18F-FDG PET/CT在公共衛(wèi)生事件中的作用—關(guān)于COVID-19疫情的思考

符珍敏 苑克慧 施彥坤 胡蓉蓉 黃江山 陳亮 楊超 陳秀妃 王卉

【摘要】 2019年底爆發(fā)的COVID-19疫情，以及2003年、2012年先后出現(xiàn)SARS、MERS全球公共衛(wèi)生事件均由冠狀病毒感染所致，癥狀可以是輕微呼吸道癥狀，也可進展為多器官損傷。18F-FDG PET/CT

作為一種全身顯像的影像技術(shù)，不但可提供全身器官的CT影像，同時可提供功能代謝信息，發(fā)現(xiàn)除肺部以外的臟器損害，對疾病的全面認識、治療或許能提供有益的指導(dǎo)作用。本文主要通過文獻分析18F-FDG PET/CT在COVID-19患者中的發(fā)現(xiàn)，探討18F-FDG PET/CT在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時可能發(fā)揮的作用，提出一些思考建議。

【關(guān)鍵詞】 COVID-19 PET/CT 18F-FDG

The Role of 18F-FDG PET/CT in Responding to Public Health Event—A Reflection on the Epidemic of COVID-19/FU Zhenmin， YUAN Kehui， SHI Yankun， HU Rongrong， HUANG Jiangshan， CHEN Liang， YANG Chao， CHEN Xiufei， WANG Hui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -163

[Abstract] The COVID-19 outbreak at the end of 2019， as well as the global public health events of SARS and MERS in 2003 and 2012， are all caused by coronavirus infection， which can range from mild respiratory symptoms to progressive multiple organ damage. As a whole body imaging technology， 18F-FDG PET/CT can not only provide CT images of whole body organs， but also provide functional and metabolic information， and can find damage to other organs except the lungs. Comprehensive understanding and treatment of diseases may provide useful guidance. This paper mainly analyzed the findings of 18F-FDG PET/CT in COVID-19 patients through literature， discussed the possible role of 18F-FDG PET/CT in public health emergencies， and put forward some suggestions.

[Key words] COVID-19 PET/CT 18F-FDG

First-authors address： PLA General Hospital， Hainan Hospital， Sanya 572013， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.039

2019年底中國武漢爆發(fā)一種新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎疫情，該病傳播能力強，作為急性呼吸道傳染病被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”[1]。COVID-19疫情發(fā)生前，21世紀已經(jīng)出現(xiàn)2種既往未知冠狀病毒的全球傳播，分別為SARS-CoV和MERS-CoV。嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）是由SARS-CoV引起的急性呼吸道傳染病，2002年11月中國佛山出現(xiàn)第1例患者，2003年7月份疫情得以控制，截止至2003年7月31日，全球確診人數(shù)超過8 000例，死亡率為9.6%[2-3]。2012出現(xiàn)的中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）也是由一種冠狀病毒MERS-CoV感染所致，病死率高，死亡率超過30%，大部分MERS患者集中在沙特阿拉伯，雖然至今為止沒表現(xiàn)出明顯流行的趨勢，主要通過密切接觸傳播，但全球27個國家也有病例報道，前后出現(xiàn)多起聚集性事件[4-5]。SARS、MERS嚴重程度從輕微呼吸道癥狀，進展為急性呼吸窘迫、腎衰竭、三系細胞減少、嗜血綜合征、感染性休克等，其中MERS是死亡率非常高的疾病[4-6]。從SARS、MERS到COVID-19，這三種冠狀病毒相關(guān)的疾病，臨床表現(xiàn)除了常見的發(fā)熱、咳嗽，部分患者還可進展為多器官損害、衰竭，最終導(dǎo)致死亡，就目前統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，MERS死亡率最高，COVID-19傳播能力最強。截止至2020年7月28日，全球確診人數(shù)超過1 649萬，死亡人數(shù)超過65萬[7]。

