未成年患者經(jīng)心內(nèi)膜植入永久起搏器的病因分析及隨訪觀察

林小花 張建成 張彥

心臟起搏是指暫時(shí)或長(zhǎng)期(永久)地周期性發(fā)放低能量電脈沖刺激心臟,使之發(fā)生激動(dòng),以治療竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯等嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。 目前未成年人植入起搏器的比例不到起搏器植入總數(shù)的 1%［1］。 本研究共收集了我院 17例經(jīng)心內(nèi)膜植入永久起搏器的未成年患者基本信息、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖、心臟彩超、胸部正側(cè)位片等相關(guān)數(shù)據(jù),分析起搏器植入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù),評(píng)估起搏模式和起搏部位對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入 2002年 1 月 30 日至 2017年 10 月 5 日在福建省立醫(yī)院住院且需經(jīng)心內(nèi)膜植入永久起搏器的未成年患者 17例。 其中,男 8例、女 9例,年齡 5 個(gè)月～18(9.61 ±5.85)歲,身高 70～175 (131.35 ±33.97)cm,體重 5.0～62.5 (31.75 ±18.94)kg。 植入起搏器的原因(病因)中,7例為病毒性心肌炎后遺留的三度房室阻滯,6例為復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)的三度房室阻滯,2例為不明原因所致的三度房室阻滯,2例為不明原因所致的病竇綜合征伴擴(kuò)張型心肌病。 先天性心臟病手術(shù)類型:室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例,室間隔合并房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例,法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)2例。

1.2 研究方法

收集全部患者植入起搏器前后的心電圖檢查結(jié)果、心臟彩超檢查結(jié)果、植入起搏器的類型、術(shù)后隨訪資料(包括心電圖、心臟正側(cè)位片、心臟彩超及起搏參數(shù)等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比(%)表示,計(jì)量資料以表示;服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組內(nèi)前后自身對(duì)照采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前心電圖特點(diǎn)

17例患者術(shù)前心房率 34～107(67.12 ±22.53)次/min,心室率 34～ 75(48.82 ± 11.30) 次/min。15例(88.2%)患者提示三度房室阻滯;QRSε波時(shí)限≥120 ms患者2例(圖1);QRSε波時(shí)限 ＜120 ms 患者13例,其平均心房率(70.60 ±21.51) 次/min,平均心室率(49.87 ±11.37)次/min。 2例患者(11.8%)提示竇性停搏,24 h 心電圖提示最長(zhǎng)間歇分別為11.4 s(圖2)、8.3 s,最慢心率依次為 12、25 次/min。

圖1 1例三度房室阻滯(QRSε波時(shí)限≥120 ms)患者術(shù)前體表心電圖Fig.1 Preoperative surface ECG of a patient with third-degree atrioventricular block(QRS duration≥120 ms)

圖2 1例竇性停搏最長(zhǎng)間歇11.4 s 患者術(shù)前CH1 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖Fig.2 Preoperative ambulatory electrocardiography in lead CH1 of a patient with the longest sinus arrest interval of 11.4 s

2.2 術(shù)前心臟彩超特點(diǎn)

2例(11.8%)全心擴(kuò)大,室壁運(yùn)動(dòng)欠佳,伴二尖瓣及三尖瓣中度反流;3例(17.6%)左室輕度擴(kuò)大,其中伴左心房輕度擴(kuò)大1例;2例(11.8%)右心擴(kuò)大;10例(58.8%)心臟未見(jiàn)擴(kuò)大,其中輕度二尖瓣伴三尖瓣反流3例,二尖瓣輕到中度反流1例,無(wú)反流6例。

2.3 永久起搏器植入類型及手術(shù)情況

起搏方式:10例(58.8%)VVI(R)起搏,7例(41.2%)DDD(R)起搏,DDD(R)起搏中VAT 起搏1例。 17例患者中,1例患者術(shù)中因原發(fā)病死亡,另16例患者起搏頻率60～110(75.13 ±13.98)次/min。VVI(R)起搏患者中,主動(dòng)固定于右室心尖部5例,主動(dòng)固定于右室間隔部5例。 DDD(R)起搏患者中,主動(dòng)固定于右心耳+右室心尖部2例,主動(dòng)固定于右心耳+右室流出道間隔部1例,主動(dòng)固定于右房間隔部+右室間隔部1例,被動(dòng)固定高位右房+主動(dòng)右室間隔部1例,主動(dòng)固定于右心耳+右室間隔部1例,主動(dòng)固定于左心耳+右室間隔部1例。

