移動醫(yī)療平臺的制度邏輯動態(tài)均衡與政府規(guī)制

鄭勝華，徐玲曉

(浙江工業(yè)大學管理學院，浙江杭州 310023)

移動醫(yī)療平臺是以移動互聯(lián)網(wǎng)為載體，以大數(shù)據(jù)、可穿戴設(shè)備和云計算為手段，集診療服務(wù)供應、醫(yī)療資源配置和醫(yī)藥險等全要素各環(huán)節(jié)配置為一體，能夠提供線上線下閉環(huán)服務(wù)的新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)。移動醫(yī)療平臺不僅極大提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性［1］，而且具有降低醫(yī)療信息不對稱、打破醫(yī)患之間空間局限、提高醫(yī)療服務(wù)效率、重新配置醫(yī)療資源和重塑醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)等作用。然而，作為一種新興醫(yī)療組織形態(tài)，移動醫(yī)療平臺在快速成長中也遇到一系列瓶頸，主要表現(xiàn)為監(jiān)管制度和監(jiān)管渠道不健全，平臺付費機制、醫(yī)患糾紛處理機制缺失，醫(yī)療人員資質(zhì)審核、執(zhí)業(yè)范圍與行業(yè)標準的不完善等。這些問題多數(shù)可以歸咎于政府規(guī)制缺失，究其原因，移動醫(yī)療平臺是由政府、平臺運營商（市場）與醫(yī)生（專業(yè)）等主體及其制度邏輯構(gòu)成的場域，具有復雜的制度環(huán)境，其有效運行取決于政府、市場和專業(yè)等多重制度邏輯間能否達到動態(tài)均衡，而政府規(guī)制有助于彌補市場失靈［2］，推進多重制度邏輯間動態(tài)均衡的實現(xiàn)。因此，探索科學合理的政府規(guī)制促進移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯的動態(tài)均衡，進而推動移動醫(yī)療平臺成為應對重大公共衛(wèi)生事件的重要載體和實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展是當前理論界和實務(wù)界亟待解決的難題。

1 理論基礎(chǔ)

組織場域是關(guān)鍵供應商、原料與產(chǎn)品購買商、監(jiān)管機構(gòu)及其他生產(chǎn)類似服務(wù)和產(chǎn)品的組織構(gòu)成的一種制度生活區(qū)域［3］，是相對自主、具有自身邏輯和必然客觀關(guān)系的社會小世界［4］。移動醫(yī)療平臺是以平臺為中心、多主體相互依存和利益動態(tài)聯(lián)結(jié)的新型組織場域［5］，綜合了平臺和商業(yè)生態(tài)系統(tǒng)的優(yōu)點，比傳統(tǒng)組織場域具有更強的活力和創(chuàng)新力，也面臨更復雜的制度環(huán)境。制度邏輯是組織在場域形成的符號意義系統(tǒng)，為組織解釋各種行為和現(xiàn)象提供首要原則和認知模板［6］，體現(xiàn)在政府、市場、合作、專業(yè)、家族、宗教和社區(qū)等層面［7］42，是塑造組織和個人行為差異，解釋制度變革的重要前因［8］。由于復雜制度環(huán)境中制度邏輯往往是重疊的，使得參與主體在組織場域中面對并利用多種制度邏輯［9］。

移動醫(yī)療平臺面臨復雜制度環(huán)境，主要來自政府、市場和專業(yè)三者制度邏輯間的動態(tài)博弈。一是政府邏輯，即以政府主導、以提高社會福祉為目的的制度邏輯。在我國醫(yī)療保健領(lǐng)域，政府擁有最高權(quán)力，不僅對制度安排和政策路徑有決定性影響，對機構(gòu)和個人的行為也有一定導向性［10］。移動醫(yī)療平臺的政府邏輯主體是政府監(jiān)管部門。二是市場邏輯，即以“經(jīng)濟人”假設(shè)為基礎(chǔ)，強調(diào)參與主體的行為主要受自身利益驅(qū)使［11］。通過提高效率和控制成本實現(xiàn)利潤最大化是參與主體的目標或戰(zhàn)略基礎(chǔ)［7］34，因此移動醫(yī)療平臺的市場邏輯主體是平臺企業(yè)。三是專業(yè)邏輯，即指導組織并為行為者提供詞匯、身份和行動的理由［8］，其主要影響因素是邏輯主體的知識和專業(yè)水平。移動醫(yī)療平臺的專業(yè)邏輯以防病、治病、救死扶傷，解除病人痛苦，保障人民健康為根本目標［12］，其邏輯主體是醫(yī)療人員。由此可見，正是上述三方制度邏輯規(guī)定了有關(guān)各主體互相沖突的制度安排［13］，由于各類制度存在目標差異，不斷動態(tài)博弈，導致移動醫(yī)療平臺在快速發(fā)展的同時存在一系列問題，制約其可持續(xù)健康發(fā)展。

