多層螺旋CT 診斷肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的應(yīng)用進(jìn)展

蔡建平

天津市津南醫(yī)院放射科 （天津 300350）

肺癌作為一種惡性腫瘤，在臨床上極為常見，發(fā)生部位一般為支氣管上皮，擴(kuò)散方式主要為血行或區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且呈現(xiàn)較高的惡性程度，給治療帶來了較大的難度。因此，對肺癌的早診斷、早治療顯得尤為重要。肺癌在臨床診斷中以影像學(xué)為主，診斷準(zhǔn)確性直接關(guān)系到治療方案的制定，也直接影響治療效果。而肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)主要是患者肺部存在的模糊樣密度增高影，其密度不足以將部分潛在的支氣管血管束進(jìn)行掩蓋，進(jìn)而判斷患者是否存在肺癌的情況。

1 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小及診斷

肺結(jié)節(jié)的大小常被用于判斷患者肺癌的分期、干預(yù)方法、治療以及預(yù)后評估[1]。國際最新版抗癌聯(lián)盟對于肺癌TNM 分期主要是根據(jù)患者體內(nèi)腫瘤的大小評估[2]。

1.1 線性測量

CT 檢查中的手工線性測量肺磨玻璃結(jié)節(jié)大小用于診斷肺癌以及患者的預(yù)后評價，通常是建立在患者病變?yōu)榍蝮w且均勻生長的假設(shè)基礎(chǔ)上，其具有簡單易行的診斷優(yōu)勢[3]。線性測量中包括測量患者體內(nèi)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的最大徑（一維測量）以及正交短徑（二維測量）[4]。當(dāng)前部分研究已將肺磨玻璃結(jié)節(jié)最大徑用于鑒別肺磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性，部分學(xué)者通過回顧性分析患者直徑大于5 mm 但小于3 cm 的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，并將最大徑10 mm 作為區(qū)分純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤前病理改變以及浸潤性病理改變的主要界值，同時稱該界值的特異度可以達(dá)到100%[5]。另外，部分學(xué)者進(jìn)行前瞻性研究認(rèn)為持續(xù)存在且直徑小于2 cm 的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，最大徑大于10 mm 的肺磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡變的可能性更大[6]。針對部分不規(guī)則的肺磨玻璃結(jié)節(jié)而言，二維大小對于結(jié)節(jié)實(shí)際大小的描述以及評估結(jié)節(jié)的生長變化要比最大徑更加準(zhǔn)確[7]。因此，應(yīng)用二維測量的方法，除了可以用于肺磨玻璃結(jié)節(jié)性質(zhì)評估之外，也被廣泛用于實(shí)體腫瘤疾病的療效評價。

1.2 三維測量

隨著我國多層螺旋CT 后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，三維體積測量在評價肺部腫瘤大小方面具有顯著的優(yōu)勢[8]。部分醫(yī)學(xué)研究學(xué)者通過研究肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)以及肺磨玻璃結(jié)節(jié)的三維體積測量，并對兩者之間存在的變異度進(jìn)行分析，可以得出平均變異度為0.018%，且標(biāo)準(zhǔn)差為0.73%，雖然對患者進(jìn)行同期掃描后的標(biāo)準(zhǔn)誤大約為13.1%，但是研究人員發(fā)現(xiàn)變異度、掃描間變異度以及掃描間標(biāo)準(zhǔn)誤均優(yōu)于線性測量的實(shí)際結(jié)果[9]。此外，有研究結(jié)果顯示，檢查人員應(yīng)用計算機(jī)輔助三維體積測量的再現(xiàn)性以及可重復(fù)性能夠比較好地對肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)的臨床診斷進(jìn)行分析[10]。

