基于精細(xì)化膜解剖喉返神經(jīng)優(yōu)先在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的運(yùn)用

張敏，黃源，李奉喜，李成發(fā)

（廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

近年來(lái)，甲狀腺腫瘤患者的發(fā)病率以5.3%的速度在持續(xù)快速增長(zhǎng)，其發(fā)病越來(lái)越年輕化，女性明顯高于男性。手術(shù)切除是目前治療該類(lèi)疾病的主要方式，隨著腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)因其美容優(yōu)勢(shì)而受到青睞，在國(guó)內(nèi)各甲狀腺外科，腔鏡手術(shù)正逐步開(kāi)展。但追求美容效果的同時(shí)，不能忽略腔鏡手術(shù)引起的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺功能損傷等并發(fā)癥，其已成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素[1]。雖然神經(jīng)檢測(cè)技術(shù)及納米碳甲狀旁腺副顯影技術(shù)在保護(hù)神經(jīng)及甲狀旁腺方面有一定優(yōu)勢(shì)，但神經(jīng)檢測(cè)儀費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院廣泛推廣，而納米碳注射可能會(huì)污染術(shù)野，嚴(yán)重影響手術(shù)視野及術(shù)區(qū)解剖。對(duì)于如何更好地保護(hù)神經(jīng)及甲狀旁腺功能，本研究提出精細(xì)化膜解剖喉返神經(jīng)優(yōu)先在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的運(yùn)用，能夠讓手術(shù)步驟明朗，血管裸化清晰，安全高效，從而能夠更好地降低喉返神經(jīng)損傷率、甲狀旁腺損傷或誤切率、減少術(shù)中出血等并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，收集2018年9月至2020年6月在廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院行胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療的81例患者，按照手術(shù)方法的不同將所有患者分為兩組，對(duì)照組36例，觀(guān)察組45例，觀(guān)察組中男10例，女35例；年齡最小26歲，最大62歲，平均年齡(42.78±10.13)歲；對(duì)照組中男8例，女28例；年齡最小23歲，最大58歲，平均年齡(39.97±9.38)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組術(shù)前常規(guī)行甲狀腺彩超,甲狀腺增強(qiáng)CT檢查,術(shù)中均用納米碳經(jīng)頸部皮穿刺刺入腺葉內(nèi)使甲狀腺旁腺負(fù)顯影，利于識(shí)別及保護(hù)旁腺。

1.2 手術(shù)方法

兩組共同步驟：患者取人字位，頸后仰，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)操作腔隙的建立與維持：在前胸預(yù)造手術(shù)空間區(qū)皮下注入腫脹液約70ml，用鈍頭長(zhǎng)分離棒多次穿刺分離該注水間隙，于觀(guān)察孔置入10mm Trocar及腔鏡，注入CO2，壓力維持在8mmHg。于右、左乳暈區(qū)域近邊緣操作孔分別置入5mm Trocar,用于插入微創(chuàng)器械和超聲刀。用超聲刀緊貼胸大肌筋膜淺層以及頸闊肌與頸前肌群之間疏松組織分離，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，完成胸前區(qū)和頸部皮下間隙的手術(shù)操作空間，用超聲刀縱行切開(kāi)頸白線(xiàn)，游離頸前肌群，首先顯露峽部。對(duì)照組采取常規(guī)腔鏡甲狀腺切除手術(shù)：沿氣管表面分離峽部，用超聲刀離斷峽部，并分離峽部與氣管之間筋膜，再離斷甲狀腺懸韌帶，切斷并結(jié)扎甲狀腺上血管，將甲狀腺向內(nèi)上牽拉，分離甲狀腺外側(cè)背膜，置入甲狀腺拉鉤，助手向外牽拉肌肉，分離出甲狀腺中靜脈并切斷，繼續(xù)向下極分離，解剖出甲狀腺下血管，緊貼腺體切斷下血管，并用超聲刀分離甲狀腺后背側(cè)筋膜，最后離斷Berry韌帶至腺葉及峽部切除。觀(guān)察組采取精細(xì)化膜解剖喉返神經(jīng)優(yōu)先手術(shù)：首先沿氣管表面分離峽部，用超聲刀離斷峽部，并分離峽部與氣管之間筋膜，用超聲刀分離甲狀腺外側(cè)與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣筋膜組織，進(jìn)入一層疏松組織，分別向上下及甲狀腺外側(cè)分離，外側(cè)以顯露頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，使甲狀腺外側(cè)充分游離，置入甲狀腺拉鉤向外牽拉肌肉，然后用無(wú)損傷抓鉗從下外側(cè)將腺葉向內(nèi)上方提拉，顯露甲狀腺下動(dòng)靜脈，此時(shí)用分離鉗沿甲狀腺下動(dòng)脈深面、下旁腺后方沿氣管食管溝由淺入深分離，一般都可發(fā)現(xiàn)銀灰色的喉返神經(jīng)，充分顯露喉返神經(jīng)至入喉處，緊貼甲狀腺真被膜用超聲刀凝閉甲狀腺下動(dòng)脈三級(jí)分支，保留旁腺的滋養(yǎng)血管，使下旁腺原位保留，然后繼續(xù)向上打開(kāi)甲狀腺真假被膜，可顯露甲狀腺中靜脈，用超聲刀離斷血管，并在喉返神經(jīng)入喉處的內(nèi)側(cè)離斷Berry韌帶，此時(shí)中下及腺葉基本游離，繼續(xù)向上處理甲狀腺上極，提起甲狀腺假被膜，分離出上極，并充分游離，緊貼上極腺體，用超聲刀凝閉上極血管分支，即完成甲狀腺葉全切，將切除的標(biāo)本裝進(jìn)塑料袋，從中間切口取出，根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果，為甲狀腺乳頭狀癌加患側(cè)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)治療情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天血鈣、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或（%）表示，分別進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩者患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）觀(guān)察組對(duì)照組45 36 t P--105.49±25.43 125.51±35.91 2.96 0.04 26.00±10.26 38.33±16.12 3.99 0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天PTH變化情況