1 COVID-19臨床特征

COVID-19臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，部分出現(xiàn)咽痛、流涕、腹瀉等，以肺部病變?yōu)橹鳎糠只颊唠S著病情進展可造成多器官損傷。根據(jù)目前的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)新冠患者可存在多器官損害：（1）肺臟呈不同程度的實變，肺泡間隔血管充血水腫，肺組織灶性出血、壞死、梗死等;（2）脾臟明顯縮小，骨髓三系細胞數(shù)量減少;（3）心肌細胞變性、壞死;（4）肝臟體積增大，肝細胞變性、灶性壞死，肝血竇微血栓形成等;（5）腎小球球囊內(nèi)見蛋白性滲出物，可見透明管型，間質(zhì)充血;（6）腦組織充血、水腫，腎上腺灶性壞死，消化道黏膜不同程度變性、壞死等[8]。臨床工作中首選胸部CT用于診斷及療效檢測，肺內(nèi)病變在CT上通常表現(xiàn)為多發(fā)斑片陰影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，嚴重者可出現(xiàn)肺實變。18F-FDG PET/CT是一種將PET（功能代謝顯像）和CT（解剖結(jié)構(gòu)顯像）兩種影像技術(shù)有機結(jié)合在一起的影像設(shè)備，利用CT進行精確定位，觀察肺部、全身各臟器解剖結(jié)構(gòu)的改變，同時PET可顯示病變部位的葡萄糖代謝程度，通過一次檢查，完成全身多系統(tǒng)綜合評估，具有潛在的臨床應(yīng)用價值。

2 18F-FDG PET/CT實施方法及注意事項

由于PET/CT檢查環(huán)節(jié)多，檢查過程耗時長，與工作人員接觸頻次多，因此，在檢查全流程中應(yīng)當嚴格做好防控工作，使工作人員發(fā)生感染的概率降到最低，避免出現(xiàn)交叉感染，同時也要保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。18F-FDG PET/CT檢查流程見圖1。為應(yīng)對此類突發(fā)的公共衛(wèi)生事件，借鑒上海市核醫(yī)學指控工作指導(dǎo)性意見[9]，提出實施方法及注意事項。

2.1 18F-FDG PET/CT檢查區(qū)域的特點及劃分 根據(jù)感染風險，將檢查區(qū)域劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)為患者嚴禁進入的區(qū)域，包括診斷室、辦公室;半污染區(qū)為有限接觸患者的區(qū)域，包括接診處、問診處、注射室、操作室;污染區(qū)為存在感染風險的區(qū)域，包括候診室和機房。工作人員進入更潔凈區(qū)域時均應(yīng)嚴格執(zhí)行手消毒及其他必要的消毒措施。

2.2 患者的預(yù)約、問診及安排 （1）分批次預(yù)約患者，在不同時間段登記檢查，避免人員聚集，等候時間過長;（2）原則上無需家屬陪同，若病情需要僅限1位陪同家屬，檢查全程佩戴口罩;（3）采集病史時，盡量選擇電話問診形式，若需要進行面對面問診，必須保持足夠距離，間隔1.5 m以上，問診處應(yīng)保證良好的通風;（4）候診期間盡量避免交談，若無法滿足單人單室，患者間隔保持在1.5 m以上，陪同人員在候診室外等候。

2.3 18F-FDG PET/CT檢查過程中醫(yī)務(wù)人員的防

護 接觸患者的工作人員以及處理垃圾的保潔人員采用二級防護，嚴格遵循防護用品穿脫原則，避免穿戴防護裝備進入更清潔區(qū)域。未進入污染區(qū)的其他工作人員應(yīng)佩戴醫(yī)用口罩并注意手衛(wèi)生。

2.4 18F-FDG PET/CT檢查流程中的注意事項 患者全程佩戴口罩，患者簽署的知情告知書及檢查同意書統(tǒng)一進行紫外消毒后存檔。技術(shù)人員操作擺位時，先進行口頭指導(dǎo)，若患者無法配合，輔助患者擺好體位后及時更換手套，一定注意禁止戴污染區(qū)使用過的手套操作設(shè)備或接觸任何操作室內(nèi)的物件。檢查過程中，技師如果發(fā)現(xiàn)口罩、手套等防護用品被血液、體液、分泌物等污染時，應(yīng)及時更換，且進行洗手和使用手消毒劑進行手衛(wèi)生消毒。

