低流量STA-MCA bypass聯(lián)合EDAS治療煙霧病及煙霧綜合征的臨床療效分析

周有東 董元訓(xùn) 王旭光 胡火軍 馬金陽 郭金滿 袁 高 符常濤 汪 雷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科 & 三峽大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

《煙霧病及煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(shí)(2017)》表明，煙霧病的藥物治療效果并不確切，針對(duì)煙霧病腦血管造影表現(xiàn)分期(Suzuki分期)≥II期的患者，直接或間接血管重建術(shù)可有效改善缺血性神經(jīng)功能障礙，并減少遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究回顧性分析低流量顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋(superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass，STA-MCA bypass)聯(lián)合腦-硬腦膜-動(dòng)脈融合術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)治療109例煙霧病及煙霧綜合征的臨床資料，探討手術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能及腦血流灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究納入我院神經(jīng)外科2016年1月～2018年6月經(jīng)STA-MCA bypass+EDAS治療的109例患者。其中男性43例，女性66例；年齡為2.5～69歲，平均(45±3.9)歲，煙霧病64例，煙霧綜合征45例。臨床癥狀包括：肢體運(yùn)動(dòng)或感覺功能障礙、認(rèn)知功能障礙、頭痛、不隨意運(yùn)動(dòng)、視力障礙、一過性腦缺血發(fā)作等。術(shù)后隨訪6～39個(gè)月，中位數(shù)13個(gè)月。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①Suzuki分期≥Ⅱ期(Ⅴ～Ⅵ期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動(dòng)脈分支者)；②與疾病相關(guān)的腦缺血，如短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(reversible ischemic neurological deficits，RIND)、腦梗死、認(rèn)知功能障礙、癲癇及頭痛等，或陳舊性腦梗死、微小出血灶、腦白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)損害；③與疾病相關(guān)的顱內(nèi)出血，排除其他原因?qū)е碌娘B內(nèi)出血。④CTP證實(shí)存在腦血流動(dòng)力學(xué)損害的證據(jù)。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，頭偏60°，以顳淺動(dòng)脈皮膚外走形為手術(shù)切口。游離顳淺動(dòng)脈頂支及額支為供體血管。切開顳肌，銑取直徑約5 cm骨瓣。骨緣下剪開硬膜，保留腦膜中動(dòng)脈左右各1 cm硬膜為蒂，翻轉(zhuǎn)后貼附于顳葉皮質(zhì)。銳性解剖蛛網(wǎng)膜，顯露M4段大腦中動(dòng)脈為受體血管，臨時(shí)阻斷，剪開受體動(dòng)脈側(cè)壁約1.2 mm。供受體管腔內(nèi)肝素及罌粟堿生理鹽水適當(dāng)沖洗。10.0 prolene絲線行端側(cè)吻合，保持針距為針孔至血管緣距離的2倍。顳淺頂支貼附于腦溝蛛網(wǎng)膜下腔。還納骨瓣，縫合顳肌、頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)資料

術(shù)前及術(shù)后6月行CT灌注成像掃描，記錄大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)供血區(qū)域相對(duì)腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、區(qū)域達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)及血流平均通過時(shí)間(mean transit，MTT)。

1.3.2 認(rèn)知功能以及視力視野改善情況

對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用蒙特利爾智力評(píng)分(Montreal cognitive assessment，MoCA)評(píng)定認(rèn)知功能。對(duì)所有患者均行視力視野檢查，對(duì)于術(shù)前視力視野下降的27例患者術(shù)后1月復(fù)查視力視野。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月MoCA評(píng)分及MCA供血區(qū)域CBV、CBF、TTP、MTT的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

與術(shù)前相比，術(shù)后6月復(fù)查MoCA評(píng)分增加，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CBF增加，感興趣區(qū)域TTP及MTT縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。109例患者經(jīng)隨訪3～40個(gè)月，再卒中2例(1.83%)。另外，27例視力視野障礙患者中20例術(shù)后得到不同程度改善，改善率74.07%。