觀(guān)察組PTH變化波動(dòng)小（P>0.05），對(duì)照組PTH變化波動(dòng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3、4。

表3 觀(guān)察組術(shù)前與術(shù)后PTH對(duì)比（±s）

表3 觀(guān)察組術(shù)前與術(shù)后PTH對(duì)比（±s）

時(shí)間 例數(shù) PTH術(shù)前 45 41.26±13.82術(shù)后當(dāng)天 45 40.01±17.21 P＞0.05

表4 對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后PTH對(duì)比（±s）

表4 對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后PTH對(duì)比（±s）

時(shí)間 例數(shù) PTH術(shù)前 36 26.87±10.48術(shù)后當(dāng)天 36 24.48±11.19 P＜0.05

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天血鈣波動(dòng)情況比較

兩組術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天血鈣波動(dòng)情況見(jiàn)表5，P<0.05。

表5 兩組血鈣術(shù)前、術(shù)后波動(dòng)情況比較（±s）

表5 兩組血鈣術(shù)前、術(shù)后波動(dòng)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 血鈣波動(dòng)（術(shù)前-術(shù)后）觀(guān)察組對(duì)照組P 45 36-0.05±0.12 0.10±0.08<0.05

2.5 術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果

81例患者均按時(shí)來(lái)門(mén)診復(fù)查，結(jié)合甲狀腺彩超，頸部淋巴結(jié)彩超均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)病灶，81例患者血鈣、PTH均正常。隨訪(fǎng)截止至2020年8月31日，其中觀(guān)察組1例，對(duì)照組4例聲音稍嘶啞患者經(jīng)過(guò)本科自擬方開(kāi)嗓逐淤湯治療10d聲音逐漸恢復(fù)，隨訪(fǎng)1-3個(gè)月患者聲音基本正常；其中觀(guān)察組1例，對(duì)照組4例血鈣偏低患者為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，考慮甲狀腺旁腺短期內(nèi)缺血，經(jīng)過(guò)約2周口服葡萄糖酸鈣片處理，血鈣逐漸穩(wěn)定，PTH逐漸升高，隨訪(fǎng)1-3個(gè)月5例患者均停用鈣劑，血鈣及PTH均在正常范圍，均無(wú)四肢麻木及抽搐癥狀。