2 三方博弈模型假設(shè)與構(gòu)建

為揭示移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯演化的內(nèi)在規(guī)律和動態(tài)均衡的動力機制，本研究選取政府監(jiān)管部門（政府邏輯主體）、平臺企業(yè)（市場邏輯主體）、醫(yī)療人員（專業(yè)邏輯主體）為三方博弈模型的博弈主體，并以博弈主體的策略選擇作為其制度邏輯的外在表現(xiàn)；同時，假設(shè)博弈主體均為有限理性，是以追求自身利益最大化為目的且具有學習能力，進而構(gòu)建三方博弈模型。此外，患者的數(shù)量對移動醫(yī)療平臺價值產(chǎn)生影響，因此將網(wǎng)絡(luò)外部性與演化博弈相結(jié)合。

（1）假設(shè)政府監(jiān)管部門有嚴格監(jiān)管和寬松監(jiān)管兩種策略。若政府監(jiān)管部門選擇嚴格監(jiān)管，則：1）對表現(xiàn)好的移動醫(yī)療平臺企業(yè)進行獎勵，如提高其企業(yè)聲譽、經(jīng)濟上給予補貼，反之則予以懲罰；2）對優(yōu)秀的醫(yī)療人員進行獎勵，如給予表彰等；3）產(chǎn)生一定的規(guī)制成本，如行政成本、信息成本等；4）自身社會形象得到提升。若政府監(jiān)管部門選擇寬松監(jiān)管，雖可節(jié)省規(guī)制成本，但會降低自身社會形象。

（2）假設(shè)平臺企業(yè)有積極管制和消極管制兩種策略。若平臺企業(yè)選擇積極管制，則：1）在政府監(jiān)管部門采取嚴格監(jiān)管的策略下可得到政府獎勵；2）對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療人員進行獎勵，如榮譽、獎金等，反之則予以懲罰；3）產(chǎn)生額外的運營成本，如醫(yī)療人員數(shù)量減少等；4）自身形象得到提升；5）存在基本收益。若平臺企業(yè)選擇消極管制，則：1）在政府監(jiān)管部門采取嚴格監(jiān)管的策略下受到政府懲罰；2）降低自身形象，造成部分患者用戶流失；3）存在基本收益。

（3）假設(shè)醫(yī)療人員有合規(guī)診療和違規(guī)診療兩種策略。若醫(yī)療人員選擇合規(guī)診療，則：1）在平臺企業(yè)采取積極管制的策略下得到平臺獎勵；2）產(chǎn)生一定的合規(guī)成本，如需要花費自身時間成本等；3）促使社會福祉得到提升；4）存在基本收益。若醫(yī)療人員選擇違規(guī)診療，則：1）在政府采取嚴格監(jiān)管的策略下受到政府懲罰；2）在平臺企業(yè)采取積極管制的策略下受到平臺懲罰；3）造成降低社會福祉和部分患者用戶流失；4）存在基本收益。

綜上，建立移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯的三方博弈模型(見圖1），相關(guān)參數(shù)的設(shè)定及其含義如表1 所示，相應的支付矩陣如表2 所示。

圖1 移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯三方博弈模型

表1 移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯博弈模型參數(shù)及含義

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表2 移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯博弈的模型支付矩陣

3 三方演化路徑及穩(wěn)定性分析

3.1 政府監(jiān)管部門演化路徑及穩(wěn)定性分析

根據(jù) Malthusian 方程，政府監(jiān)管部門選擇嚴格規(guī)制的數(shù)量增長率等于期望收益與平均收益之差，由此可得政府監(jiān)管部門的復制動態(tài)方程F(x)如下：