表1 患者手術(shù)前后的MoCA評(píng)分及CT灌注成像比較

2.2 經(jīng)典病例

1例發(fā)作性雙眼視力下降的煙霧病患者手術(shù)治療后，術(shù)后視野擴(kuò)大5倍，手術(shù)前后資料見圖1。1例左手麻木的煙霧病患者，術(shù)后MRA提示右側(cè)顳淺動(dòng)脈額支向顱內(nèi)供血通暢，頂支充盈良好，手術(shù)前后資料見圖2。

注：A：術(shù)前DSA正位片，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞； B：術(shù)前腦血流量影像，右側(cè)大腦半球血流量明顯低于左側(cè)； C：術(shù)前血流平均通過時(shí)間影像，右側(cè)大腦半球血流平均通過時(shí)間延長； D：術(shù)前右眼視力視野表，管狀視野； E：術(shù)后DSA正位影像，顳淺動(dòng)脈代償性增粗，向顱內(nèi)供血區(qū)域廣泛； F：術(shù)后腦血流量影像，右側(cè)顳葉、枕葉、內(nèi)囊等區(qū)域腦血流量增加； G：術(shù)后血流平均通過時(shí)間影像，相應(yīng)區(qū)域血流平均通過時(shí)間縮短； H：術(shù)后視野擴(kuò)大5倍圖1 1例發(fā)作性雙眼視力下降的煙霧病患者手術(shù)前后資料

注：A：術(shù)前DSA正位片，右側(cè)M2起始段閉塞，Suzuki Ⅲ期； B：DSA示右側(cè)顳淺動(dòng)脈分布； C：手術(shù)切口； D：術(shù)中游離出顳淺-額支及頂支； E：行顳淺動(dòng)脈額支-M4端側(cè)吻合，同時(shí)行顳淺動(dòng)脈頂支-蛛網(wǎng)膜下腔貼敷術(shù)； F：術(shù)后MRA提示右側(cè)顳淺動(dòng)脈額支向顱內(nèi)供血通暢，頂支充盈良好圖2 1例左手麻木的煙霧病患者手術(shù)前后資料

3 討論

目前煙霧病尚無確切有效治療藥物[2,3]。外科治療方式日趨增多且效果確切，已被廣泛采用的是顱內(nèi)外血管重建術(shù)，包括顱外與顱內(nèi)血管的直接、間接或聯(lián)合血管重建術(shù)。手術(shù)作用為增加術(shù)區(qū)腦組織血供，改善局部缺血狀態(tài)，從而緩解臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)于手術(shù)是否能減低煙霧病患者的卒中率，目前仍存在較大爭議，大多數(shù)報(bào)道均對(duì)腦血管重建手術(shù)改善再出血率持肯定態(tài)度[4-8]。有學(xué)者對(duì)89例手術(shù)治療和75例保守治療的煙霧病患者進(jìn)行55個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)Suzuki晚期患者行直接搭橋術(shù)有益于改善局部腦血流供應(yīng)，但兩組再卒中率無差異[9]。一項(xiàng)關(guān)于顱內(nèi)外搭橋術(shù)治療煙霧病安全性的Meta分析顯示，顱內(nèi)外腦血管重建術(shù)獲益較好(包括再出血率、卒中所致死亡率、醫(yī)療行為致死率等)，即手術(shù)治療比保守治療更安全[10]。

認(rèn)知功能障礙是煙霧病常見癥狀，目前國內(nèi)外報(bào)道的煙霧病或煙霧綜合征會(huì)損害成人及兒童認(rèn)知功能和情感，主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力障礙[11,12]。一項(xiàng)關(guān)于煙霧病患者認(rèn)知功能研究的Meta分析顯示，大部分兒童和成人煙霧病或煙霧綜合征有認(rèn)知障礙，在不同的認(rèn)知領(lǐng)域有中到重度缺陷[13]。因此，需進(jìn)一步研究認(rèn)知缺陷和退化的決定因素，以及血運(yùn)重建治療對(duì)認(rèn)知功能的影響。本研究顯示血運(yùn)重建術(shù)后患者M(jìn)oCA有明顯改善，且與額葉腦血流灌注數(shù)據(jù)變化相符合。而本研究采用MoCA評(píng)分，包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等方面，敏感性高，覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域，測試時(shí)間短，適合臨床運(yùn)用，是一種兒童及成人煙霧病神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估的好方法。

