髓內(nèi)釘與經(jīng)皮鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折臨床療效分析

陳佳明

【摘要】目的：探討在脛骨中下段骨折患者中，髓內(nèi)釘與經(jīng)皮鎖定鋼板進(jìn)行治療的臨床療效。方法：選擇在2019年1月至2021年1月在我院接受治療的脛骨中下段骨折患者80例，其中使用髓內(nèi)釘治療的有40例，為實(shí)驗(yàn)組，使用經(jīng)皮鎖定鋼板治療的有40例，為對(duì)照組。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥的產(chǎn)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為（71.42±3.63）min，術(shù)中出血量為（142.35±10.74）mL、愈合時(shí)間為（20.05±11.52）周、住院時(shí)間為（15.48±2.44）d，與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間和住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少（P<0.05）。對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%（9/40），實(shí)驗(yàn)組為7.5%（3/40），實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05）。

【關(guān)鍵詞】髓內(nèi)釘：經(jīng)皮鎖定鋼板;脛骨中下段骨折：臨床療效

肱骨近端骨折是常見(jiàn)的損傷，占所有骨折的5%。在老年人中，肱骨近端骨折是繼橈骨遠(yuǎn)端和股骨頸之后第三常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折。這些骨折影響到80%～85%的50歲以上的人，發(fā)病率在60～90歲達(dá)到高峰。高達(dá)80%的肱骨近端骨折患者不會(huì)從手術(shù)中獲益，通過(guò)保守治療，他們將恢復(fù)可接受的良好肩關(guān)節(jié)功能。只有當(dāng)骨折更復(fù)雜或肩關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損時(shí)才應(yīng)考慮手術(shù)治療。為探討在脛骨中下段骨折患者中，髓內(nèi)釘與經(jīng)皮鎖定鋼板進(jìn)行治療的臨床療效，選擇在2019年1月至2021年1月在我院接受治療的脛骨中下段骨折患者80例，其中使用髓內(nèi)釘治療的有40例，為實(shí)驗(yàn)組，使用經(jīng)皮鎖定鋼板治療的有40例，為對(duì)照組。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥的產(chǎn)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為2019年1月至2021年1月在我院接受治療的脛骨中下段骨折患者80例，其中使用髓內(nèi)釘治療的有40例，為實(shí)驗(yàn)組，男22例，女18例，年齡33～41歲，平均年齡（37.02±3.66）歲，使用經(jīng)皮鎖定鋼板治療的有40例，為對(duì)照組，男23例，女17例，平均年齡（36.51±3.43）歲。所有研究對(duì)象的病歷均完整，隨訪記錄也無(wú)缺損，均被確診為脛骨中下段骨折，無(wú)重大精神疾病，依從性較高，無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病。患者及家屬均簽署了知情同意書(shū)，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已同意本次研究。通過(guò)對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行分析（P>0.05），可以進(jìn)行研究。

1.2方法和觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者使用髓內(nèi)釘治療，首先進(jìn)行全身麻醉，使患者屈膝90。以上，在脛骨結(jié)節(jié)上方進(jìn)行切口，對(duì)皮下組織進(jìn)行剝離，經(jīng)過(guò)髕腱內(nèi)側(cè)進(jìn)入脛骨遠(yuǎn)端，擴(kuò)髓后將髓內(nèi)釘置入，髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑應(yīng)適中，之后進(jìn)行閉合復(fù)位，通過(guò)X線透視觀察，直至復(fù)位滿意，最后將遠(yuǎn)端鎖釘和近端鎖釘置入。

對(duì)照組患者使用經(jīng)皮鎖定鋼板治療，患者進(jìn)行全身麻醉后，在踝前內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，沿脛骨前內(nèi)側(cè)，在皮下組織和骨膜間置入內(nèi)側(cè)解剖鋼板，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)適中，手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)x線觀察鋼板的擺放位置，邊觀察邊調(diào)整至最佳位置，之后使用閉合復(fù)位。手術(shù)過(guò)程中注意對(duì)軟組織的保護(hù)。

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥的產(chǎn)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中和術(shù)后情況對(duì)比結(jié)果對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間以及住院時(shí)間分別為（74.33±3.80）min、（154.99±12.67）mL、（22.68±12.41）周以及（22.79±4.01）d;實(shí)驗(yàn)組患者的以上指標(biāo)分別為（71.42±3.63）min、（142.35±10.74）mL、（20.05±11.52）周以及（15.48±2.44）d。對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，愈合時(shí)間和住院時(shí)間均較短（P<0.05）。