2.4 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后對(duì)13例患者定期進(jìn)行門診起搏器程控隨診,隨訪時(shí)間3 個(gè)月～15年(平均3.1年)。 術(shù)后13例患者活動(dòng)耐量均較術(shù)前明顯改善,心電圖提示起搏感知帶動(dòng)良好,均未見(jiàn)起搏器囊袋感染、出血以及電極導(dǎo)線脫位等并發(fā)癥。

隨訪病例中術(shù)后1年、 2年、 3年右室起搏閾值、阻抗、靈敏度均無(wú)變化。 2例患者分別于術(shù)后7年及14年因起搏器電池耗竭行起搏器電池置換術(shù),余隨訪患者均暫未更換。

術(shù)后隨訪的13例患者中,全心擴(kuò)大1例、左心增大2例、左室增大1例,余心腔大小均恢復(fù)正常,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)大致同術(shù)前,未見(jiàn)明顯心功能惡化。

13例患者中,7例為VVI(R)起搏模式,6例為DDD(R)起搏模式。 心臟彩超檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示,采用VVI(R)起搏模式的病例術(shù)后右心房?jī)?nèi)徑(RAD)和左心室內(nèi)徑(RVD)均明顯擴(kuò)大(P均＜0.05);其余各項(xiàng)心臟指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)表 1。

心室心尖部(5例)與室間隔(8例)兩個(gè)部位起搏對(duì)心臟左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)、RVD 及LVEF均無(wú)顯著影響。 見(jiàn)表2。

術(shù)后胸片檢查顯示起搏器電極均在位,起搏器功能正常。 起搏電極導(dǎo)線均預(yù)留了一定長(zhǎng)度,以適應(yīng)未成年人身體生長(zhǎng)的需求。 見(jiàn)圖3。

表1 不同起搏模式患者植入術(shù)前后的心臟彩超指標(biāo)對(duì)比 Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic indexes in patients with different pacing modes

表1 不同起搏模式患者植入術(shù)前后的心臟彩超指標(biāo)對(duì)比 Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic indexes in patients with different pacing modes

VVI(R)起搏(n=7)超聲指標(biāo)DDD(R)起搏(n=6)術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值LAD/mm 2.23 ± 0.10 2.44 ± 0.12 -1.603 0.16 3.30 ± 0.74 3.39 ± 0.31 -0.311 0.76 LVED/mm 3.64 ± 0.27 3.56 ± 0.26 0.427 0.84 4.71 ± 0.52 4.92 ± 0.58 -0.829 0.45 RAD/mm 2.61 ± 0.21 2.93 ± 0.19 0.207 0.02 3.42 ± 0.79 3.56 ± 0.46 -0.562 0.60 RVD/mm 2.50 ± 0.18 2.86 ± 0.20 -3.036 0.03 3.43 ± 0.70 3.53 ± 0.39 -0.482 0.65 LVEF(%) 62.32 ± 4.01 62.14 ± 3.08 0.033 0.97 62.08 ± 5.97 61.15 ± 5.15 0.742 0.49

表2 心尖部起搏與室間隔起搏術(shù)前及術(shù)后心臟彩超相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic indexes in apical pacing and septal pacing

表2 心尖部起搏與室間隔起搏術(shù)前及術(shù)后心臟彩超相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic indexes in apical pacing and septal pacing

心尖部起搏(n=5)指標(biāo)室間隔起搏(n=8)術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值LVED/mm 3.99 ± 0.20 3.89 ± 0.38 0.194 0.86 4.22 ± 1.01 4.36 ± 0.98 -0.701 0.51 RVD/mm 2.75 ± 0.23 2.97 ± 0.28 -2.219 0.91 3.05 ± 0.87 3.32 ± 0.54 -1.390 0.21 LVEF(%) 61.16 ± 5.07 60.00 ± 3.91 0.159 0.88 62.88 ± 6.88 62.26 ± 5.17 0.251 0.81

圖3 1例未成年患者經(jīng)心內(nèi)膜植入VVI(R)起搏器術(shù)后1 d與術(shù)后4年心臟正側(cè)位片F(xiàn)ig.3 Heart anterolateral radiographs of a minor patient one day and 4 years after endocardial VVI(R)pacemaker implantation