政府監(jiān)管部門策略演化動態(tài)復制相位圖如圖2所示。

圖2 移動醫(yī)療平臺政府監(jiān)管部門策略演化動態(tài)復制相位圖

3.2 平臺企業(yè)演化路徑及穩(wěn)定性分析

平臺企業(yè)策略演化動態(tài)復制相位圖如圖3所示。

圖3 移動醫(yī)療平臺企業(yè)策略演化動態(tài)復制相位圖

3.3 醫(yī)療人員演化路徑及穩(wěn)定性分析

對F(z)求導，得。當F′(z)＜0 時，移動醫(yī)療平臺企業(yè)采取的策略為進化穩(wěn)定策略(ESS)。分以下兩種情況進行討論：

醫(yī)療人員策略演化動態(tài)復制相位圖如圖4所示。

圖4 移動醫(yī)療平臺醫(yī)療人員策略演化動態(tài)復制相位圖

3.4 三方主體演化路徑及穩(wěn)定性分析

根據(jù)Ritzberger 等［14］提出的方法，研究政府監(jiān)管部門、平臺企業(yè)、醫(yī)療人員三方博弈主體共同作用的系統(tǒng)演化穩(wěn)定性只須探討E1(0，0，0)、E2(1，0，0)、E3(0，1，0)、E4(0，0，1)、E5(l，1，0)、E6(l，0，1)、E7(0，1，1)、E8(l，1，1) 8 個點的漸近穩(wěn)定性(ESS)?；贔riedman［15］的研究結(jié)論，可以通過雅可比矩陣分析微分方程的穩(wěn)定性。本研究根據(jù)上述三方博弈主體的復制動態(tài)方程，可以得到雅可比矩陣如下：

其中：

由此可得各均衡點及其特征根，如表3 所示。根據(jù)實際情況，本研究認為政府采取嚴格監(jiān)管所帶來的社會形象提升要大于其規(guī)制成本，即U＞H。其中“?”表示正負未知。由表3 可知，在參數(shù)大小未知的情況下均無法判斷該點的穩(wěn)定性。由Lyapunov［16］的第一法可知，若均衡點為漸進穩(wěn)定點，則其對應的雅可比矩陣的特征根必須均小于0。由于本文研究移動醫(yī)療平臺規(guī)制，因此主要關(guān)注E8(1，1，1)的穩(wěn)定性。當滿足Sg-U+H-U′＜0，(α-ξ)C1+Cp-I-MSg-I′＜0，-αC2+Cd-Pg-Sp-Pp＜0 時，E8(1，1，1) 為 漸進穩(wěn)定點，此時三方博弈主體會演化至理想的穩(wěn)定狀態(tài)，即政府監(jiān)管部門采取嚴格監(jiān)管、平臺企業(yè)采取積極管制、醫(yī)療人員采取合規(guī)診療。

表3 移動醫(yī)療平臺演化博弈系統(tǒng)各均衡點及特征根

表3（續(xù)）

4 模擬仿真及分析

為了更直觀地展現(xiàn)政府監(jiān)管部門、平臺企業(yè)及醫(yī)療人員三方博弈模型的演化路徑，通過模擬仿真進行分析。為使模型最終有可能演化到理想狀態(tài)點E8(1，1，1)，需設(shè)定各參數(shù)初始值滿足Sg-U+H-U′＜0，(α-ξ)C1+Cp-I-M-Sg-I′＜0，-αC2+Cd-Pg-Sp-Pp＜0的條件，因此將初始值設(shè)定如下：U=10，U′=8，W=8，K=8，Sg=6，M=4，H=4，Rp=8，Cp=3，I=5，I′=5，Q=1，Rd=3，Cd=2，Pg=2，Sp=4，Pp=4，N=5，C1=2，C2=3，ξ=1.5，α=0.5。模擬仿真主要通過Matlab R2016b 編程實現(xiàn)。

固定政府監(jiān)管部門初始策略x的初值，選取4組y和z的初值，可驗證y和z的初值對x隨時間t變化的影響。為減小誤差，將x初值分別設(shè)定為0.3和0.6 進行數(shù)值模擬，如圖5 所示。由圖5 可知，隨著時間t的變化，雖然y和z初值的不同會對x的演化速度產(chǎn)生一定的影響，但x均單調(diào)遞增并收斂于1，說明隨著時間的改變，政府監(jiān)管部門選擇嚴格監(jiān)管的比例會持續(xù)增加，最終將完全選擇嚴格監(jiān)管。

圖5 移動醫(yī)療平臺政府監(jiān)管部門策略選擇演化趨勢

固定平臺企業(yè)初始策略y的初值，選取4 組x和z的初值，可驗證x和z的初值對y隨時間t變化的影響。為減小誤差，將y初值分別設(shè)定為0.3 和0.6進行數(shù)值模擬，如圖6 所示。由圖6 可知，隨著時間t的變化，雖然x和z初值的不同會對y的演化速度產(chǎn)生一定的影響，但y均單調(diào)遞增并收斂于1，說明隨著時間的改變，平臺企業(yè)選擇積極管制策略的比例會持續(xù)增加，最終將全部選擇積極管制策略。

