神經(jīng)導(dǎo)航下變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)的臨床效果

梁銳　　方富　　吳維蒲

[摘要] 目的 觀察神經(jīng)導(dǎo)航下變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)的臨床效果。 方法 選擇2018年10月至2020年10月我院收治的腦出血患者40例，分為觀察組和對照組，每組各20例，觀察組行神經(jīng)導(dǎo)航下變形腦室穿刺，對照組行傳統(tǒng)常規(guī)下變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)。比較兩組患者穿刺指標(biāo)（穿刺次數(shù)、穿刺成功率、置管位置、引流管置管時間）、格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組穿刺次數(shù)少于對照組，引流管留置時間短于對照組，置管位置良好率、穿刺成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后GOS評分、NIHSS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組GOS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者穿刺損傷腦出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他類型并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)是一種更加微創(chuàng)、精確地手術(shù)方法，具有一定的優(yōu)勢和療效，有利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)導(dǎo)航;變形腦室穿刺;顱內(nèi)壓探頭植入術(shù);格拉斯哥預(yù)后評分;并發(fā)癥

[中圖分類號] R651.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）09-0071-04

Clinical efficacy on the implantation of intracranial pressure probe in deformed ventricular puncture under neuronavigation

LIANG Rui? ?FANG Fu? ?WU Weipu

Department of Neurosurgery， Jiujiang No.1 People′s Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of implantation of intracranial pressure probe in deformed ventricular puncture under neuronavigation. Methods A total of 40 patients with cerebral hemorrhage admitted to our hospital from October 2018 to October 2020 were selected， and they were divided into the observation group（n=20） and the control group（n=20）. The observation group was treated with implantation of intracranial pressure probe under deformed ventricular puncture with neuronavigation， while the control group was treated with that under conventional deformed ventricular puncture. The puncture indexes（puncture times， puncture success rate， catheterization position， drainage tube catheterization time）， glasgow outcome scale（GOS）， neurological deficit score（NIHSS） and complications were compared between the two groups of patients. Results The number of puncture in the observation group was less than that in the control group， the indwelling time of drainage tube was shorter than that in the control group， and the good position rate and success rate of puncture in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After operation， the GOS scores and NIHSS score of the two groups were significantly different from those before operation（P<0.05）; GOS score of observation group was higher than that of control group， NIHSS score was lower than that of control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of puncture injury cerebral hemorrhage in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）， and there was no significant difference in the incidence of other types of complications（P>0.05）. Conclusion The implantation of intracranial pressure probe under neuronavigation is a more minimally invasive and accurate surgical method， which has certain advantage and therapeutic efficacy， is conducive to improving the prognosis of patients， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Neuronavigation; Deformed ventricular puncture; Implantation of intracranial pressure probe; Glasgow outcome scale score; Complication

