黃 平 李成龍 余曉芳 杜國軍 劉 異 尤加銳
(荊門市第二人民醫(yī)院 整形手外科, 湖北 荊門 448000)
手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損是臨床上常見的一種外傷,常伴隨肌腱、骨外露,需要精細(xì)修復(fù)。指動脈逆行島狀皮瓣是修復(fù)指端缺損的經(jīng)典手術(shù)方法[1-3],但犧牲手指一側(cè)主干血管是其主要缺點。為改進(jìn)其不足,近年來,指固有動脈背側(cè)支皮瓣逐漸成為修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的主要方式[4-6]。因其手術(shù)操作簡單,不犧牲指固有動脈,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,臨床應(yīng)用越來越廣泛,但皮瓣供區(qū)往往需植皮或采用掌背動脈皮瓣修復(fù),后期出現(xiàn)瘢痕并凹陷,或遺留掌背部瘢痕,影響外觀。自2014年5月~2017年8月,我們對于35例患者指端缺損,以指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù),對其中部分患者供區(qū)采用指蹼局部皮瓣接力的方法進(jìn)行修復(fù),取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。
本研究共納入35例35指指端皮膚軟組織缺損患者,分為兩組,其中觀察組20例,對照組15例。所有患者均一期行急診手術(shù)修復(fù)。指端創(chuàng)面均以近節(jié)指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù),對于供區(qū)創(chuàng)面,觀察組根據(jù)缺損大小設(shè)計局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、VY推進(jìn)皮瓣或菱形皮瓣,進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)(20例20指);對照組于同側(cè)前臂近端尺側(cè)取全厚皮片移植修復(fù)(15例15指)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。
所有患者均采用臂叢麻醉,傷側(cè)上肢不驅(qū)血,上止血帶,對傷指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血。
1.2.1 修復(fù)指端創(chuàng)面
于傷指近節(jié)側(cè)方設(shè)計指固有動脈背側(cè)支皮瓣,修復(fù)指端創(chuàng)面。根據(jù)指端創(chuàng)面缺損的形狀及面積,在同指近節(jié)指根部橈側(cè)(示指近節(jié)的尺側(cè))常規(guī)設(shè)計島狀皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)點設(shè)計于中節(jié)指動脈背側(cè)遠(yuǎn)側(cè)皮支發(fā)出點,皮瓣軸心線位于手指側(cè)方,與手指縱軸平行。鋸齒狀切開皮膚,伸肌腱腱膜淺層銳性分離,于指固有動脈背側(cè)顯露背側(cè)皮支及血管鏈。保護(hù)指固有動脈,沿其背側(cè)切取0.8 cm厚筋膜組織,包含指動脈皮支血管鏈,同時攜帶一條指神經(jīng)背側(cè)支,切斷備用。將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋指端創(chuàng)面并縫合,同時將皮瓣內(nèi)指神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)面指神經(jīng)殘端吻合。
注:患者,女,42歲,左手機器絞傷,示指末節(jié)背側(cè)皮膚、甲床、指骨部分缺損,指端創(chuàng)面急診以近節(jié)尺側(cè)指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù),供區(qū)以指蹼局部VY推進(jìn)皮瓣修復(fù)。A:左示指末節(jié)創(chuàng)面;B~D:指動脈背側(cè)支皮瓣設(shè)計、切取、轉(zhuǎn)移;E~G:指蹼處VY推進(jìn)皮瓣設(shè)計、切取、修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面;H、I:術(shù)后16個月隨訪皮瓣外形滿意,患指功能外觀良好圖1 觀察組修復(fù)手指近節(jié)供區(qū)創(chuàng)面示意圖
