左束支阻滯時(shí)急性心肌梗死的診斷

時(shí)向民

冠心病合并左束支阻滯(left bundle branch block,LBBB)患者較無LBBB 的冠心病患者,其心血管死亡率升高 2.9 倍,全因死亡率升高 1.4 倍［1］。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)可合并新發(fā)束支阻滯,在原有束支阻滯的基礎(chǔ)上也可出現(xiàn) AMI。 Sugiura 等［2］報(bào)道稱,AMI 時(shí) LBBB 的發(fā)生率為0.9%～5.7%,二者同時(shí)存在時(shí)住院病死率則高達(dá)25.0%～71.4%;AMI 合并持續(xù)性 LBBB 患者死亡率高于合并間歇性LBBB 患者。 AMI 合并新發(fā)LBBB 的患者不僅死亡率高,而且易并發(fā)心力衰竭、心源性休克、惡性室性心律失常,因此,在LBBB基礎(chǔ)上準(zhǔn)確及時(shí)診斷AMI 并開通罪犯血管,對(duì)改善預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。

1 左束支阻滯及其診斷標(biāo)準(zhǔn)

左束支的主干較短,初始部分最細(xì),走行1～1.5 cm 后達(dá)到最寬;左前及左后兩組纖維從左束支發(fā)出后,指向左前及左后乳頭肌,分布在左側(cè)室間隔內(nèi)膜下;左后分支較左前分支更粗、更短;近年來,還發(fā)現(xiàn)左束支的間隔支［3］,起源于左束支主干或左前、左后分支,主要分布在間隔的下1/3。 上述分支在心內(nèi)膜下廣泛展開并形成浦肯野纖維網(wǎng),可使電信號(hào)迅速傳導(dǎo)到心室。 與右束支單一接受前降支的穿隔支供血不同,左束支接受前降支及右冠脈的雙重供血,受損機(jī)會(huì)少,因而左束支出現(xiàn)完全阻滯時(shí)提示受損范圍較廣、預(yù)后較差。 近年來,研究發(fā)現(xiàn)LBBB 與遺傳相關(guān)［4］,超極化激活環(huán)化核苷酸調(diào)控陽離子通道亞型4(HCN4),縫隙連接蛋白等突變導(dǎo)致早發(fā)LBBB,并逐漸發(fā)展為完全性房室阻滯。 臨床上完全性LBBB 多伴有冠心病、擴(kuò)張型心肌病、Lev 氏病等器質(zhì)性疾病,僅10%為特發(fā)性。 由于左右心室及左室內(nèi)收縮不協(xié)調(diào),部分可發(fā)展為LBBB 性心肌病, 而左束支區(qū)域起搏可糾正LBBB［5］,部分患者心功能可完全恢復(fù)正常。 研究表明,心臟磁共振檢查有助于鑒別LBBB 性心肌病、擴(kuò)張型心肌病合并LBBB［6］,從而篩選出可從單純左束支區(qū)域起搏獲益的患者。

臨床上有些患者的心電圖類似LBBB,但并非真性 LBBB。 2011年 Strauss 等［7］提出了真性 LBBB 的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn),① QRSε波形態(tài):V1導(dǎo)聯(lián)QRSε波呈QS 或 rS 型(rε波 ＜0.1 mV),aVL 導(dǎo)聯(lián) qε波 ＜0.1 mV;② QRSε波時(shí)限:男性≥140 ms,女性≥130 ms;③ QRS 頓挫:Ⅰ、 aVL、V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中 2 個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)QRSε波出現(xiàn)頓挫。 第一峰為右室除極波,第二峰為左室除極波,兩峰相距40～50 ms。

2 左束支阻滯對(duì)心室除(復(fù))極的影響

無LBBB 時(shí)左室除極的起始與體表心電圖QRS波同步,如左室前壁出現(xiàn)AMI,病理性Qε波將出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)QRSε波起始部,不干擾AMI 的診斷;而AMI 合并 LBBB 時(shí),左室除極開始于 QRSε波后半部,左室梗死心肌除極向量的消失體現(xiàn)在QRSε波的后部,使AMI 病理性Qε波被掩蓋,增加診斷難度,易導(dǎo)致漏診和誤診,延誤治療。