2.2兩組患者并發(fā)癥的產(chǎn)生情況對(duì)照組患者中有5例出現(xiàn)軟組織激惹，2例延遲愈合，2例傷口感染，并發(fā)癥的總發(fā)生率為22.5%（9/40）;實(shí)驗(yàn)組患者中有2例軟組織激惹，1例延遲愈合，并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.5%（3/40）。對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。

3討論

肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%，是老年患者中第三常見(jiàn)的骨折，發(fā)病率最高的是73～78歲的個(gè)體。在老年患者中，低速跌倒是最常見(jiàn)的損傷機(jī)制，87%～93%的肱骨近端骨折繼發(fā)于站立高度跌倒。同樣，肱骨中段骨折約占所有骨折的2%，老年患者常繼發(fā)于低能跌倒。許多非移位或輕微移位的肱骨近中段骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是非手術(shù)治療，重點(diǎn)是物理治療和適當(dāng)?shù)挠蠒r(shí)間。然而，大規(guī)模研究表明，肱骨近中段骨折的外科治療有所提高。肱骨近端骨折的發(fā)病率和外科治療正在增加。他們約占所有骨折的5%，老年人占10%。在18～60歲的男性患者中，30.1%的人發(fā)現(xiàn)高能量創(chuàng)傷機(jī)制（運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷或車(chē)輛碰撞）是造成損傷的原因。在65歲以上的男性患者中，39.7%觀察到低能量創(chuàng)傷機(jī)制（發(fā)生在街道上跑步或步行、公共交通或在家中）。不斷發(fā)展的外科技術(shù)和植入物設(shè)計(jì)直接導(dǎo)致了PHFs外科治療的增加。使用微創(chuàng)三角肌切開(kāi)技術(shù)放置鎖定鋼板和髓內(nèi)釘在一些研究中顯示，與傳統(tǒng)的三角肌入路相比，在減少手術(shù)時(shí)間、縮短住院時(shí)間、改善傷口愈合和更好的早期功能結(jié)果方面具有優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)技術(shù)和經(jīng)皮螺釘置入的增加引起了人們對(duì)包括損傷腋窩神經(jīng)血管束（ANVB）在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注。腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈在肱骨外側(cè)周?chē)羌〉酌婀餐咝?，為肩外?cè)提供了主要的神經(jīng)支配和血供來(lái)源手臂麻醉導(dǎo)致三角肌萎縮，外展力下降。旋肱后動(dòng)脈與腋神經(jīng)走行，無(wú)意中損傷此血管可導(dǎo)致肱骨頭缺血性壞死，NVB損傷可對(duì)患者的功能狀態(tài)產(chǎn)生毀滅性影響。盡管擔(dān)心ANVB損傷，但初次損傷或手術(shù)干預(yù)后的損傷頻率在文獻(xiàn)中難以量化。

治療肱骨近端骨折的技術(shù)種類繁多。治療重點(diǎn)是止痛和功能的恢復(fù)。復(fù)雜骨折更容易導(dǎo)致更壞的結(jié)果，因此應(yīng)考慮手術(shù)。近幾十年來(lái)，鎖定鋼板在骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用有所增加。建議采用剛性固定，提高機(jī)械穩(wěn)定性，從而獲得較好的效果。鋼板固定通過(guò)控制骨折的不同片段，使解剖復(fù)位。髓內(nèi)釘主要適用于外科頸和肱骨近端兩部分的骨折。從歷史上看，半關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療肱骨近端不可重建骨折的首選方法。近年來(lái)，這一變化有利于全肩關(guān)節(jié)置換（TSP）和RSA。與半關(guān)節(jié)置換不同，RSA不需要大結(jié)節(jié)來(lái)愈合，以獲得成功的結(jié)果。與半關(guān)節(jié)置換相比，接受RSA的患者前屈能力增強(qiáng)，但外旋減少。RSA與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比半關(guān)節(jié)置換術(shù)高。急性RSA和延遲RSA的臨床結(jié)局評(píng)分、前屈或再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。