1.2.2 修復(fù)手指近節(jié)供區(qū)創(chuàng)面
觀察組設(shè)計指蹼局部皮瓣,修復(fù)手指近節(jié)供區(qū)創(chuàng)面(見圖1)。先逐步縫合蒂部切口及部分供區(qū)創(chuàng)面,根據(jù)供區(qū)遺留創(chuàng)面形狀及大小,于近指蹼處設(shè)計局部皮瓣。一般位于皮膚較為松弛處,中小面積(寬度為0.5~1 cm)采用VY推進(jìn)皮瓣、菱形皮瓣,較大面積(寬度1~1.5 cm)采用攜帶指動脈指蹼穿支的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或VY推進(jìn)皮瓣修復(fù)。按設(shè)計線切開后皮瓣轉(zhuǎn)移至近節(jié)原供區(qū),指蹼部局部皮瓣供區(qū)直接縫合。對照組采用全厚皮片移植修復(fù)皮瓣供區(qū)。于傷側(cè)前臂近端內(nèi)側(cè)取合適大小全厚皮片,移植修復(fù)皮瓣供區(qū),打包加壓包扎。
1.2.3 術(shù)后處理
術(shù)后密切觀察皮瓣顏色、張力、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)7 d,常規(guī)給予抗感染、活血、止痛等治療,術(shù)后2周傷口拆線,指導(dǎo)患者進(jìn)行傷指主動、被動功能鍛煉。定期隨訪,其中返院隨訪28例,微信隨訪5例,電話隨訪2例。所有病例隨訪6~24個月,平均12個月。
①主要手術(shù)指標(biāo):皮瓣成活率、切口一期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率。②供受區(qū)皮瓣情況:外觀及質(zhì)地(優(yōu):皮瓣色澤、皮溫正常,彈性適中無萎縮;良:皮瓣色澤稍差、皮溫略低,皮瓣輕度萎縮;中:皮瓣色澤較晦暗、皮溫較低,皮瓣中度萎縮;差:皮瓣色澤明顯晦暗、皮溫低,皮瓣明顯萎縮),皮瓣及手指感覺(優(yōu):皮瓣及手指感覺接近正常,無畏冷,無需特殊保護(hù);良:皮瓣及手指感覺稍差,輕度畏冷;中:皮瓣及手指僅有保護(hù)性感覺,畏冷,冬天需保暖;差:皮瓣及手指無保護(hù)性感覺,極易燙傷或凍傷)。③患者滿意度及手指功能活動情況:患者主觀滿意度(分為外觀及感覺兩項,使用數(shù)字評分法,0~10分依次遞增,10分為最滿意)進(jìn)行評分,手指功能活動按照中華醫(yī)學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[7],以總主動活動度(total active motion,TAM)法對傷指作功能活動評分。
采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)表達(dá),兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組20例,男性12例,女性8例,年齡26~54歲;電鋸切割傷10例,機械絞扎傷6例,重物壓砸4例;損傷示指9例,中指6例,環(huán)指4例,小指1例;缺損面積1.54~3.38 cm2。對照組15例,男性10例,女性5例,年齡28~53歲;電鋸切割傷8例,機械絞扎傷4例,重物壓砸3例;損傷示指7例,中指5例,環(huán)指2例,小指1例;缺損面積1.56~3.50 cm2。兩組患者年齡、性別、受傷原因、損傷指別、缺損面積等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性(見表1)。
表1 兩組基線資料對比
兩組患者主要手術(shù)指標(biāo)比較見表2。皮瓣成活率、切口一期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率,兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。
表2 兩組患者主要手術(shù)指標(biāo)比較[n(%)]
兩組患者供受區(qū)皮瓣優(yōu)良率比較見表3。兩組間指端外觀及皮瓣質(zhì)地、指端皮瓣及手指感覺,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。供區(qū)外觀及質(zhì)地、感覺評價方面,觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。