圖6 移動醫(yī)療平臺企業(yè)策略選擇演化趨勢

固定醫(yī)療人員初始策略z的初值，選取4 組x和y的初值，可驗證x和y的初值對z隨時間t變化的影響。為減小誤差，將z初值分別設(shè)定為0.3 和0.6進行數(shù)值模擬，如圖7 所示。由圖7 可知，隨著時間t的變化，雖然x和y初值的不同會對z的演化速度產(chǎn)生一定的影響，但z均單調(diào)遞增并收斂于1，說明隨著時間的改變，醫(yī)療人員選擇合規(guī)診療策略的比例會持續(xù)增加，最終將全部選擇合規(guī)診療策略。

圖7 移動醫(yī)療平臺醫(yī)療人員策略選擇演化趨勢

以上主要考慮單個主體策略演化受其他主體策略選擇的影響，為了更全面地闡釋本研究模型，設(shè)置3 組不同的政府監(jiān)管部門、平臺企業(yè)及醫(yī)療人員的初始策略，分析三者共存下的整體演化博弈規(guī)律。三方主體的初始策略參數(shù)設(shè)置如下：［(x，y，z)］=［(0.3，0.6，0.5)；(0.6，0.3，0.4)；(0.4，0.5，0.2)］，如圖8 所示。由圖8 可知，在三方共同演化博弈下，策略演化最終均會收斂于穩(wěn)定點E8(1，1，1)，即政府監(jiān)管部門采取嚴格監(jiān)管策略、平臺企業(yè)采取積極管制策略、醫(yī)療人員采取合規(guī)診療策略。經(jīng)過模擬仿真所得的結(jié)果，進一步驗證了本研究的分析結(jié)論。

圖8 移動醫(yī)療平臺三方主體策略選擇演化趨勢

5 結(jié)論與建議

5.1 結(jié)論

本研究通過構(gòu)建政府監(jiān)管部門、平臺企業(yè)、醫(yī)療人員三方博弈模型，對移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯演化的內(nèi)在規(guī)律和動態(tài)均衡的動力機制進行分析，得出以下結(jié)論：

一是政府監(jiān)管部門的策略選擇受平臺企業(yè)和醫(yī)療人員策略選擇的影響，同時還會受到自身的嚴格監(jiān)管成本、社會形象升降、對移動醫(yī)療平臺企業(yè)獎罰、對醫(yī)療人員懲罰等因素的共同影響；此外，當政府監(jiān)管部門采取寬松監(jiān)管時，若政府監(jiān)管部門采取嚴格監(jiān)管的成本降低及社會形象提升幅度增加、政府監(jiān)管部門采取寬松監(jiān)管的社會形象下降幅度增加、對違規(guī)診療的醫(yī)療人員懲罰加大，此時政府監(jiān)管部門傾向于由寬松監(jiān)管向嚴格監(jiān)管策略演化。由此可知，政府邏輯受到市場邏輯和專業(yè)邏輯的影響，且需要適合的政府規(guī)制推動政府邏輯的演化。

二是平臺企業(yè)的策略選擇受到政府監(jiān)管部門和醫(yī)療人員策略選擇的影響，同時還會受到平臺企業(yè)積極管制成本、平臺企業(yè)形象升降、政府監(jiān)管部門對平臺企業(yè)獎懲、平臺企業(yè)對醫(yī)療人員獎懲、平臺企業(yè)積極管制額外成本、網(wǎng)絡(luò)外部性等因素的共同影響。若平臺企業(yè)采取積極管制的成本降低及自身社會形象的提升幅度增加、平臺企業(yè)采取消極管制的社會形象下降幅度增加、平臺企業(yè)對違規(guī)診療的醫(yī)療人員懲罰加大、平臺企業(yè)采取積極管制的額外成本下降、政府監(jiān)管部門對積極管制的平臺企業(yè)獎勵增加、政府監(jiān)管部門對消極管制的平臺企業(yè)懲罰加大，此時移動醫(yī)療平臺企業(yè)傾向于由消極管制向積極管制策略演化。由此可知，市場邏輯受到政府邏輯和專業(yè)邏輯的影響，且需要適合的政府規(guī)制推動市場邏輯的演化。

