電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善 對醫(yī)院病案質(zhì)量的影響

謝鎮(zhèn)玲

【摘要】? ? 目的：探討電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善對醫(yī)院病案質(zhì)量提升的影響。方法：選取我院2019年3月至2020年4月期間出院患者病歷6572份進行研究，電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前設為對照組（n=3214份），質(zhì)控功能完善后設為研究組（n=3358份），觀察兩組病案質(zhì)控得分、病案終末返修率、病案終末甲級率。結(jié)果 對照組病案質(zhì)控得分（78.68±5.56）分明顯低于研究組（89.16±5.53）分，差異顯著（P<0.05）;對照組病案終末返修率、病案終末甲級率分別為1.37%、65.99%，研究組病案終末返修率、病案終末甲級率分別為0.74%、72.99%，其中研究組病案終末返修率低于對照組，病案終末甲級率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善有助于提升醫(yī)院病案質(zhì)量，病案終末返修率更低、病案終末甲級率更高，具有重要價值。

【關(guān)鍵詞】? ? 電子病歷系統(tǒng)? ? 質(zhì)控功能? ? 完善措施? ? 病案質(zhì)量

病歷是記錄患者健康或疾病信息的文書，是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要材料，也是醫(yī)療糾紛的法律憑證。病歷的核心價值在于為診斷和治療疾病提供參考依據(jù)、為醫(yī)學教學、科研及相關(guān)應用提供參考數(shù)據(jù)[1]。在信息化飛速發(fā)展的當下，電子病歷逐漸取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的部分功能，成為醫(yī)院信息化、現(xiàn)代化管理的重要環(huán)節(jié)，也成為評價醫(yī)療質(zhì)量、管理等綜合實力的重要“證據(jù)”。但電子病歷的應用過程中仍然面臨一些問題，影響病歷書寫質(zhì)量。通過分析電子病歷書寫缺陷及其原因，不斷完善電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點，有助于實現(xiàn)病歷的全面實時質(zhì)控、提升全員質(zhì)控意識，降低電子病歷書寫缺陷并提升醫(yī)院病案質(zhì)量[2]。為了探討電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善帶來的影響，本文從我院電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前后選取出院患者病歷進行對比觀察，報道如下。

一、資料及方法

1.1一般資料

選取我院2019年3月至2020年4月期間出院患者病歷6572份納入研究，質(zhì)控功能改善前設為對照組，共3214份。男性患者病歷1652份，女性患者病歷1562份。其中，腎病科431份、急診科549份、兒科387份、心臟科378份、脾胃病科297份、骨傷科342份、康復醫(yī)學科350份、重癥醫(yī)學科480份。質(zhì)控功能改善后設為研究組，共3358份。男性患者病歷1664份，女性患者病歷1694份，其中腎病科444份、急診科541份、兒科378份、心臟科417份、脾胃病科343份、骨傷科367份、康復醫(yī)學科364份、重癥醫(yī)學科504份。兩組病歷性別、病歷來源均衡可比，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

通過對我院電子病歷實施以來病歷書寫缺陷情況進行分析，掌握電子病歷書寫缺陷的原因，提出電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善環(huán)節(jié)質(zhì)控點的應對措施，對電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前后的醫(yī)院病案質(zhì)量進行對比觀察。電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善的緩解質(zhì)控點應對措施主要包括以下幾方面：

（1）強化培訓，由醫(yī)院醫(yī)務部、質(zhì)控科及科教科共同組織，進行電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范的完善，選擇基礎內(nèi)容進行培訓，并通過多種方式培訓全院醫(yī)護人員，結(jié)合考核方式篩選，針對未通過人員再次培訓，直至全員通過。

（2）優(yōu)化系統(tǒng)使用，從電子病歷模板的規(guī)范入手，加強完善與審核，從病歷書寫之初規(guī)避問題。研發(fā)系統(tǒng)的質(zhì)控功能，加強實時性和自控性，在內(nèi)容、邏輯、時限等方面優(yōu)化對電子病歷的質(zhì)控核查，并采取事前提醒、事中監(jiān)管、事后校驗的模式，優(yōu)化管理方法，提升病案質(zhì)量。