竇性心律時(shí)心室的除極起始于室間隔左側(cè),間隔的激動(dòng)順序?yàn)樽宰笙蛴?因而在Ⅰ、V5、V6等側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生生理性 qε波,在 V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) rε波(圖1A)。 LBBB 時(shí),心室的間隔除極發(fā)生改變,激動(dòng)順序?yàn)樽杂蚁蜃?因而在Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)生理性q波消失, V1導(dǎo)聯(lián)rε波消失,所有導(dǎo)聯(lián)QRSε波與Tε波不同向,無等電位線(除極與復(fù)極重疊)(圖1B)。LBBB 時(shí)右室游離壁除極時(shí)間提前,自右向左的跨室間隔傳導(dǎo)緩慢,平均 30～ 40 ms［8］;左側(cè)室間隔除極時(shí)間延遲,左室除極時(shí)間滯后,左室心內(nèi)膜最早激動(dòng)點(diǎn)出現(xiàn)在中間隔水平,最晚激動(dòng)點(diǎn)在左室的側(cè)基底區(qū)域。 部分 LBBB 患者室間隔傳導(dǎo)時(shí)間＜20 ms,提示并非真性或完全性LBBB,可能是其新發(fā)右束支阻滯(RBBB)時(shí),如束支折返性室速消融右束支造成RBBB 后,并不表現(xiàn)為三束支阻滯的原因。 LBBB 時(shí)會(huì)出現(xiàn)三種復(fù)極波ST 段偏移:① 反向偏移,也稱繼發(fā)性ST 段改變,即ST 段偏移方向與同導(dǎo)聯(lián)的QRS 主波方向相反,其形成機(jī)制為除極異常導(dǎo)致的繼發(fā)性復(fù)極改變,屬于束支阻滯時(shí)正常的ST 段偏移。 ② 同向偏移, 即ST 段偏移方向與同導(dǎo)聯(lián)QRS 主波方向一致,有ST 段抬高和壓低兩種,屬缺血性改變導(dǎo)致的復(fù)極異常。 ③ 過度反向ST 段偏移,LBBB 時(shí)反向ST 段偏移通常在一定范圍內(nèi),與同導(dǎo)聯(lián)的QRSε波幅度具有明確相關(guān)性;超過一定限度的反向偏移稱為“過度反向ST 段偏移”,提示同時(shí)存在心肌缺血。 LBBB 時(shí)ST 段的同向或過度反向偏移,是診斷LBBB 合并急性冠脈綜合征的重要依據(jù)。

1999年AHA/ACC 指南規(guī)定,臨床上有急性缺血癥狀時(shí),心電圖出現(xiàn)新發(fā)或推斷為新發(fā)LBBB 時(shí),應(yīng)急診行再灌注治療(溶栓或PCI),但此后多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),上述病例中僅有1/3 最終確診為AMI。 由于目前診斷AMI 主要依靠臨床表現(xiàn)及心電圖,因此一味遵從指南會(huì)使相當(dāng)一部分患者接受不必要的導(dǎo)管檢查。 2013年AHA 已不再將新發(fā)LBBB 作為診斷AMI 的依據(jù)和急診再灌注治療的指征,但心電圖仍是LBBB 合并AMI 的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 竇律時(shí)正常傳導(dǎo)及左束支阻滯時(shí)心室激動(dòng)順序的改變Fig.1 Changes of ventricular activation sequence in the normal conduction during sinus rhythm and left bundle branch block

