改良全視網(wǎng)膜激光光凝治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果觀察

李俊，倪莉莎，張麗娜，吳伯樂

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是常見的糖尿病并發(fā)癥，是引起糖尿病患者失明的主要因素，易導(dǎo)致嚴(yán)重的致盲。根據(jù)是否出現(xiàn)新生血管將DR變分為增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）和非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變。目前PDR的治療主要采用全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）技術(shù)進(jìn)行，其可有效抑制血管生長(zhǎng)因子，控制新生血管的形成，能夠明顯降低DR患者喪失視力的概率，療效確切[1]。傳統(tǒng)PRP手術(shù)后會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，故本研究探討改良PRP治療PDR患者的臨床療效及對(duì)視網(wǎng)膜前膜（ERM）組織中相關(guān)因子的影響，為臨床治療PDR提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月至2018年2月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的PDR患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PDR臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）2型糖尿??；（3）眼底鏡下可見視網(wǎng)膜前膜；（4）未進(jìn)行過其他眼部治療；（5）依從性好，并簽署知情同意書。排除：（1）合并其他嚴(yán)重高血壓、心血管及糖尿病腎病等疾?。唬?）存在精神障礙。觀察組男19例，女21例；年齡35～73歲，平均（51.6±9.8）歲；糖尿病病程1～14年，平均（7.24±3.48）年。對(duì)照組男20例，女20例；年齡37～75歲，平均（53.2±10.0）歲；糖尿病病程1～13年，平均（7.04±4.15）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組術(shù)前使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)裸眼視力并進(jìn)行視力矯正，采用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓等常規(guī)檢查。術(shù)前檢查完畢后，對(duì)照組采用PRP方法，即使用鏡面斜度為59°、67°、75°的Volk Goldmann三面鏡進(jìn)行檢查，設(shè)置光斑效果Ⅲ級(jí)，光斑直徑為250 m，曝光時(shí)間設(shè)置150 ms，由視網(wǎng)膜顳上、顳下、鼻上、鼻下依次進(jìn)行PRP，每次光凝點(diǎn)數(shù)約為450點(diǎn)。觀察組采用改良PRP方法治療，采用VolkOMRA-S全視網(wǎng)膜鏡，進(jìn)行黃斑C型光凝，視野范圍設(shè)置為后極部為30°，參數(shù)設(shè)置如下：光凝點(diǎn)數(shù)（110±20）點(diǎn)，光斑直徑為100 m，光斑效果Ⅰ級(jí)，曝光時(shí)間100 ms，距中心凹1 500 m；操作結(jié)束后，再將參數(shù)設(shè)置為光凝點(diǎn)數(shù)（600±50）點(diǎn)，光斑直徑為400 m，光斑效果Ⅲ級(jí)，曝光時(shí)間200 ms，165°全視網(wǎng)膜鏡下對(duì)赤道部、后極部進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組治療前及治療1個(gè)月后黃斑中心厚度（CMT）及最佳矯正視力（BCVA），將五分記錄法統(tǒng)計(jì)視力情況換算成LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，記錄眼壓變化及并發(fā)癥（黃斑水腫、玻璃體積血、激光補(bǔ)打次數(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜增殖等）發(fā)生情況；采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表（CLVQOL）[3]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨訪1年，評(píng)價(jià)兩組的臨床療效，顯效：癥狀完全消失或癥狀不明顯；有效：癥狀有所改善；無效：癥狀沒有改變甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

改良PRP半年后，采用玻璃體切割機(jī)，剝離出ERM，使用玻璃夾鑷夾取出前膜組織，將獲得的治療后的前膜組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色處理[4]。具體方法如下：將手術(shù)后剝離的前膜組織立即放置于10%的甲醛溶液中進(jìn)行固定10 h以上，固定后的前膜組織經(jīng)脫水、透明、石蠟浸泡及包埋，進(jìn)行連續(xù)切片成4 mm厚的薄片，再經(jīng)攤片、烤片處理。染色步驟為：將切片進(jìn)行常規(guī)脫蠟，經(jīng)乙醇梯度脫水及組織抗原修復(fù)，阻斷內(nèi)源性過氧化氫酶的活性，再利用血清進(jìn)行封閉。添加一抗分別為兔抗人COX-2抗體（1∶1 000稀釋）、山羊抗兔VEGF抗體（1∶1 000稀釋）、兔抗鼠CD34抗體（1∶500稀釋）（抗體均購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司）。一抗孵育后的切片再經(jīng)過氧化物酶孵育，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，乙醇梯度脫水，封片。在200倍光學(xué)顯微鏡下隨機(jī)選取3個(gè)視野計(jì)數(shù)，取平均值計(jì)算兩組微血管密度（MVD）。利用電荷耦合器圖像采集系統(tǒng)對(duì)環(huán)氧化酶（COX-2）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及CD34免疫組化切片分析，計(jì)算免疫熒光表現(xiàn)為綠色的陽(yáng)性區(qū)域積分吸光度（IA）值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CMT及BCVA比較 觀察組CMT治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.068，P＜0.05），觀察組BCVA治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.511，P＜0.05）；對(duì)照組CMT及BCVA治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.041、7.384，均P＜0.05）；觀察組治療后CMT及BCVA均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后CMT及BCVA比較