（3）前移質(zhì)控工作重點，實時監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷，落實責任，使質(zhì)控工作有條不紊，保證全程醫(yī)療質(zhì)量有序進行與實時監(jiān)控。同時，針對各科室實施不定期抽檢，通過突擊檢查抽檢臨床醫(yī)生的病歷書寫情況，特殊類型病歷（手術(shù)病歷、為重搶救病歷及死亡病歷）開展逐份實時篩查，并借鑒PDCA循環(huán)模式，達到“質(zhì)控——反饋——修正——確認修正”循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、總結(jié)問題、解決問題，提升臨床醫(yī)師的診治能力同時，穩(wěn)步改善病案質(zhì)量。

（4）質(zhì)控環(huán)節(jié)重點調(diào)整：完善病歷管理相關(guān)制度，認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量及安全的核心制度，并進行針對性的強化監(jiān)管，根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度詳細考核病案質(zhì)量，重點監(jiān)控并不定期排查。

（5）針對各科室加強監(jiān)管。醫(yī)務部、科教科、質(zhì)控科作為醫(yī)院重要的科室，其工作質(zhì)量直接關(guān)系對醫(yī)院病案質(zhì)量的管理效果，通過制定控制獎懲規(guī)定和績效考核，規(guī)范職能科室工作，并進行自我監(jiān)管。

（6）利用信息化平臺提升管理效能，通過使用醫(yī)院的信息平臺，將講座、通報、制度信息、經(jīng)典案例、缺陷病歷上傳發(fā)布，供相關(guān)醫(yī)務人員查看、下載及學習。在此基礎上，調(diào)動醫(yī)務人員的負責意識，并增強醫(yī)務人員的自覺性與主動性，保證書寫規(guī)范，促進病案質(zhì)量改善。

1.3觀察指標

觀察兩組病案質(zhì)控得分、病案終末返修率、病案終末甲級率。

病案質(zhì)控評分標準：由專家組制定病案質(zhì)控評分標準，對病案缺陷、病案管理過程、病案返修及病案評價四個方面進行評估，每項25分，共100分。分數(shù)越高則病案質(zhì)控效果越好。

病案終末返修率=病案終末返修個數(shù)/總數(shù)量×100%。

病案終末甲級率=病案質(zhì)量終末評級“甲”數(shù)量/總數(shù)量×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料“±s”對比行t檢驗。計數(shù)資料“n（%）”對比行卡方檢驗。若P<0.05，則對比差異存在統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

2.1兩組病案質(zhì)控得分對比情況

對照組病案質(zhì)控得分（78.68±5.56）分明顯低于研究組（89.16±5.53）分，差異存在統(tǒng)計學意義（T=76.595，P<0.05）。

2.2兩組病案終末返修率、病案終末甲級率對比情況

對照組病案終末返修率為1.37%（44/3214），研究組病案終末返修率為0.74%（25/3358），研究組明顯低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（X2=6.165，P<0.05）。對照組病案終末甲級率為65.99%（2121/3214），研究組病案終末甲級率為72.99%（2451/3358），兩組對比差異顯著（P<0.05），研究組更高。

三、討論

2009年新醫(yī)改對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信息化發(fā)展起到了重要作用，以醫(yī)院管理及電子病歷為代表，在醫(yī)院信息化建設的歷程中邁出了較大的一步[3]。電子病歷作為集中患者臨床信息的重要平臺，再醫(yī)療服務信息保存、臨床數(shù)據(jù)挖掘、安全管理和質(zhì)量控制等諸多領域得到廣泛的應用。我國信息化建設的不斷加快，使醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及其應用也在逐漸完善，特別是2013年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）中提出了明確規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷存在同等效力，這也標志著我國電子病歷應用進入新的時期[4]。而隨著電子病歷在醫(yī)院的廣泛應用，病歷的書寫主體——醫(yī)師雖然未發(fā)生改變，但病歷給醫(yī)院病案管理帶來了較大的影響。近幾年國家衛(wèi)健委印發(fā)了很多關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理、電子病歷質(zhì)量控制等方面的相關(guān)規(guī)定，要求電子病歷廣泛應用的過程中，更應注重電子病歷的質(zhì)量控制，尤其是電子病歷書寫缺陷問題，更應引起重視[5]。而電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能的開發(fā)和利用，給醫(yī)院電子病歷發(fā)展帶來了重要作用。但電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點還需要配合有效的優(yōu)化措施，通過必要的干預才能更好的提升病案質(zhì)量[6]。為此，本文在通過了解電子病歷書寫缺陷情況及書寫缺陷的原因，提出電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善環(huán)節(jié)質(zhì)控點的應對措施，并通過觀察電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前后病案質(zhì)控得分、病案終末返修率、病案終末甲級率情況，評價電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善對醫(yī)院病案質(zhì)量的影響。