3 Sgarbossa 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1996年 Sgarbossa 等［9］基于 GUSTO-1 研究,通過分析131例AMI 合并LBBB 患者的心電圖特征,提出了LBBB 時(shí)AMI 的Sgarbossa 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):在竇性心律或室上性節(jié)律時(shí),QRSε波時(shí)限＞125 ms,V1導(dǎo)聯(lián)呈 QS 或 rS 型,Ⅰ、 V5、V6導(dǎo)聯(lián) qε波消失,Rε波峰值時(shí)間＞60 ms。 當(dāng)LBBB 患者體表心電圖任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段同向向上偏移≥0.1 mV,V1—V3導(dǎo)聯(lián)ST 段同向向下偏移≥0.1 mV,或任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段過度反向偏移≥0.5 mV 時(shí),提示發(fā)生LBBB合并 AMI。

Sgarbossa 積分法［9］具體如下:① ST 段同向(與主波同向)抬高≥0.1 mV, 積5 分(圖2A);② V1—V3導(dǎo)聯(lián) ST 段同向壓低≥0.1 mV,積 2 分(圖2B);③ ST 段過度反向(與主波相反) 抬高≥0.5 mV,積3 分(圖 2C)。 如總積分 ＞3 分,則為陽性,診斷為 LBBB 合并 AMI。 Sgarbossa 等［9］研究顯示,以積分＞3 分診斷LBBB 合并AMI 的敏感性為78%,特異性為90%;而此后多項(xiàng)研究證實(shí)該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性較高,但敏感性較低。 在上述三條診斷標(biāo)準(zhǔn)中,第一條的敏感性最強(qiáng)(73%),第二條的敏感性最低(25%),第三條的敏感性為31%。 而前兩項(xiàng)(積分≥3 分)診斷LBBB 合并AMI 的特異性達(dá)90%,陽性預(yù)測值達(dá)88%。 研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用 Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)診斷 LBBB合并下、側(cè)、后壁AMI 的敏感性及特異性較高;而對(duì)前壁(包括間隔)AMI 診斷的敏感性不高,主要與該標(biāo)準(zhǔn)的第三條有關(guān)。 該標(biāo)準(zhǔn)未考慮ST 段偏移幅度與QRSε波主波幅度的相關(guān)性,而采取了固定值;研究表明,LBBB 發(fā)生 AMI 時(shí),只有31%的患者心電圖ST 段反向偏移≥0.5 mV。 因此,如果ST 段抬高要達(dá)到0.5 mV 以上才能確診AMI,則會(huì)帶來很多漏診。

由于GUSTO-1 研究存在局限性,其主要依據(jù)CK-MB 診斷AMI,而不是冠脈造影的金標(biāo)準(zhǔn),因此Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)的平均敏感性僅31%。 由于 Sgarbossa 標(biāo)準(zhǔn)的特異性高、敏感性低,很多學(xué)者認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)更有助于在選擇高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作時(shí)進(jìn)一步做出肯定診斷,而不宜用于對(duì)非典型患者的排除診斷。

圖2 Sgarbossa 診斷標(biāo)準(zhǔn)Fig.2 Sgarbossa's rule

4 Smith診斷標(biāo)準(zhǔn)（改良的Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)）

針對(duì)Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)第三條的缺陷，Smith SW 進(jìn)行了修訂［10］，將原第三條診斷標(biāo)準(zhǔn)即“ST段過度反向抬高≥0.5mV積3分”修改為考量ST段的反向偏移幅度與S波或R波的比值。具體而言，以S波為主波的導(dǎo)聯(lián)，ST段向上偏移幅度/S波幅度（ST/S）≥25%為陽性；以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段向下偏移幅度/R波幅度（ST/R）≥30%為陽性（圖3）。這一標(biāo)準(zhǔn)主要基于電生理學(xué)上復(fù)極電壓與除極電壓成正比，并體現(xiàn)出了心電圖動(dòng)態(tài)演變?cè)贏MI診斷中的重要性。

Smith等［10］的研究共入組 45例 LBBB合并AMI患者，對(duì)照組入組249例，以冠脈造影及PCI作為AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。該方法使LBBB時(shí)AMI診斷的敏感性提高到80%，特異性達(dá)到99%。從而使LBBB合并急性前壁、前間壁AMI有了更準(zhǔn)確的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，為及早再灌注治療提供了更準(zhǔn)確的依據(jù)。