值得一提的是，一側(cè)搭橋術(shù)對(duì)雙側(cè)視力的改善也較為顯著。本組27例視力視野障礙患者中20例術(shù)后得到不同程度改善，改善率74.07%，理論上與搭橋術(shù)后外側(cè)膝狀體、視輻射及枕葉皮質(zhì)的血流再分布有關(guān)。隨著CT以及MRI灌注成像技術(shù)的發(fā)展，煙霧病或煙霧綜合征患者視力視野改變的血流灌注機(jī)制應(yīng)進(jìn)一步研究。

根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，搭橋手術(shù)患者的選擇是影響治療效果的關(guān)鍵，而手術(shù)技巧及圍手術(shù)期管理對(duì)減少并發(fā)癥也至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，Suzuki分期、年齡、癥狀為主要考慮因素，手術(shù)操作體會(huì)如下。①手術(shù)切口設(shè)計(jì)應(yīng)簡潔，一般以顳淺動(dòng)脈額支或頂支的走形為直形或“V”形手術(shù)切口。此設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)在于分離供體血管方便、快捷、微創(chuàng)，可減少手術(shù)時(shí)間。②煙霧病患者的腦膜中動(dòng)脈(middle meningeal artery，MMA)是對(duì)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域的重要代償。手術(shù)對(duì)MMA的保護(hù)有很高要求。MMA與蝶骨大翼的解剖位置關(guān)系分為過橋型(MMA位于蝶骨下)、軌道型(MMA走形在蝶骨內(nèi)板壓跡內(nèi))和隧道型(局部MMA走形于蝶骨板障內(nèi))三型。術(shù)前可根據(jù)CT薄掃的骨窗像了解其相互關(guān)系。銑取心形骨瓣可更大程度保護(hù)蝶骨脊。剪取硬膜瓣時(shí)留取MMA近心端為蒂，減少電凝頻率。據(jù)報(bào)道有學(xué)者通過術(shù)中熒光造影以保護(hù)MMA[14]。③必備專業(yè)搭橋手術(shù)器械，血管吻合技術(shù)需精益求精，保證血管吻合質(zhì)量的同時(shí)應(yīng)減少阻斷時(shí)間。吻合中應(yīng)注意保持顳淺動(dòng)脈舒展?fàn)顟B(tài)，保證適宜長度，忌過度拉伸、折返或扭轉(zhuǎn)。④血管吻合術(shù)后對(duì)血管通暢程度的即時(shí)檢驗(yàn)必不可少。Ribeiro等[15]報(bào)道了1例術(shù)中使用熒光造影技術(shù)即時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口血栓閉塞的病例，術(shù)者憑借精準(zhǔn)的顯微操作技術(shù)，拆開吻合口縫線，清除血栓并修剪吻合口后再次行血管吻合。說明吻合口血栓形成可發(fā)生在吻合后數(shù)分鐘內(nèi)，這可能與手術(shù)操作中血管鑷損傷吻合口血管內(nèi)膜有關(guān)[14]。本研究術(shù)式采用了相對(duì)簡便的辦法，即保留顳淺動(dòng)脈分支，吻合完畢后解除受體血管阻斷，觀察顳淺動(dòng)脈分支殘端的倒灌血流，或解除供受體血管阻斷后觀察血管搏動(dòng)及充盈情況以即時(shí)判斷吻合血管的血流狀態(tài)。⑤注重麻醉管理。術(shù)中主要監(jiān)測心電圖、氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，建議血壓維持在120～130/60～80 mmHg，以保證腦部充分血供。煙霧病患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)脆弱，對(duì)PaCO2十分敏感，應(yīng)絕對(duì)避免過度通氣，維持PaCO2在42～45 mmHg或相對(duì)較高的范圍。術(shù)中定時(shí)監(jiān)測頸靜脈球氧飽和度(SjvO2)可了解術(shù)中腦氧供，范圍在55%～75%。

根據(jù)課題組治療缺血性煙霧病的經(jīng)驗(yàn)，STA-MCA bypass+EDAS安全性高，可改善額顳葉功能區(qū)的血流灌注，對(duì)認(rèn)知功能及視力視野等缺血癥狀有明顯改善。該術(shù)式對(duì)煙霧病及煙霧綜合征再卒中發(fā)生率的影響仍需長期隨訪觀察。