基于資產(chǎn)生命周期管理模型的大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期績效評(píng)價(jià)

張鞠成，孫云，黃天海，褚永華，王志康（通信作者）

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程部 （浙江杭州 310009）；2 杭州電子科技大學(xué)計(jì)劃財(cái)務(wù)處 （浙江杭州 310018）

大型醫(yī)療設(shè)備是一類使用技術(shù)復(fù)雜、資金投入量大、運(yùn)行成本高、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響大的特殊醫(yī)療資源，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用和人民群眾健康權(quán)益。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2019年3月15日公布的《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法（征求意見稿）》明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療器械技術(shù)評(píng)估與論證制度并組織實(shí)施，開展技術(shù)需求分析和成本效益評(píng)估，確保醫(yī)療器械滿足臨床需求。在取消藥品和耗材加成收入、增加服務(wù)收入的背景下，引進(jìn)哪些大型醫(yī)療設(shè)備，何時(shí)更新、淘汰，如何提高大型醫(yī)療設(shè)備的效益是醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策者和管理層需要積極思考的問題[1-3]。在資產(chǎn)生命周期管理（asset life cycle management，ALCM）的各個(gè)階段建立合理的績效評(píng)價(jià)模型，為管理層提供決策依據(jù)，對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭力具有十分重要的意義[4]。本研究建立了基于ALCM 模型的大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期績效評(píng)價(jià)模型，并進(jìn)行案例分析，以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購中心、醫(yī)學(xué)工程管理部門及財(cái)務(wù)部門提供管理決策依據(jù)。

1 ALCM 模型介紹

ALCM 模型是一種以資產(chǎn)為依托，以企業(yè)戰(zhàn)略為目標(biāo)，借助先進(jìn)的電算化系統(tǒng)，貫穿資產(chǎn)計(jì)劃、采購、投產(chǎn)、運(yùn)營和報(bào)廢等全過程，建立及時(shí)的反饋機(jī)制，最終通過固定資產(chǎn)來把握完整的生產(chǎn)過程。ALCM 模型最初被運(yùn)用于軍隊(duì)系統(tǒng)，之后逐漸被電氣、石油等大型生產(chǎn)類組織所采用。易顏新和方建林[4]成功地將ALCM 模型運(yùn)用于醫(yī)院固定資產(chǎn)管理，通過問卷調(diào)查結(jié)合層次分析法確定申購環(huán)節(jié)的指標(biāo)體系。

2 大型醫(yī)療設(shè)備全生命周期績效評(píng)價(jià)模型

2.1 投資決策階段

2.1.1 凈現(xiàn)值

凈現(xiàn)值是指投資項(xiàng)目未來現(xiàn)金流入現(xiàn)值與未來現(xiàn)金流出現(xiàn)值之差，即所有未來現(xiàn)金流入與流出都要用資本成本折算成現(xiàn)值。若凈現(xiàn)值為正數(shù)，則表明此投資項(xiàng)目可行。凈現(xiàn)值是評(píng)價(jià)項(xiàng)目是否可行的最重要的指標(biāo)，較其他指標(biāo)更為完善，但其在比較投資額不同的項(xiàng)目時(shí)有一定的局限性。凈現(xiàn)值的計(jì)算如下：

其中，n為設(shè)備使用期限，i為資本成本，醫(yī)院的資本成本通常為8%～10%；It為第t年的現(xiàn)金流入量；Ot為第t年的現(xiàn)金流出量。

2.1.2 現(xiàn)值指數(shù)

現(xiàn)值指數(shù)是指投資項(xiàng)目未來現(xiàn)金凈流量總現(xiàn)值與原始投資額總現(xiàn)值的比值，表示1元原始投資取得的現(xiàn)值毛收益，可反映投資效率，并可用于比較投資額不同的項(xiàng)目?，F(xiàn)值指數(shù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：現(xiàn)值指數(shù)＞1，接受該項(xiàng)目；現(xiàn)值指數(shù)＜1，放棄該項(xiàng)目。

2.1.3 投資回收期

投資回收期是指投資引起的現(xiàn)金凈流入量累積到與原始投資額相等所需要的時(shí)間，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：回收期越短，項(xiàng)目越可行。該指標(biāo)計(jì)算簡便，可從大體上衡量投資項(xiàng)目的流動(dòng)性和風(fēng)險(xiǎn)；缺點(diǎn)是未考慮回收期后的現(xiàn)金流量，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策者接受短期投資項(xiàng)目，放棄有戰(zhàn)略意義的長期投資項(xiàng)目。設(shè)M為收回原始投資額的前一年，則投資回收期的計(jì)算如下：