Smith等［10］還發(fā)現(xiàn)，若將陽性標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為ST/S≥20%，則診斷敏感性由80%升高至84%，但特異性由99%降至94%。在LBBB基礎(chǔ)狀態(tài)下，ST段通常呈凹面向上抬高，而在AMI時(shí)可表現(xiàn)為凸面向上抬高（圖4、圖 5）；如此時(shí) ST/S≥（20%～25%），則診斷AMI的特異性較強(qiáng)。

圖3 Smith診斷標(biāo)準(zhǔn)（改良的Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)）Fig.3 Smith'sdiagnosticcriteria（modifiedSgarbossa'srule）

圖4 Smith標(biāo)準(zhǔn)診斷左束支阻滯合并急性前壁心肌梗死Fig.4 Diagnosisofleftbundlebranchblockcomplicatingacuteanteriormyocardial infarctionbasedonSmith'sdiagnosticcriteria

Nestelberger等［11］的回顧分析顯示，對(duì)于疑似LBBB合并AMI的患者，應(yīng)用上述心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)結(jié)合患者0、1、2h高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）的檢測結(jié)果，可明顯提高早期診斷的準(zhǔn)確性。Lai等［12］采用改良的Sgarbossa診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可使LBBB合并 AMI診斷的敏感性明顯提高，從而有效指導(dǎo)罪犯血管的開通。

圖5 圖4患者的冠脈造影結(jié)果Fig.5 Coronaryangiographyresultsofthepatient withECGofFig.4

5 巴塞羅那診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于Sgarbossa及Smith標(biāo)準(zhǔn)診斷LBBB合并AMI的特異性高，而敏感性較差［12］，DiMarco等［13］2020年提出了巴塞羅那診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)主要基于兩項(xiàng)研究：一項(xiàng)為2009—2016年進(jìn)行的推導(dǎo)性隊(duì)列研究，入組61例LBBB疑似合并AMI患者（后經(jīng)冠脈造影及PCI證實(shí)），另一組102例為排除AMI的對(duì)照組；另一項(xiàng)為2015—2018年進(jìn)行的驗(yàn)證性隊(duì)列研究，入組40例LBBB疑似合并AMI患者（后經(jīng)PCI確診）；67例入組對(duì)照組，再選取214例無AMI的LBBB患者納入對(duì)照組。經(jīng)過巴塞羅那心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的推導(dǎo)及驗(yàn)證兩項(xiàng)研究，最終確定該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于Sgarbossa和Smith標(biāo)準(zhǔn)更為簡單，包括如下2條：① LBBB時(shí)，任一導(dǎo)聯(lián)ST段與QRS波同向偏移≥0.1mV（圖6）；② LBBB時(shí)，低電壓QRS波導(dǎo)聯(lián)（同導(dǎo)聯(lián)的R或S波≤0.6mV）ST段與QRS波反向偏移≥0.1mV。只要符合上述任一項(xiàng)即可診斷 LBBB合并 AMI。DiMarco等［14］研究顯示，巴塞羅那診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性達(dá)93%～95%，特異性89%～94%，陰性預(yù)測值96%～97%，均明顯高于Sgarbossa和Smith標(biāo)準(zhǔn)。

6 Cabrera及Chapman征

發(fā)生急性前壁和側(cè)壁AMI合并LBBB時(shí)，心電圖上 Cabrera及 Chapman征的出現(xiàn)提示 AMI與LBBB并存。1953年，Cabrera首次提出AMI時(shí)左室除極向量的缺失體現(xiàn)在QRS波的后半部，從而形成胸前導(dǎo)聯(lián)S波上寬而深的切跡。Cabrera征是指V3—V5導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián) S波（呈 rS型或 QS型）的降支或升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時(shí)間≥50ms，如圖7所示。Kindwall等［15］對(duì)不同部位心?；颊呓o予右室起搏，發(fā)生LBBB后評(píng)價(jià)Cabrera征對(duì)AMI的診斷價(jià)值，證實(shí)其在LBBB合并急性前壁心肌梗死的診斷中的可靠性，其特異性92%，敏感性45%。