2.2 兩組治療前后眼壓比較 觀察組治療后眼壓低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后眼壓比較 mmHg

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥鐘發(fā)生率低于對(duì)照組（2=4.943，P=0.026），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

2.4 兩組治療前后CLVQOL評(píng)分比較觀察組治療后各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后CLVQOL評(píng)分比較 分

2.5 兩組治療效果比較 觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組（2=5.230，P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療效果比較 例（%）

2.6 兩組MVD、COX-2、VEGF、CD34的IA值比較 觀察組治療后MVD數(shù)量、COX-2、VEGF、CD34的IA值均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表6。

表6 兩組MVD、COX-2、VEGF、CD34的IA值比較

3 討論

在患病前期，激光手術(shù)是治療PDR的最佳手段，然而由于各種不可控因素的存在，大多數(shù)患者在疾病晚期才開始接受治療，普通激光和藥物治療效果較差，目前PRP成為治療PDR的主要手段。PRP利用激光的光凝固效應(yīng)，視網(wǎng)膜光感受器復(fù)合體遭到破壞，視網(wǎng)膜的耗氧量逐漸降低，新生血管得到有效消退，病情得到有效控制，同時(shí)PRP還可以減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率。然而普通PRP技術(shù)仍然存在致盲風(fēng)險(xiǎn)大、患者病情穩(wěn)定性差及有效率低等缺陷，而改良PDR技術(shù)可以減少血管滲漏，促使視網(wǎng)膜形成的新生血管快速消退，減少并發(fā)癥的發(fā)生，快速控制患者的病情，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量[5]。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)改良PRP治療后，觀察組CMT變化不大，且低于對(duì)照組，但是觀察組BCVA降低比對(duì)照組明顯，這提示黃斑厚度與視力強(qiáng)弱具有相關(guān)性，侯力華等[6]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者視力水平與BCVA相關(guān)，與CMT相關(guān)性較差，并且BCVA值與CMT值呈現(xiàn)弱相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。改良PRP技術(shù)能夠?qū)S斑區(qū)進(jìn)行C型光凝，在黃斑區(qū)外形成屏障作用，阻礙視網(wǎng)膜各層之間產(chǎn)生的滲液流向黃斑無血管區(qū)，同時(shí)其還可以防止其他血管滲漏進(jìn)入中心凹的位置，減少黃斑水腫發(fā)生的概率[7]；同時(shí)降低CMT與BCVA值，將視力維持在較穩(wěn)定的水平，阻礙患者視力的持續(xù)降低。觀察組治療后眼壓低于對(duì)照組，這提示改良PRP技術(shù)能夠抑制新生血管形成，減少術(shù)中新生血管的破裂概率，減少患者重復(fù)進(jìn)行光凝的次數(shù)。改良PRP技術(shù)通過160°全視網(wǎng)膜鏡，對(duì)赤道部、后極部進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，治療范圍更廣、更全面，能夠完全的封閉后極部無灌溉區(qū)，控制該部位新生血管形成，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本文結(jié)果顯示觀察組CLVQOL評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。

VEGF是促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管生成、破壞視網(wǎng)膜屏障的重要因子，VEGF阻斷后，新生血管的形成減少，可以減少眼底出血、滲血等并發(fā)癥[9]。CD34作為血管內(nèi)皮標(biāo)志物，具有特異性高穩(wěn)定性好、表達(dá)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可參與炎癥反應(yīng)，具有啟動(dòng)炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)炎癥反應(yīng)的作用，能夠加重PDR進(jìn)程[10]。COX-2具有促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管形成的作用[11]，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MVD、COX-2、VEGF、CD34的IA值均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。這提示改良PRP技術(shù)能夠降低視網(wǎng)膜的需氧量，VEGF被阻斷，同時(shí)在CD34作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)遷移、增殖及出芽過程受到阻礙，抑制新生血管的形成[12-13]。

綜上所述，改良PRP能夠顯著提高PDR患者的視力水平，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。