3 討論

本組資料顯示,未成年患者永久起搏器植入的主要病因?yàn)椴《拘孕募⊙讓?dǎo)致的三度房室阻滯、復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)的三度房室阻滯,而病竇綜合征罕見(jiàn)。 流行病學(xué)研究表明,在病毒流行期病毒性心肌炎發(fā)病率約為5%,新生兒、兒童中的發(fā)病率約為0.36%,其導(dǎo)致的高度及三度房室阻滯經(jīng)治療后部分患者仍不可恢復(fù),需植入永久起搏器,為未成年人起搏器植入的首要原因［2］。 而復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后發(fā)生的高度房室阻滯則為未成年人起搏器植入的另一個(gè)主要病因。 導(dǎo)致阻滯的先天性心臟病,主要為室間隔缺損,其次為矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位［3］。 先天性完全性房室阻滯則更為罕見(jiàn),有研究表明,新生兒中的發(fā)病率僅在(1/15 000)～(1/22 000)［4］。 本研究中先天性心臟病術(shù)后致房室阻滯患者中,66.7%為室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后,而33.3%為法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后。 本研究中11.8%為不明原因高度房室阻滯患者,目前暫不能排除先天性因素所致;病竇綜合征患兒(11.8%)病因尚不清楚,可能原因?yàn)殡[匿性病毒性心肌炎累及的竇房結(jié)病變或先天性的竇房結(jié)發(fā)育異常,有待進(jìn)一步明確。

永久起搏器有經(jīng)心內(nèi)膜和經(jīng)心外膜兩種植入途徑。 心內(nèi)膜起搏具有創(chuàng)傷小、導(dǎo)線不易磨損、起搏閾值低、使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)。 近年來(lái),隨著心內(nèi)膜起搏器應(yīng)用研究的不斷進(jìn)展,對(duì)患者年齡(嬰幼兒)、體重( ＜10 kg)的限制不斷被打破［5］。 本研究中17例患者起搏器植入途徑均為經(jīng)靜脈心內(nèi)膜永久起搏,手術(shù)成功的患者中年齡最小的僅2 周歲,體重12.5 kg,術(shù)后未發(fā)生起搏器相關(guān)并發(fā)癥。

目前最常用的兩種起搏模式是DDD(R)起搏和VVI(R)起搏。 研究發(fā)現(xiàn)DDD(R)起搏影響心臟射血分?jǐn)?shù),使射血分?jǐn)?shù)下降,從而影響心功能。 汪漢等［6］研究表明,DDD(R)起搏比 VVI(R)起搏更能降低房顫的發(fā)生率,同時(shí)更能縮小左房直徑及LVEDD,但兩類起搏方式的遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯差異［7］。 本 研 究 使 用 VVI (R) 模 式 起 搏 10例(58.8%),DDD(R)模式起搏 7例(41.2%)。 VVI(R)組手術(shù)前后的RAD、RVD 間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但 LVEF、LAD 及 LVED 間的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,心功能未見(jiàn)惡化。 一方面,與接近心臟生理性起搏的房室同步性DDD(R)起搏比較,VVI(R)起搏方式房室起搏不同步,更易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,引起右室重構(gòu),使右室及右房?jī)?nèi)徑增大。 另一方面,未成年人仍處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,隨著年齡的增長(zhǎng),心腔內(nèi)徑會(huì)發(fā)生生理性增大。 未成年人,尤其是年齡較小的患兒,心腔狹窄、靜脈管腔細(xì)小,易導(dǎo)致靜脈血管栓塞,造成DDD(R)起搏兩根電極導(dǎo)線難以通過(guò)。 因此,對(duì)于年齡較小的患兒,多數(shù)植入單電極導(dǎo)線起搏器VVI(R)。 隨著更適合用于兒童的細(xì)導(dǎo)線的出現(xiàn),近年來(lái)未成年人雙腔起搏器植入逐漸趨于低齡化。 使用單腔起搏器的患兒待身體發(fā)育成熟,時(shí)機(jī)恰當(dāng)時(shí)可升級(jí)更換成雙腔起搏器,從而減少心血管栓塞并發(fā)癥。

有研究表明,心臟永久起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在 8.2%～ 17.4%［8］,而未成年人的發(fā)生率更高,主要包括電極導(dǎo)線、囊袋、手術(shù)操作相關(guān)等并發(fā)癥。 Welisch 等［5］的研究顯示,植入永久起搏器的患兒電極相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18%,早期心臟穿孔的發(fā)生率為5%～7%。 囊袋相關(guān)并發(fā)癥臨床上最常見(jiàn),主要表現(xiàn)為囊袋的積血、感染以及破裂。手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥包括誤穿刺鎖骨下動(dòng)脈、氣胸、冠狀靜脈口夾層及冠狀靜脈注入氣泡。 Lalu等［9］研究發(fā)現(xiàn),氣胸的發(fā)生與鎖骨下靜脈穿刺相關(guān),發(fā)生率為0.66%～1.8%。 本組患者起搏器植入時(shí)導(dǎo)線均預(yù)留了適當(dāng)長(zhǎng)度,多采用主動(dòng)電極固定,82.3%的患者選擇在胸大肌下制作囊袋,隨訪至今均尚未發(fā)生囊袋、電極導(dǎo)線等相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后程控起搏參數(shù)均良好。