作為神經(jīng)外科常見病，自發(fā)性腦出血發(fā)病兇險、病情變化快、病死率和致殘率高，超過70%患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室系統(tǒng)，隨著腦血腫、腦腫脹的擴(kuò)大及顱內(nèi)壓增高中線移位，腦室系統(tǒng)會隨之發(fā)生變形移位，腦室出血偏大或腦室受壓變小[1]。臨床針對變形腦室多采用腦室穿刺置管引流，常見手段為腦室額角穿刺，其穿刺操作主要依賴體表解剖定位及臨床操作者經(jīng)驗，存在盲目性，難以有效控制穿刺管深度，一次性穿刺成功率低[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在腦出血患者腦室穿刺置管引流術(shù)中得以應(yīng)用，其通過術(shù)前影像三維重建、精確定位，術(shù)中實時引導(dǎo)，優(yōu)化手術(shù)入路、精確操作范圍，提高手術(shù)質(zhì)量和療效，其作用和地位越來越受到重視和肯定[3]，為探究其應(yīng)用價值，本研究收集腦出血患者40例進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2020年10月我院行變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)的腦出血患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組中男13例，女7例，年齡21～78歲，平均（58.63±4.72）歲，患者發(fā)病至入院時間30 min至10 h，平均（5.28±0.24）h;疾病類型：自發(fā)性腦室內(nèi)出血7例，高血壓腦出血13例。對照組中男12例，女8例，年齡21～77歲，平均（58.53±4.59）歲，患者發(fā)病至入院時間30 min至9 h，平均（5.31±0.25）h;疾病類型：自發(fā)性腦室內(nèi)出血9例，高血壓腦出血11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自發(fā)性腦出血，信息完整，腦室變形、有腦室穿刺置管引流手術(shù)指征者[4];②術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料完善，術(shù)前CT顯示腦室發(fā)生變形，術(shù)后復(fù)查頭顱CT顯示置管位置、穿刺腦出血與否者;③腦室穿刺測壓高于正常值者;④有詳細(xì)完整的穿刺置管手術(shù)記錄者;⑤調(diào)查前向患者及家屬說明研究目的及相關(guān)注意事項，征得家屬及患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①個人、影像資料不全者;②沒有詳細(xì)記錄穿刺次數(shù)者;③合并精神異常、心理障礙或意識喪失者;④存在惡性腫瘤者;⑤聽力喪失、無法正常語言溝通或難以配合者;⑥合并其他位置損損傷、多發(fā)性骨折及器質(zhì)性病變者;⑦妊娠期及哺乳期婦女[5-7]。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用傳統(tǒng)組前角穿刺，選擇冠狀縫前或發(fā)際內(nèi)2 cm和距離正中矢狀線2.5 cm的交點(diǎn)作標(biāo)記，完成麻醉后采用三點(diǎn)式頭架固定的方式，標(biāo)記切皮后用顱骨鉆鉆孔，達(dá)到硬腦膜，以穿刺針經(jīng)鉆孔刺入，刺入方向與矢狀面平行，針尖向后向下，對準(zhǔn)兩側(cè)外耳道連線，刺入3～4 cm有突破感后拔出針芯，觀察有腦脊液流出后再植入腦室型顱內(nèi)壓探頭，適當(dāng)調(diào)整位置確保位于腦室內(nèi)。

1.2.2 觀察組? 實施神經(jīng)導(dǎo)航下變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，術(shù)前利用我院臨床科室平臺，獲取CT或MRI等影像學(xué)資料，導(dǎo)航影像融合，電磁導(dǎo)航注冊，術(shù)前穿刺點(diǎn)定位，手術(shù)入路設(shè)計，測量穿刺深度，根據(jù)導(dǎo)航制作計劃設(shè)計的入路做相應(yīng)的切口，無需頭架固定，術(shù)中導(dǎo)航將引流管套入導(dǎo)航探針上，直接將探針對準(zhǔn)術(shù)前穿刺定位點(diǎn)，并于虛線重合，沿著設(shè)計的手術(shù)入路進(jìn)針，實時觀察進(jìn)針深度，緩緩將探針連同導(dǎo)管穿刺入腦室，到達(dá)預(yù)定深度后將探針取出，觀察有腦脊液流出后再植入腦室型顱內(nèi)壓探頭。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中穿刺次數(shù)、穿刺成功率、置管位置、引流管留置時間，評估患者格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、穿刺腦出血發(fā)生與否等并發(fā)癥。①GOS評分主要用于評估患者預(yù)后，分值為1～5分，1分表示死亡;2分表示患者處于植物人狀態(tài)，僅存在眼部活動及睡眠周期;3分表示患者為嚴(yán)重殘疾，無法獨(dú)立生活，需要專人照護(hù);4分表示患者中度殘疾，能夠生活自理，但需要在保護(hù)下工作;5分表示患者恢復(fù)良好，生活自理，僅有輕微殘疾[8]。②神經(jīng)功能缺損評分參照NIHSS量表，評分最高為42分，分值與患者神經(jīng)功能受損程度呈正相關(guān)，分值越高受損越嚴(yán)重[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺指標(biāo)比較

觀察組穿刺次數(shù)少于對照組，引流管留置時間短于對照組，置管位置良好率、穿刺成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者GOS評分、NIHSS評分比較