2 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的密度診斷

病理診斷結(jié)果為惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)的密度比例與病理上伏壁式的生長程度存在一定的關(guān)系[11]。良性純磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)為纖維組織增生或肺泡腔內(nèi)少量滲出，而當(dāng)有大量增生或滲出時則表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)。 國外部分學(xué)者認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的純磨玻璃結(jié)節(jié)以及混合性磨玻璃樣結(jié)節(jié)的惡性概率分別約為18%、 64%[12]。純磨玻璃結(jié)節(jié)以良性病變和浸潤前病變?yōu)橹?，而浸潤性病變多表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)中存在的實(shí)性成分可能是浸潤灶或肺泡塌陷以及纖維增生等。磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分的多少可作為良惡性和侵襲性的一個依據(jù)，實(shí)性成分越多，惡性可能性越大，侵襲性也就越大。有學(xué)者認(rèn)為，隨訪中持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生惡性病變的概率可以高達(dá)75%左右，且原位腺癌大約占68%，微浸潤腺癌大約占7%[13]。

2.1 密度評估參數(shù)

臨床學(xué)者使用多種不同的測量參數(shù)對混合性磨玻璃樣結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分進(jìn)行相關(guān)性評估，使用的評估參數(shù)主要包括實(shí)性成分比值（consolidation/tumor ratio， CTR）、磨玻璃影消失概率、實(shí)性成分直徑等[14]。而CTR 主要是指在患者的肺窗設(shè)置基礎(chǔ)上實(shí)性成分以及結(jié)節(jié)大小的相關(guān)比值，CTR=1-（結(jié)節(jié)長徑縱隔窗×結(jié)節(jié)正交短徑縱隔窗）/（結(jié)節(jié)長徑肺窗×結(jié)節(jié)正交短徑肺窗），其中結(jié)節(jié)長徑縱隔窗、結(jié)節(jié)正交短徑縱隔窗主要為縱隔窗下結(jié)節(jié)的長徑以及正交短徑[15]。

2.2 密度評估參數(shù)的應(yīng)用

當(dāng)患者肺內(nèi)結(jié)節(jié)直徑＜30 mm 時，可以將CTR ≤0.5定義為浸潤前病變，患者在5年內(nèi)的總體生存率為96.7%左右，浸潤性病變患者的生存率大約為88.9%；當(dāng)患者的肺內(nèi)結(jié)節(jié)直徑＜20 mm 時，CTR ≤0.25則可以作為非浸潤性病變的主要影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。有學(xué)者提出應(yīng)用癌胚抗原水平聯(lián)合腫瘤直徑比值（tumor diameter ratio ,TDR）對患者進(jìn)行預(yù)測，當(dāng)患者TDR ≥0.8時評估患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，其應(yīng)用的特異度為98%[17]。

2.3 肺磨玻璃結(jié)節(jié)生長方式的診斷

肺部結(jié)節(jié)的生長方式通常選用體積倍增時間以及生長率進(jìn)行描述。體積倍增時間主要指結(jié)節(jié)的體積增長1倍需要的時間，是判斷患者肺部結(jié)節(jié)良惡性腫瘤的重要指標(biāo)，可以決定患者的臨床干預(yù)時間以及隨訪的時間間隔。生長率是指任意兩個時間節(jié)點(diǎn)間肺結(jié)節(jié)或肺癌體積增長的比率。有學(xué)者認(rèn)為，容積生長率和倍增時間聯(lián)合可以作為肺磨玻璃結(jié)節(jié)生長方式的鑒別診斷指標(biāo)[18]。

影像醫(yī)師從緩慢生長以及不均勻生長的肺磨玻璃結(jié)節(jié)中檢測出結(jié)節(jié)的惡性表現(xiàn)有較高的難度。當(dāng)腫瘤生長被定義為前后2次CT 檢查掃描之間時，腫瘤的體積至少需要增加25%。有學(xué)者則認(rèn)為不規(guī)則的結(jié)節(jié)體積增大標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該達(dá)到30%左右，且規(guī)整的結(jié)節(jié)體積增大標(biāo)準(zhǔn)則可以降至15%[19]。

3 結(jié)束語

在臨床診斷時，除了對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、密度及生長方式等進(jìn)行分析外，還需要通過毛刺征、分葉征、空泡征以及棘突征等影像表現(xiàn)對結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出進(jìn)一步判斷；通過對肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT 影像表現(xiàn)的判斷分析，可以為臨床醫(yī)師評估肺磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)、處理方法、評價預(yù)后提供更多的幫助。