在洛陽城里，從朝陽到夕陽，平時(shí)溫暖的風(fēng)，漸漸有了寒意，平時(shí)那些充滿活力的翠綠葉子，也變成了經(jīng)歷人間滄桑的枯黃葉子，以往繁華熱鬧的街道也變得冷清了，洛陽城里一切都變了。

2.1.4 投資收益率

投資收益率的計(jì)算簡便，應(yīng)用范圍廣，可準(zhǔn)確衡量盈利性；但該指標(biāo)忽略了資金的時(shí)間價(jià)值。投資收益率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：投資收益率＞資本成本，接受該項(xiàng)目；投資收益率＜資本成本，放棄該項(xiàng)目。投資收益率的計(jì)算如下：

投資收益率=（凈收益／原始投資額）×100% （4）

2.2 運(yùn)行使用階段

大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行使用階段的績效評(píng)價(jià)主要是根據(jù)現(xiàn)狀及對(duì)未來的預(yù)測，調(diào)整設(shè)備財(cái)務(wù)指標(biāo)，并通過比較，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)行中的績效問題?？赏ㄟ^投資回收期法和投資收益率法對(duì)運(yùn)行使用階段的大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行績效評(píng)價(jià)，按季度或年度跟蹤并分析大型醫(yī)療設(shè)備使用情況。將大型醫(yī)療設(shè)備績效評(píng)價(jià)結(jié)果與臨床科室績效相關(guān)聯(lián)，可促使相關(guān)臨床科室提高設(shè)備運(yùn)行效率，降低使用成本。對(duì)于成本效益較差的設(shè)備，應(yīng)當(dāng)分析效益低下的原因，并制訂改進(jìn)措施，推進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備資源向優(yōu)質(zhì)、高效及低耗的健康方向發(fā)展。

2.3 更新決策階段

醫(yī)療設(shè)備的更新決策不同于一般的投資決策，設(shè)備的更換不增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)金流入，主要影響現(xiàn)金流出。由于舊設(shè)備和新設(shè)備的可使用年限不同，因此更新決策分析主要是比較繼續(xù)使用和更新的年成本，年成本較低者作為優(yōu)選方案。

若不考慮資金的時(shí)間價(jià)值，則：

3 案例分析

3.1 大型醫(yī)療設(shè)備購置論證

假設(shè)某醫(yī)院的資本成本為8%，大型醫(yī)療設(shè)備的使用壽命一致，現(xiàn)有3 項(xiàng)設(shè)備購買項(xiàng)目，設(shè)備A 的凈現(xiàn)值為1 246.25 萬元，設(shè)備B 的凈現(xiàn)值為1 000萬元，設(shè)備C 的凈現(xiàn)值為600萬元，3項(xiàng)設(shè)備購買項(xiàng)目的凈現(xiàn)值均＞0，說明均可增加收益，均為可行方案，若設(shè)備A、B、C 是相互獨(dú)立的項(xiàng)目，在預(yù)算足夠的情況下，3項(xiàng)設(shè)備均可購買。其中，設(shè)備A 的凈現(xiàn)值計(jì)算見表1。

表1 設(shè)備A 凈現(xiàn)值計(jì)算表

3.2 大型醫(yī)療設(shè)備型號(hào)優(yōu)選

若設(shè)備A、B、C 是互斥項(xiàng)目，即購買了設(shè)備A，就不能購買設(shè)備B 或C，則應(yīng)選擇凈現(xiàn)值最大的項(xiàng)目作為最終方案。本例中，設(shè)備A 的凈現(xiàn)值最大，為1 246.25萬元，因此，應(yīng)選擇購買設(shè)備A。

3.3 預(yù)算總量有限時(shí)大型醫(yī)療設(shè)備引入的優(yōu)選問題

若設(shè)備A、B、C 是相互獨(dú)立的項(xiàng)目，且購買設(shè)備的預(yù)算總額為1 600萬元，設(shè)備A 的初始投資額為1 000萬元，設(shè)備B 的初始投資額為800萬元，設(shè)備C 的初始投資額為500萬元，則根據(jù)項(xiàng)目現(xiàn)值系數(shù)排序法可計(jì)算得出兩種購買方案：（1）購買設(shè)備A 和C，可獲得凈現(xiàn)值為1 846.25萬元；（2）購買設(shè)備B 和C，可獲得凈現(xiàn)值為1 600萬元。