表3 兩組患者供受區(qū)皮瓣優(yōu)良率比較[n(%)]
兩組患者滿意度及手指功能活動情況比較見表4。觀察組患者外觀和感覺滿意度評分明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。手指功能活動評分方面,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表4 兩組患者主觀滿意度及手指功能活動評分比較
Bene等[8]較早即通過解剖研究發(fā)現(xiàn),指固有動脈于近節(jié)指骨中段和遠(yuǎn)1/3段、中節(jié)指骨中段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平較為恒定的發(fā)出背側(cè)皮支。張文龍等[9,10]研究證實,指固有動脈于中節(jié)指骨頸部發(fā)出終末背側(cè)支,起始直徑(0.14±0.03) mm,各指固有動脈背側(cè)支至伸肌腱側(cè)緣分為上行支和下行支,與鄰近階段指動脈背側(cè)支相吻合,與指固有神經(jīng)背側(cè)支伴行動脈、指背動脈終末支形成豐富的血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu),為皮瓣切取提供了豐富的血供。指動脈背側(cè)支伴行靜脈及筋膜蒂包含的指背皮下靜脈網(wǎng)迷宮式回流是皮瓣順利成活的保障。
原指固有動脈背側(cè)支皮瓣切取后,供區(qū)一般需行植皮修復(fù),后期常常形成凹陷瘢痕,影響外觀,甚至造成手指一定程度的功能障礙[11-13]。本研究顯示,指蹼局部皮瓣在指固有動脈背側(cè)支皮瓣供區(qū)修復(fù)中,皮瓣供區(qū)外觀及質(zhì)地、感覺優(yōu)于對照組,患者對外觀和感覺滿意度評分均高于對照組。指蹼局部皮瓣有如下優(yōu)點:①于近節(jié)設(shè)計的指固有動脈背側(cè)支皮瓣鄰近指根部,局部指背及指蹼處皮膚軟組織松弛,活動度大,適合設(shè)計和切取局部皮瓣來覆蓋供區(qū),而且局部皮瓣切取后第二供區(qū)可直接縫合,后期僅遺留線形瘢痕,且位置隱蔽,指蹼無攣縮,不影響手指活動。②皮瓣可根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面缺損大小具體設(shè)計,中小面積(寬度為0.5~1 cm)可采用VY推進(jìn)皮瓣、菱形皮瓣等隨意皮瓣修復(fù),攜帶較寬筋膜蒂或皮蒂,較大面積(寬度1~1.5 cm)可采用攜帶指動脈指蹼穿支的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或VY推進(jìn)皮瓣修復(fù),指蹼部穿支動脈與相應(yīng)掌背動脈交通成豐富血管網(wǎng)[14]。同時與鄰近指蹼的指動脈背側(cè)支相交通形成雙重供血,皮瓣血供可靠[15,16]。③手術(shù)部位均在傷指,避免損傷遠(yuǎn)位第二供區(qū),手術(shù)操作較為簡便,縮短手術(shù)時間。
指蹼局部皮瓣修復(fù)指固有動脈背側(cè)支皮瓣供區(qū)手術(shù)注意事項:①指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支皮瓣需根據(jù)缺損部位形狀、面積設(shè)計于傷指近節(jié)側(cè)方,鄰近指根部[17],可為供區(qū)皮瓣修復(fù)提供適宜條件,皮瓣旋轉(zhuǎn)點均為指固有動脈終末背側(cè)支發(fā)出點[18],皮瓣設(shè)計合理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。②指蹼局部皮瓣設(shè)計時主要看指端皮瓣供區(qū)形狀及大小,靈活設(shè)計,以能攜帶指動脈指蹼穿支為宜。③指根部供區(qū)可適當(dāng)拉攏縫合,以縮小供區(qū)面積,指蹼局部皮瓣切取前應(yīng)評估皮膚松緊度,于皮膚最松弛處設(shè)計適當(dāng)局部皮瓣,不可勉強縫合,以免后期出現(xiàn)血運障礙,寬度超過2 cm仍建議行植皮修復(fù)。
綜上所述,采用指蹼局部皮瓣修復(fù)指固有動脈背側(cè)支皮瓣供區(qū),具有血供可靠,皮瓣質(zhì)地良好,供區(qū)隱蔽,指蹼無攣縮,不影響手指活動等優(yōu)點,術(shù)后治療效果滿意,值得臨床推廣應(yīng)用。