三是人員的策略選擇受政府監(jiān)管部門和平臺企業(yè)策略選擇的影響，同時還會受到醫(yī)療人員合規(guī)診療成本、政府及平臺企業(yè)對醫(yī)療人員的懲罰、平臺企業(yè)對醫(yī)療人員的獎勵、網(wǎng)絡(luò)外部性效應等因素的共同影響；此外，當醫(yī)療人員采取違規(guī)診療時，若醫(yī)療人員采取合規(guī)診療的成本降低、政府監(jiān)管部門及平臺企業(yè)對違規(guī)診療的醫(yī)療人員懲罰加大、平臺企業(yè)對合規(guī)診療的醫(yī)療人員獎勵增加及網(wǎng)絡(luò)外部性帶來的收益增加，此時醫(yī)療人員傾向于由違規(guī)診療向合規(guī)診療策略演化。由此可知，專業(yè)邏輯受到政府邏輯和市場邏輯的影響，且需要適合的政府規(guī)制推動專業(yè)邏輯的演化。

四是在政府監(jiān)管部門、平臺企業(yè)及醫(yī)療人員的共同作用下，三方博弈模型可以達到穩(wěn)定狀態(tài)，此時政府監(jiān)管部門對積極管制的平臺企業(yè)的獎勵與其嚴格監(jiān)管成本之和應當小于其采取嚴格監(jiān)管時社會形象的提升幅度與采取寬松監(jiān)管時社會形象下降幅度之和，同時應當降低網(wǎng)絡(luò)外部性帶來的收益、平臺企業(yè)積極管制成本及醫(yī)療人員合規(guī)診療成本。由此可知，移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯的動態(tài)博弈是可以達到穩(wěn)定狀態(tài)的，且需要適合的政府規(guī)制推動三方制度邏輯間的演化。

5.2 建議

根據(jù)上述演化博弈的結(jié)論可知，移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯的動態(tài)均衡需要適合的政府規(guī)制，因此，從政府邏輯、市場邏輯和專業(yè)邏輯的角度，結(jié)合當前實際情況，對移動醫(yī)療平臺的政府規(guī)制提出對策建議如下：

一是從政府邏輯的角度，完善相關(guān)法律法規(guī)，明確監(jiān)管主體與監(jiān)管范圍，同時出臺相關(guān)法律細則，例如移動醫(yī)療患者隱私權(quán)保護法、移動醫(yī)療分級診療制度及首診制度等，規(guī)范移動醫(yī)療平臺經(jīng)營行為；開設(shè)公民意見與投訴渠道，鼓勵社會公眾參與，充分調(diào)動民眾力量，對移動醫(yī)療平臺中存在風險和質(zhì)量缺陷進行曝光，在促進政府與公眾互動與交流的同時提升政府的社會形象。

二是從市場邏輯的角度，完善平臺付費機制，加快平臺服務(wù)和診療項目納入醫(yī)保支付進程，將參保人員信息電子化，在全國范圍內(nèi)推廣醫(yī)保電子憑證，保證一人一碼；構(gòu)建平臺獎懲機制，采取定期通報表揚、現(xiàn)金獎勵等多種獎勵形式，且對違規(guī)的醫(yī)療人員處以與線下相當?shù)奶幜P，提高其違規(guī)成本；建立醫(yī)患糾紛處理機制，鼓勵平臺與實體醫(yī)療機構(gòu)合作，打破純線上服務(wù)形式，構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體式”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院格局，從源頭上減少糾紛；在患者允許的情況下，雙方可簽訂具有法律效力的合作協(xié)議，規(guī)定移動醫(yī)療流程、醫(yī)療損害風險和責任分擔等事項，明確醫(yī)患間的法律關(guān)系和責任，從而提高用戶黏性。

三是從專業(yè)邏輯的角度，針對不同的病種制定全國統(tǒng)一、簡單易行的問診流程，使問診流程標準化，為患者提供及時、規(guī)范的治療；將醫(yī)療人員納入電子注冊管理，要求其在平臺登記個人信息及執(zhí)業(yè)范圍等基本信息［17］，同時平臺對其資質(zhì)進行審查，確保其資質(zhì)可靠性與身份真實性；鼓勵平臺探索線上線下結(jié)合的模式，充分調(diào)動醫(yī)療人員資源，并對醫(yī)療人員定期開展專業(yè)技能培訓，提升醫(yī)護團隊的臨床水平，從而提高社會福利。

本研究仍存在一定程度的不足，有待后續(xù)不斷完善，如在移動醫(yī)療平臺多重制度邏輯的選擇中應當考慮全面；三方演化博弈模型參數(shù)設(shè)置時所考慮的因素具有局限性，下一步研究中應當引入更貼合現(xiàn)實情景的因素，使研究更符合實際；缺乏案例的研究，后續(xù)研究可選取實際案例進行分析。