閉合復(fù)位經(jīng)皮固定是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有軟組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、失血少、術(shù)后疼痛小等優(yōu)點(diǎn)。老年肱骨近端骨折患者的平均恒定評(píng)分優(yōu)于后者。然而，K線固定與復(fù)位不良、畸形愈合、針管感染和針移有關(guān)。然而，對(duì)于多發(fā)性合并癥不適合大手術(shù)的低維護(hù)患者來(lái)說(shuō)，這可能是一個(gè)合適的選擇。盡管這是罕見(jiàn)的，但有肩外科手術(shù)后，K線移到胸部。確切的機(jī)制尚不清楚，但理論認(rèn)為肩關(guān)節(jié)的巨大運(yùn)動(dòng)自由、重力、肌肉作用、呼吸期間胸內(nèi)負(fù)壓、骨吸收和骨質(zhì)疏松性骨可能起作用。應(yīng)使用帶有無(wú)彎曲端的K形導(dǎo)線的螺紋端頭，以降低遷移風(fēng)險(xiǎn)。使用多條K線可增加還原的穩(wěn)定性。我們還建議不要將K線埋在皮膚下，以便于術(shù)后視覺(jué)控制。經(jīng)皮K線固定是肱骨近端骨折的一種廣泛應(yīng)用技術(shù)，直到最近的技術(shù)如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的引入。

股骨近端骨折在創(chuàng)傷患者住院治療中占很大比例，是骨科創(chuàng)傷外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的挑戰(zhàn)，其臨床負(fù)擔(dān)和費(fèi)用給社會(huì)帶來(lái)很大壓力。股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子之間，是最常見(jiàn)的髖部骨折類型。髓內(nèi)釘（IMN）用于治療股骨近端骨折已有80多年的歷史，近20年來(lái)，IMN的使用呈上升趨勢(shì)。來(lái)自美國(guó)退伍軍人事務(wù)部的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，1998年至2005年，IMN的利用率有所增加，地理位置有所不同。隨后對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的分析顯示，2005年至2011年，IMN與滑動(dòng)髖螺釘?shù)睦寐视兴黾樱?6.9%增加至79.1%）。IMN是股骨骨折最常見(jiàn)的治療方法，在IMN期間使用Poller螺釘是幫助減少骨折的公認(rèn)方法?？紤]到許多患者骨折的固有性質(zhì)和大多數(shù)患者的健康狀況，IMN的固定可能具有挑戰(zhàn)性。IMN并發(fā)癥包括對(duì)線不良、切口、感染、假鉆、拉力螺釘長(zhǎng)度錯(cuò)誤、鉆頭斷裂、股骨干旋轉(zhuǎn)不良，股骨延長(zhǎng)、骨愈合受損、假體周?chē)钦?、骨折塌陷、植入失敗、拉力螺釘骨盆?nèi)移位、神經(jīng)血管損傷、繼發(fā)內(nèi)翻、疼痛和再骨折。植入裝置骨折是罕見(jiàn)的，它翻修是非常復(fù)雜和困難的。植入物斷裂通常發(fā)生在拉力螺釘開(kāi)口處，盡管釘子本身也可能斷裂，通常發(fā)生在遠(yuǎn)端套筒錐度或釘子拉力螺釘開(kāi)口處。斷裂的原因可能是過(guò)度過(guò)早負(fù)重或長(zhǎng)期循環(huán)負(fù)荷，當(dāng)IMN有問(wèn)題的運(yùn)動(dòng)（如旋轉(zhuǎn)、成角等）時(shí)，會(huì)發(fā)生IMN的機(jī)械位移，這些運(yùn)動(dòng)可能與復(fù)位不良有關(guān)，隨后會(huì)導(dǎo)致骨折畸形愈合、骨不連或縮短。IMN股骨近端骨折手術(shù)修復(fù)后的斷釘率或機(jī)械移位率尚未完全確定，因?yàn)檫@取決于多種因素，如骨折類型、患者共病、手術(shù)入路，更好地了解IMN斷裂和機(jī)械位移的發(fā)生率和模式，將有助于評(píng)估這些問(wèn)題的嚴(yán)重程度，以及可能如何避免這些問(wèn)題。

在本次研究中，對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為（71.42±3.63）min，術(shù)中出血量為（142.35±10.74）mL、愈合時(shí)間為（20.05±11.52）周、住院時(shí)間為（15.48±2.44）d，與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間和住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少（P<0.05）。對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%（9/40），實(shí)驗(yàn)組為7.5%（3/40），實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05）。

綜上所述，妊娠期糖尿病早產(chǎn)孕婦的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、早產(chǎn)次數(shù)以及雙胎或多胎均高于足月分娩的產(chǎn)婦，早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素有胎膜早破、胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、子癇前期以及前置胎盤(pán)，對(duì)這些危險(xiǎn)因素要盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，確保每一位產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。