CD8+：2.39，CD4+CD8+：0.40%;淋巴細胞免疫分析2：CD3+：71.35%，CD19+：46.51%，CD56+：2.63%。影像學檢查：胸部CT：雙肺彌漫性大小不一結節(jié)灶，直徑2～12 mm，呈隨機分布，邊緣光滑，未見空洞及鈣化。雙側鎖骨上窩及頸根部見稍大淋巴結影。甲狀腺彌漫性腫大，左葉明顯，見斑點狀鈣化。盆腔CT：右卵巢囊性病變（長徑約35 mm）：囊腫？腫瘤待排。盆腔少量積液。淺表彩超：甲狀腺左側葉低回聲塊影（TI-RADS 4c級），甲狀腺右側葉多發(fā)低回聲結節(jié)（TI-RADS 3級），雙側頸部及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結腫大，轉移灶？結核待排。雙側腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結可見。磁共振（頸部+甲狀腺）：甲狀腺改變，考慮甲癌？結節(jié)性甲狀腺腫？并氣管左側壁受壓推移。雙側鎖骨區(qū)、頸部多發(fā)腫大淋巴結，考慮淋巴結轉移？淋巴結結核或淋巴瘤待刪。

1.5 甲狀腺穿刺病理組織活檢

可疑乳頭狀癌（V類）;支氣管鏡下肺組織活檢：（右下葉活檢）檢材肺組織中見異型細胞排列呈腺樣及乳頭結構，結合免疫組化及臨床病史，考慮甲狀腺乳頭狀癌轉移。IHC：癌細胞Ki67（+，1%），TTF1（+），CK7（+），TG（2次染色均灶區(qū)+）、CK19（+），PAX-8（+），P63（散在+），NapsinA（-）。骨髓活檢：考慮為骨髓增生性貧血病理改變。

本例患者診療經(jīng)過：入院后予以HREZ抗結核治療3 d后因診斷急性血行播散性肺結核依據(jù)不足予停用，予常規(guī)抗感染治療10 d后，無氣促、呼吸困難，結合臨床表現(xiàn)及相關檢查結果，最后明確診斷：甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移。家屬要求轉外院行手術治療。

2 文獻復習

檢索萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、PubMed數(shù)據(jù)庫，以“青少年甲狀腺乳頭狀癌”“甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移”或“Papillary thyroid carcinoma in adolescents”為檢索詞，查找已報道病歷資料，篩選報道2例及以上患者的文獻，選取已確診為甲狀腺乳頭狀癌、年齡15～21歲的且臨床資料完整者，符合條件的中文文獻3篇[2-4]，英文文獻0篇。共57例，男20例，女37例。

就診原因：主要包括頸部腫塊（49/57，86%），淋巴結腫大（6/57，10%），聲音嘶?。?/57，2%），呼吸困難（1/57，2%）。轉移情況：淋巴轉移（30/57，53%），肺轉移（3/57，5%）。

3 討論

按病理分型，甲狀腺癌主要分為乳頭狀癌、濾泡樣癌、髓樣癌及未分化癌，≤18歲的患者中屬乳頭狀癌最多見[5]。女性多于男性[6]。甲狀腺乳頭狀癌最常見的臨床表現(xiàn)是頸部腫塊，少數(shù)表現(xiàn)為淋巴結腫大、聲音嘶啞、呼吸困難等。關于甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移在青少年中的案例較少見，多為散發(fā)病例，且多伴有咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。本例患者最主要的就診原因為體檢時發(fā)現(xiàn)肺部陰影，除偶有活動后氣促無明顯其他臨床表現(xiàn)，初診時考慮肺結核，但完善各項結核相關檢查后發(fā)現(xiàn)結核依據(jù)不足，且結合頸部腫塊的表現(xiàn)遂立即轉換思維，經(jīng)各項檢查后確診為甲狀腺乳頭狀癌并肺轉移，證實甲狀腺乳頭狀癌早期臨床表現(xiàn)不典型。對于以呼吸道癥狀就診的患者容易被誤診為肺結核等其他呼吸道疾病，再加上此病例家族史沒有腫瘤史反而有結核病史，更加大了早期診斷的難度。目前國內對青少年以及兒童甲狀腺乳頭狀癌的診斷困難不大，但對其早期識別仍有待探討。

兒童及青少年甲狀腺癌的診斷方法可參考成人，首先依據(jù)臨床表現(xiàn)，主要以頸部腫塊就診，較少出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、飲水嗆咳等表現(xiàn)，相比成人，兒童及青少年甲狀腺結節(jié)惡性程度更高，分化型甲狀腺癌侵襲性更強，易侵犯甲狀腺被膜及周圍組織，出現(xiàn)淋巴結轉移及遠處轉移[7]。在兒童及青少年甲狀腺癌中，有研究表明，頸部淋巴結轉移率可高達40%～80%[4]。其次依據(jù)實驗室檢查、影像學檢查、細針穿刺活檢細胞學檢查（Fine needle aspiration，F(xiàn)NA）和基因檢測。有文獻報道，TSH、TGAb及TpoAb這幾個檢查指標在術前升高是甲狀腺癌的危險因素[8]。影像學檢查首選超聲檢查，主要表現(xiàn)為低回聲、邊緣不規(guī)則、合并微鈣化、結節(jié)內部血流增多[9]。若看見彌漫性散在點狀鈣化伴、不伴低回聲腫塊、頸部多發(fā)淋巴結腫大等情況時，應考慮彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌[10]。關于FNA，指南推薦：①由于兒童及青少年在生長發(fā)育過程中甲狀腺的體積會隨之變化，所以不能單純依靠結節(jié)大小來評估，應綜合考慮結節(jié)的超聲特征及患者臨床表現(xiàn);②高功能結節(jié)無須進行術前FNA;③均應在超聲引導下進行;④當FNA結果提示為不明確的細胞非典型性病變或濾泡性病變時，不推薦再重復行FNA，而建議直接切除甲狀腺葉與峽部[11]。在兒童及青少年患者中，分子學檢測不作為常規(guī)檢查項目。

兒童及青少年的表現(xiàn)不同于成年人，年齡本就是分化型甲狀腺癌的重要危險因素之一[12]，相比成年人，未成年患者發(fā)病率更低，但通常表現(xiàn)為腫塊更大、淋巴結轉移、遠處轉移率高[13]，有研究顯示，>18歲的甲狀腺癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結轉移的竟不足為≤18歲者的1/3[14]。而高遠處轉移風險及高復發(fā)率還與多灶癌、雙葉癌以及甲狀腺被膜侵犯相關[15]，這些均是低年齡患者的特點。除此之外，隨著兒童的生長發(fā)育，其甲狀腺也在生長，對電離輻射更加敏感，尤其是<5歲患兒。再加上兒童及青少年患者往往由于年紀小容易忽視頸部腫塊的存在，待出現(xiàn)明顯的癥狀后才后知后覺，更加大兒童及青少年早期識別及診斷的難度。

綜上所述，兒童及青少年甲狀腺癌的早期診斷確實存在一定的挑戰(zhàn)性，即使是以肺部癥狀就診的患者往往也已經(jīng)存在頸部腫塊，所以對于有甲狀腺疾病家族史、碘缺乏、放射暴露史等高危因素的甲狀腺癌高?；純哼M行常規(guī)體檢至關重要。當觸診發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊或淋巴結腫大等情況時再行影像學檢查。同時，家長給予孩子更多關愛的同時也更加容易發(fā)現(xiàn)孩子身體的異常。這些都可以作為早期識別及診斷兒童及青少年甲狀腺癌努力的方向。

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（收稿日期：2020-11-20）