兩組患者術(shù)后GOS評分、NIHSS評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組GOS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后穿刺損傷腦出血發(fā)生率為5.00%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組急性腎損傷、顱內(nèi)感染及腦水腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腦出血、顱腦外傷是神經(jīng)外科急癥，起病急、病情發(fā)展迅速，腦室系統(tǒng)積血在一定程度上增加了腦缺血、阻塞性腦積水等的發(fā)生，出血后合并血腫會產(chǎn)生占位效應(yīng)，再加上血凝塊中毒性神經(jīng)遞質(zhì)因子的釋放，會加重腦神經(jīng)功能損害，威脅患者生命安全[10]。基于腦室位置特殊性，外科手術(shù)往往難以到達(dá)顱腦深部，不利于開顱手術(shù)的實施，臨床多采用保守治療、腦室外引流術(shù)等，以實現(xiàn)對患者病情的控制。腦室額角穿刺是腦室穿刺術(shù)最為常見的手段，但其主要是在盲視下進(jìn)行，再加上患者個體差異，如出現(xiàn)腦室變形，穿刺成功率不高[11]。另外腦室出血后患者腦脊液減少，穿刺后操作醫(yī)師對腦脊液搏動情況不了解，無法驗證穿刺是否成功、置管是否準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺操作也在一定程度上增加了患者的身心痛苦，甚至引起穿刺道出血。

近年來腦出血、顱腦損傷等神經(jīng)重癥中顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測是神經(jīng)外科臨床上關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)，顱內(nèi)壓監(jiān)測下能掌握患者顱內(nèi)壓高低情況，對患者病情程度做出精準(zhǔn)評估，結(jié)合患者實際情況制定相應(yīng)治療措施，在掌握手術(shù)指征基礎(chǔ)上，提升甘露醇等脫水劑的應(yīng)用合理性。臨床醫(yī)師結(jié)合顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)能掌握甘露醇用量，避免過度治療，大大降低了因脫水劑使用量過多引起的水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，降低了腎功能損害，具有較高的安全性和有效性[12]。本研究觀察組患者接受的是神經(jīng)導(dǎo)航下變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組患者穿刺次數(shù)、引流管留置時間少于對照組，穿刺成功率、置管位置良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），體現(xiàn)了該治療方法的有效性。作為神經(jīng)外科新技術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)利用了三維成像技術(shù)，能實現(xiàn)精準(zhǔn)定位，術(shù)中為腦室穿刺引流操作提供實時引導(dǎo)，具有可視化的特點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)的缺陷，提高了手術(shù)精準(zhǔn)性[13]。術(shù)前預(yù)先設(shè)定頭皮切入點(diǎn)及腦室靶點(diǎn)，確定最佳穿刺路徑，在神經(jīng)導(dǎo)航作用下，患者三維圖像匹配到顯示器大腦坐標(biāo)系統(tǒng)，此時圖像與大腦實際位置保持對應(yīng)一致，為手術(shù)提供引導(dǎo)作用，有利于一次性穿刺成功的實現(xiàn)，能防止反復(fù)穿刺引起的創(chuàng)傷，降低了出血風(fēng)險，減輕了患者的不適[14]。手術(shù)操作者從電腦屏幕上能對穿刺全過程予以清晰觀察，便于手術(shù)精準(zhǔn)操作，避免了對周圍組織的損傷。不僅如此，神經(jīng)導(dǎo)航下腦室穿刺還能幫助判斷穿刺是否成功，在顯示器屏幕上可直觀觀察到引流管的深度及位置，即便患者腦室壓力低，未觀察到腦脊液流出，也能順利置入引流管，掌握好位置及深度[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后GOS分提高、NIHSS評分降低，均優(yōu)于術(shù)前，對照組盡管也有改善，但較觀察組仍存在一定差距，體現(xiàn)了該治療方法對患者預(yù)后及神經(jīng)缺損狀態(tài)的改善作用。隨訪患者并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)觀察組穿刺損傷腦出血發(fā)生率僅為5.00%，低于對照組的25.00%，體現(xiàn)了其治療安全性。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間短，可能存在一定偏倚，在后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大研究規(guī)模，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，觀察該治療方式的遠(yuǎn)期療效，為臨床提供可靠依據(jù)。

綜上所述，針對腦出血及腦損傷患者行神經(jīng)導(dǎo)航下變形腦室穿刺顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)具有定位準(zhǔn)確、可視化等優(yōu)勢，能為手術(shù)操作提供引導(dǎo)，是改善患者神經(jīng)功能、增強(qiáng)預(yù)后的有效方案，可予以臨床推廣。

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（收稿日期：2020-12-11）