2.5 設(shè)備及診室消毒 當天檢查結(jié)束后，對儀器、設(shè)備進行消毒，對機房、候診室、接診處、注射室等污染區(qū)、半污染區(qū)的地面可用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，并進行空氣紫外線照射消毒，消毒工作一定要嚴格執(zhí)行。

3 COVID-19患者18F-FDG PET/CT影像學特征

目前國內(nèi)外COVID-19患者的18F-FDG PET/CT影像多是以個案報道的形式，大部分患者是因為腫瘤復(fù)查或者因肺內(nèi)占位查因偶然發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肺部多發(fā)高代謝磨玻璃陰影，可伴發(fā)縱隔、肺門、鎖骨上窩淋巴結(jié)代謝增高[10-15]。文獻[16]在國內(nèi)疫情早期，報道了4例高度疑似患者，根據(jù)文獻[17]新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版），可納入臨床診斷病例，肺內(nèi)均表現(xiàn)為斑片磨玻璃密度影伴異常放射性攝取，可伴有縱隔、肺門多發(fā)異常高代謝淋巴結(jié)，其中1例患者，女性，61歲，居住武漢，干咳1周伴白細胞輕度下降，18F-FDG PET/CT圖像見圖2。另外有多篇報道發(fā)現(xiàn)患者存在臨床癥狀與肺內(nèi)病灶代謝程度不匹配的情況。有的患者進行18F-FDG PET/CT檢查時，肺部表現(xiàn)為多發(fā)異常高代謝陰影，但無低熱、咳嗽、咽痛等COVID-19癥狀，進一步行SARS-CoV-2核酸檢測提示陽性，此類患者雖無發(fā)熱等不適癥狀但肺內(nèi)病灶葡萄糖高攝取，考慮處于炎癥急性期[10，12，14-15]。Li等[18]報道的1例COVID-19患者，行PET檢查時，雙肺少許斑片陰影無葡萄糖高攝取，考慮處于吸收期，病情好轉(zhuǎn)。推測肺內(nèi)病灶葡萄糖代謝程度對COVID-19的進展分期有一定的指導(dǎo)意義。另一方面也提醒核醫(yī)學科醫(yī)生，在目前COVID-19流行的大背景下，當發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃陰影時，應(yīng)考慮是否感染COVID-19。

18F-FDG PET/CT除了能夠發(fā)現(xiàn)COVID-19患者肺部改變外，對于合并有其他臟器解剖以及功能代謝的變化也具有良好的優(yōu)勢。Liu等[19]報道1例發(fā)熱伴腹瀉的患者，18F-FDG PET/CT除了發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)高代謝的磨玻璃影外，全結(jié)腸葡萄糖攝取明顯彌漫性增高，Li等[18]報道的患者肝臟葡萄糖攝取明顯彌漫性增高，腸道、肝臟彌漫性代謝增高，提示可能存在炎性改變。另一方面對于那些治愈的患者，是否依舊存在其他器官功能的損害，文獻[20]報道1例嗅覺持續(xù)缺失6周的COVID患者，18F-FDG PET/CT檢查提示左側(cè)額葉眶回葡萄糖攝取較對側(cè)減低，考慮嗅覺缺失可能為病毒引起的神經(jīng)功能損害相關(guān)。

4 小結(jié)

2019年底至今，國內(nèi)外醫(yī)護人員堅守一線崗位，積極救治病患，在臨床實踐中不斷加深對COVID-19疾病的了解，尋求有效治療方案。PET/CT雖不常規(guī)推薦用于呼吸道傳染性疾病的診斷，但18F-FDG PET/CT作為一種全身顯像的影像技術(shù)，不但提供全身器官的CT影像，同時可提供功能代謝信息，對發(fā)現(xiàn)除肺部以外臟器損害的診斷、治療能提供有意義的指導(dǎo)作用。對于特殊病例，例如需要了解患者當前全身臟器受累情況、與腫瘤類疾病鑒別、患者康復(fù)后是否依舊合并其他器官受損等特殊情況時，18F-FDG PET/CT具有其他影像手段無可比擬的優(yōu)勢，另外病灶葡萄糖的攝取程度對病情分期也有一定的指導(dǎo)作用。18F-FDG PET/CT可提供新的疾病相關(guān)信息，加深對疾病的了解，以便臨床制定出最佳治療方案。因此，在做好充分防護措施的前提下，進行18F-FDG PET/CT檢查是一種新的探索手段，在未來處理公共衛(wèi)生事件時具有積極作用。

參考文獻

[1]新華網(wǎng).世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“Covid-19”[EB/OL].[2020-02-11].http：//www.xinhuanet.com/world/2020-02/11/c_1125561343.htm.