3 討論

精細(xì)被膜解剖法在開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用已被甲狀腺外科醫(yī)師廣泛接受。但腔鏡下行精細(xì)被膜解剖法文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究認(rèn)為精確被膜解剖法亦可應(yīng)用于甲狀腺次全切除、全切除術(shù)。術(shù)中可先用超聲刀離斷峽部，再分離甲狀腺外側(cè)與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣筋膜組織，進(jìn)入一層疏松組織，分別向上下及甲狀腺背側(cè)分離，充分使甲狀腺外、后側(cè)充分游離，再按照喉返神經(jīng)優(yōu)先原則，然后用無(wú)損傷抓鉗從下外側(cè)將腺葉向內(nèi)上方提拉，顯露甲狀腺下動(dòng)靜脈，此時(shí)用分離鉗沿甲狀腺下動(dòng)脈深面、下旁腺后方沿氣管食管溝由淺入深分離，一般都可發(fā)現(xiàn)銀灰色的喉返神經(jīng)，最后向上依次打開(kāi)甲狀腺中極、上極真假被膜間隙，超聲刀緊貼甲狀腺真被膜離斷血管，從而減少了對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，安全、快速、高效地完成腔鏡甲狀腺切除術(shù)[2-5]。

甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺功能損傷：甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的術(shù)后甲狀旁腺功能低下仍然是困擾甲狀腺外科醫(yī)師的難題。甲狀旁腺損傷主要包括挫傷、血供障礙及誤切。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率分別為14%-60%和4%-11%。暫時(shí)性與永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，在甲狀腺全切除術(shù)后分別為27.7%和6.3%，在甲狀腺全切除及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為36.1%和7.0%，在甲狀腺全切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為51.9%和16.2%。暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下會(huì)造成一過(guò)性低鈣癥狀，但對(duì)患者生活質(zhì)量不會(huì)造成大的影響；而永久性甲狀旁腺功能低下則會(huì)造成永久性的低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要因素。因此，應(yīng)重視甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)[6-8]。

精細(xì)化被膜解剖喉返神經(jīng)優(yōu)先理念在腔鏡甲狀腺手術(shù)的運(yùn)用，由外向內(nèi)，下向上逆行法更直觀(guān)，更符合胸前入路腔鏡手術(shù)術(shù)者視野，操作方便，且腔鏡手術(shù)主要依靠主刀一人控制整個(gè)手術(shù)過(guò)程，不僅需要精湛的腔鏡技術(shù)，更需要有清晰、合理、順暢的入徑才能更好規(guī)范手術(shù)，減少損傷，清掃干凈，安全。

基于膜解剖喉返神經(jīng)優(yōu)先方法的優(yōu)勢(shì)如下，（1）甲狀腺血管的從容處理：甲狀腺下極動(dòng)靜脈最容易顯露，從下向上，隨著甲狀腺腺體的游離，甲狀腺中部及上極血管也暴露于視野之中，為離斷血管帶來(lái)極大的便利，不僅能減少出血，還可以使手術(shù)視野更清晰，減少神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。（2）喉返神經(jīng)的完美邂逅：多數(shù)喉返神經(jīng)沿氣管、食管間溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉，但是喉返神經(jīng)的變異臨床并不少見(jiàn)，變異包括非返性喉返神經(jīng)、單側(cè)并行雙喉返神經(jīng)以及喉返神經(jīng)多分支變異，無(wú)論何種變異都可以通過(guò)逆行切除時(shí)進(jìn)行喉返神經(jīng)的謹(jǐn)慎顯露，對(duì)于變異者及時(shí)拉響警報(bào)，減少喉返神經(jīng)損傷率[9]。（3）甲狀旁腺：利于術(shù)中尋找甲狀旁腺，臨床最常見(jiàn)甲狀旁腺為喉返神經(jīng)入后前外1cm 處。甲狀旁腺的血供多數(shù)來(lái)源于甲狀腺上下動(dòng)脈，且可以通過(guò)對(duì)甲狀腺血管的暴露對(duì)甲狀旁腺的血供予以保護(hù)，從而進(jìn)行甲狀旁腺功能保護(hù)。（4）喉上神經(jīng)：喉上神經(jīng)的損傷被多數(shù)外科醫(yī)生忽略，近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)喉上神經(jīng)外支并未直接進(jìn)入環(huán)甲肌，甚至與甲狀腺上極以及甲狀腺上極動(dòng)脈有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，若貿(mào)然從上極處理，暴露不清極易造成喉上神經(jīng)損傷，逆行法則可以更好地避免損傷[10]。

總之，沒(méi)有任何手術(shù)技巧是一成不變的，喉返神經(jīng)的顯露路徑多樣化，膜解剖喉返神經(jīng)優(yōu)先在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的運(yùn)用可使解剖更精細(xì)化，更好地裸化血管，減少出血，能夠更好地保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，從而讓腔鏡甲狀腺手術(shù)步驟明朗，高效、安全地完成腔鏡甲狀腺手術(shù)及減少并發(fā)癥[11,12]。