圖6 巴塞羅那診斷標(biāo)準(zhǔn)Fig.6 Barcelonadiagnosticcriteria

1957年Chapman在診斷急性高側(cè)壁心肌梗死合并LBBB時(shí)提出了Chapman征，即左室側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL、V5、V6的 R波升支新出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間≥50ms的切跡，如圖8所示。

圖7 Cabrera 征心電圖表現(xiàn)Fig.7 ECG manifestations of Cabrera's sign

圖8 Chapman 征心電圖表現(xiàn)Fig.8 ECG manifestations of Chapman's sign

7 右心室起搏合并急性心肌梗死的診斷

右心室起搏可產(chǎn)生類似LBBB 的圖形,右心室提前激動(dòng)于左心室,激動(dòng)時(shí)間在 QRSε波起始后45 ms 內(nèi),左室開始除極時(shí)間在QRSε波起始60 ms后,可干擾 AMI 診斷;但應(yīng)用 Sgarbossa 和 Smith 標(biāo)準(zhǔn)仍可準(zhǔn)確診斷(圖9)。 但應(yīng)注意Cabrera 征可能存在假陽性:右室心尖部起搏時(shí)在胸前導(dǎo)聯(lián)Sε波的升支出現(xiàn)尖銳向上的切跡,但通常局限于1 個(gè)導(dǎo)聯(lián),且持續(xù)時(shí)間常＜30 ms,缺乏向下的切跡,在起搏的QRSε波后出現(xiàn)逆?zhèn)鱌ε波,以及起搏時(shí)的心室融合波均可被誤診為 Cabrera 征［16］。 診斷不明確時(shí),可將V1—V4導(dǎo)聯(lián)電極上移或下移1 個(gè)肋間記錄;如均存在Cabrera 征,即可診斷急性前壁心肌梗死,但據(jù)此診斷LBBB 合并AMI 的敏感性高、特異性偏低。 下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS 型亦不能診斷AMI。 右心室起搏時(shí),與典型 LBBB 心電圖不同,大部分 V4—V6導(dǎo)聯(lián)的QRSε波均為負(fù)向,因此,診斷ST 段同向壓低時(shí)不應(yīng)局限于V1—V3導(dǎo)聯(lián),而應(yīng)擴(kuò)展至V4—V6導(dǎo)聯(lián)。

臨床上一些間歇性LBBB 患者當(dāng)心電圖恢復(fù)正常后在右胸及中胸部導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Tε波倒置,稱為Chatterjee 現(xiàn)象。 間歇性右心室起搏是出現(xiàn)這種現(xiàn)象的常見原因,易誤診為前降支高度狹窄導(dǎo)致的前壁缺血(Wellens 征)［17］,因此對(duì)兩者的鑒別至關(guān)重要。

圖9 右心室起搏致左束支阻滯合并急性心肌梗死的心電圖特征Fig.9 ECG features of left bundle branch block complicating acute myocardial infarction due to right ventricular pacing

8 小結(jié)

LBBB 時(shí)由于心室激動(dòng)順序發(fā)生變化,左室除極發(fā)生在QRSε波的后半部, AMI 時(shí)左室除極向量的丟失也相應(yīng)體現(xiàn)在QRSε波后部,從而給AMI 的快速診斷帶來挑戰(zhàn)。 隨著心電圖臨床研究的不斷進(jìn)展和完善,Sgarbossa、Smith 及巴塞羅那診斷標(biāo)準(zhǔn)相繼出現(xiàn),結(jié)合早期發(fā)現(xiàn)的Cabrera 及Chapman 征,目前診斷LBBB 合并AMI 的敏感性及特異性明顯提高,為患者早期開通罪犯血管、改善預(yù)后提供了有力的診斷武器。 近年來的研究也提示,上述心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合早期監(jiān)測心肌損傷的生化標(biāo)志物,以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),能更準(zhǔn)確地診斷 LBBB 合并AMI。