對(duì)以上兩種購買方案進(jìn)行現(xiàn)值指數(shù)排序，如表2所示，最佳購買方案為第一種方案，即購買設(shè)備A 和C。

表2 現(xiàn)值指數(shù)排序

3.4 大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行使用階段的績效評(píng)價(jià)

由表1可知，設(shè)備A在購買時(shí)預(yù)測的投資回收期=1+（1 000-700）÷800=1.375年，投資收益率=（700+800+700+300+200）÷1 000=2.7。

假設(shè)，設(shè)備A 運(yùn)行至第1年年底時(shí)，當(dāng)年現(xiàn)金凈流量為650萬元，預(yù)測下一年的現(xiàn)金凈流量為850萬元，其他數(shù)據(jù)不變，則數(shù)據(jù)更新后的投資回收期=1+（1 000-650）÷850=1.412年，投資收益率=（650+850+700+300+200）÷1 000=2.7。

由以上計(jì)算結(jié)果可知，運(yùn)行至第1年年底時(shí)，投資回收期1.412年大于購買時(shí)預(yù)算的投資回收期1.375年，此時(shí)需考慮發(fā)生變化的原因（新設(shè)備操作生疏導(dǎo)致、設(shè)備故障率高等），爭取解決問題，消除影響。

3.5 大型醫(yī)療設(shè)備的更新決策

假設(shè)，現(xiàn)有舊設(shè)備D和新設(shè)備E，兩者的相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)見表3。若不考慮資金的時(shí)間價(jià)值，則：舊設(shè)備D平均年成本=（600+700×6-200）÷6=767（萬元），新設(shè)備E平均年成本=（2 400+400×10-300）÷10=610（萬元）。若考慮資金的時(shí)間價(jià)值，并假設(shè)資本成本為8%，則：舊設(shè)備D平均年成本=（600+700×4.6229-200×0.6302÷4.6229=802.52（萬元），新設(shè)備E平均年成本=（2 400+400×6.7101-300×0.4632）÷6.7101=736.96（萬元）。

表3 新舊設(shè)備數(shù)據(jù)

由以上計(jì)算可知，購買新設(shè)備E 的平均年成本低于繼續(xù)使用舊設(shè)備D 的平均年成本，因此，應(yīng)進(jìn)行設(shè)備更新。若考慮資金的時(shí)間價(jià)值計(jì)算出的結(jié)果和不考慮資金的時(shí)間價(jià)值計(jì)算出的結(jié)果矛盾，則應(yīng)以考慮資金的時(shí)間價(jià)值計(jì)算出的結(jié)果為準(zhǔn)。

4 討論

在考慮新設(shè)備引入的優(yōu)選問題時(shí)，僅僅評(píng)價(jià)哪一個(gè)項(xiàng)目可以接受是不夠的。若一個(gè)項(xiàng)目的所有分析指標(biāo)（包括凈現(xiàn)值、回收期、投資收益率）均優(yōu)于另一個(gè)項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者在選擇引入哪款新設(shè)備時(shí)不會(huì)有困擾；但若分析指標(biāo)出現(xiàn)矛盾（主要是因?yàn)轫?xiàng)目使用壽命或投資額不同），應(yīng)考慮到大型醫(yī)療設(shè)備的報(bào)廢年限差別較小，默認(rèn)不同方案設(shè)備的使用壽命相同，分析指標(biāo)出現(xiàn)矛盾的主要原因?yàn)橥顿Y額不同，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮凈現(xiàn)值，選擇凈現(xiàn)值大的方案[5-6]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行投資決策時(shí)，受資金總量的限制，無法為全部收益大于成本的項(xiàng)目籌資，此時(shí)需要對(duì)全院擬投資設(shè)備進(jìn)行優(yōu)化，從而達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收益最大化。預(yù)算總量有限時(shí)的分配原則為按現(xiàn)值指數(shù)排序并尋找凈現(xiàn)值最大的組合，當(dāng)優(yōu)選組合較多時(shí)，可利用EXCEL 的solver 求解器求出最優(yōu)解，作為終選方案。

大型醫(yī)療設(shè)備的投資決策不應(yīng)僅考慮經(jīng)濟(jì)效益，還需要從技術(shù)層面、患者層面和醫(yī)院層面等綜合考慮，利用醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法為決策層提供科學(xué)有力的支撐證據(jù)，實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)療設(shè)備的合理配置[7-10]。