從研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，研究組病案質(zhì)控得分明顯高于對照組，這說明電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善后通過多方面措施優(yōu)化了電子病歷質(zhì)控措施，提升了質(zhì)控效果，評分得到明顯改善。而從兩組病案終末返修率對比發(fā)現(xiàn)，研究組病案終末返修率明顯下降，主要是通過質(zhì)控措施的改善，使病案終末合格率越來越高，返修數(shù)量得到明顯的降低。對比兩組病案終末甲級率，發(fā)現(xiàn)研究組病案終末甲級率更高，說明電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善后病案質(zhì)量改善的效果更明顯。主要歸功于強化培訓使一會人員掌握專業(yè)技能和理論基礎，并且對電子病案管理系統(tǒng)掌握的更加熟練[7]。優(yōu)化電子病歷質(zhì)控功能，規(guī)范電子病歷模板，從源頭杜絕書寫不規(guī)范問題，降低缺陷病歷出現(xiàn)。提升電子病歷質(zhì)控的實時性、自控性，對環(huán)節(jié)病歷展開實時監(jiān)控，保證了電子病歷的質(zhì)量。而前移質(zhì)控工作重點，則有助于追責反饋，實現(xiàn)全程質(zhì)量控制，也形成PDCA循環(huán)模式，促進問題的解決效率和效果提升。通過質(zhì)控環(huán)節(jié)重點調(diào)整改善質(zhì)控重心，加強監(jiān)控與排查。利用信息化系統(tǒng)宣教病案質(zhì)量控制的相關(guān)知識和方法，并且將相關(guān)內(nèi)容發(fā)布，提升醫(yī)護人員自覺性與主動性，有效改善電子病案質(zhì)量。在謝友勉等人[8]的研究中，也考慮病案質(zhì)量的重要性，通過對電子病歷系統(tǒng)改造的方式來優(yōu)化病案管理質(zhì)量，研究結(jié)果顯示病案首頁存在缺陷明顯降低，編碼錯誤缺陷占比等差異顯著。這與本次研究結(jié)論類似，具有一定的參考價值。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)的應用改善了醫(yī)院病案質(zhì)量管理效果，也促進了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用和發(fā)展，但這一過程中存在的病歷缺陷問題影響醫(yī)院病案質(zhì)量，電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善的目的就是為了更好的處理環(huán)節(jié)質(zhì)控點，通過有效的措施改善病案質(zhì)量控制效果。經(jīng)過對電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能的完善，有效提升了醫(yī)院病案質(zhì)量及病案終末甲級率，并且降低了病案終末返修率，對醫(yī)院病案質(zhì)量管理具有重要的參考價值。

參? 考? 文? 獻

[1]韋麗群.實施電子病歷系統(tǒng)對病案質(zhì)量影響的研究[J].中國病案，2018，19（02）：20-22.

[2]彭建輝.電子病歷模板控制對病案質(zhì)量管理的影響[J].中國病案，2019，20（005）：14-16.

[3]李曉明，王永輝，任子娟，等.基于規(guī)則引擎的電子病歷前置質(zhì)控系統(tǒng)設計與應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2019，40（02）：53-57.

[4]徐惠，王飛.基于電子病歷首頁數(shù)據(jù)的醫(yī)療質(zhì)量管理實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志， 2019，35（z1）：23-25.

[5]王偉.電子病歷系統(tǒng)的應用[J].臨床與病理雜志，2018，38（03）：229-231.

[6]鮑孟盈.專項質(zhì)控管理對護理電子病歷書寫質(zhì)量的影響效果評價[J].中國病案， 2020，21（11）：19-22.

[7]陳少紅，陳海燕，馮雪梅.圍手術(shù)期環(huán)節(jié)質(zhì)控對電子病歷質(zhì)量的影響[J].中國病案， 2020，21（11）：9-11.

[8]謝友勉，袁方，許學軍，等.電子病歷系統(tǒng)改造對病案首頁質(zhì)量的影響[J].中國病案， 2020，21（1）：40-42，112.