[2] WHO.Summary of probably SARS cases with onset of illness from 1 November 2002 to 31 July 2003[EB/OL].[2020-04-27].https：//www.who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en/.

[3] ZHONG N，ZHENG B，LI Y，et al.Epidemiology and cause of severe acute respiratory syndrome（SARS）in Guangdong，Peoples Republic of China，in February，2003[J].Lancet，2003，362（9393）：1353-1358.

[4] Al-Omari A，Rabaa N A A，Salih S，et al.MERS coronavirus outbreak：Implications for emerging viral infections[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2019，93（3）：265-285.

[5] WHO.MERS-CoV[EB/OL].[2020-04-28].https：//www.who.int/emergencies/mers-cov/en/.

[6] Memish Z A，Zumla A I，Al-Hakeem R F，et al.Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections[J].N Engl J Med，2013，368（26）：2487-2494.

[7] Coronavirus COVID-19 Global Cases by Johns Hopkins CSSE[EB/OL].[2020-07-28].https：//gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.

[8]國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[EB/OL].[2020-04-26].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[9]上海市核醫(yī)學質(zhì)量控制中心.新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市核醫(yī)學指控工作指導(dǎo)性意見[EB/OL].[2020-04-13].https：//mp.weixin.qq.com/s/iu6E75zUF5f0jy4BZL8g7A.

[10] Colandrea M，Gilardi L，Travaini L L，et al.18F-FDG PET/CT in asymptomatic patients with COVID-19：the submerged iceberg surfaces[J].Jpn J Radiol，2020，38（11）：1007-1011.

[11] Alonso S J，García P J，Galiana M A，et al.PET/CT of COVID-19 as an Organizing Pneumonia[J].Clin Nucl Med，2020，45（8）：642-643.

[12] Mattoli M V，Taralli S，Pennese E，et al.Atypical Presentation of COVID-19 Incidentally Detected at 18F-FDG PET/CT in an Asymptomatic Oncological Patient[J].Clin Nucl Med，2020，45（8）：383-385.

[13] Boulvard C X，Romero R L，Garrastachu P，et al.18F-FDG PET/CT in Hodgkin Lymphoma With Unsuspected COVID-19[J].Clin Nucl Med，2020，45（8）：652-653.

[14] Castanheira J，Mascarenhas G A，Mairos T S，et al.

Asymptomatic COVID-19 positive patient suspected on FDG-PET/CT[J].Nucl Med Commun，2020，41（6）：598-599.

[15] Mo A，Brodin N P，Toméwa，et al.COVID-19 Incidentally Detected on PET/CT During Work-up for Locally Advanced Head and Neck Cancer[J].In Vivo，2020，34（3 Suppl）：1681-1684.

[16] Qin C，Liu F，Yen T C，et al.18F-FDG PET/CT findings of COVID-19：a series of four highly suspected cases[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2020，47（5）：1281-1286.

[17]國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版）[EB/OL].[2020-04-26].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/202002/e84bd30142ab4d8982326326e4db22ea.shtml.

[18] Li X，Wang Y，Bai Y，et al.PET/MR and PET/CT in a severe COVID-19 patient[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2020，47（10）：2478-2479.

[19] Liu C，Zhou J，Xia L，et al.18F-FDG PET/CT and Serial Chest CT Findings in a COVID-19 Patient with Dynamic Clinical Characteristics in Different Period[J].Clin Nucl Med，2020，45（6）：495-496.

[20] Karimi-Galougahi M， Yousefi-Koma A， Bakhshayeshkaram M，et al.18FDG PET/CT Scan Reveals Hypoactive Orbitofrontal Cortex in Anosmia of COVID-19[J].Acad Radiol，2020，27（7）：1042-1043.

（收稿日期：2020-08-17） （本文編輯：田婧）