老年主動脈夾層患者術(shù)后肺炎發(fā)生的相關(guān)危險因素分析

付紹春， 楊莉， 譚昆， 梁艷芳

主動脈夾層(aortic dissection，AD)，又叫做主動脈內(nèi)膜剝離癥或主動脈壁間動脈瘤，是由各種原因?qū)е碌闹鲃用}壁的真假兩腔分離狀態(tài)，累及主動脈各個分支血管，迅速造成相應(yīng)臟器缺血，如不進行恰當(dāng)和及時治療，假腔不斷增大最終破裂出血，是一種病死率極高的血管疾病[1]。有文獻報道，主動脈夾層發(fā)病率約為每年6/10萬人，發(fā)病平均年齡為63歲，男性比女性更易患病[2]。目前中國每年新增AD病例約3萬例，Standford A型AD患者若未及時治療，死亡率可達80%～90%；Standford B型AD患者發(fā)現(xiàn)率較低，但死亡率同樣較高，為35%～50%[3]。隨著影像學(xué)CT血管成像技術(shù)的發(fā)展，主動脈夾層患者確診率升高，手術(shù)治療越來越普及；我國人口老齡化進程加快，老年主動脈夾層患者在臨床中日益多見，老年患者并發(fā)癥較多，加之主動脈夾層臨床癥狀不典型，發(fā)病迅速，急診手術(shù)居多，術(shù)前準備倉促，手術(shù)復(fù)雜性強、創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，使其醫(yī)院感染發(fā)生率大大增加，尤其是術(shù)后肺炎發(fā)生率較高。有研究顯示，主動脈夾層手術(shù)術(shù)后肺炎發(fā)生例次率高達26%[4]；故降低術(shù)后肺炎發(fā)生率是老年主動脈夾層術(shù)后醫(yī)療工作的重要內(nèi)容。本研究擬對某三甲綜合醫(yī)院老年主動脈夾層患者術(shù)后肺炎發(fā)生情況進行回顧性調(diào)查，分析感染發(fā)生情況及風(fēng)險因素，為制定預(yù)防方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集某三甲醫(yī)院2016年5月—2018年5月收治的老年(≥60歲)主動脈夾層手術(shù)治療患者的臨床資料。采集的臨床信息包括患者一般情況：性別、年齡；既往病史：高血壓史、糖尿病，是否規(guī)律服用降壓藥；術(shù)前檢驗檢查結(jié)果：C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；手術(shù)及治療因素：發(fā)病到手術(shù)時間，手術(shù)術(shù)式，手術(shù)總時間及體外循環(huán)時間等；術(shù)后感染指標(biāo)：發(fā)熱、術(shù)后監(jiān)護病房停留時間，呼吸機使用時間，纖支鏡使用次數(shù)，術(shù)后連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)比例等[5]。納入標(biāo)準：①均經(jīng)主動脈CT及多普勒超聲確診為主動脈夾層；②均經(jīng)手術(shù)治療；③發(fā)病到手術(shù)治療時間<2周。排除標(biāo)準：①術(shù)前即存在肺部感染；②術(shù)后48小時之內(nèi)死亡；③診斷為主動脈夾層但未進行手術(shù)治療；④臨床資料多項不完整。

1.2 術(shù)后肺炎感染診斷標(biāo)準

外科手術(shù)患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的肺炎，應(yīng)同時結(jié)合術(shù)后胸片或CT改變、發(fā)熱、外周血白細胞計數(shù)以及出現(xiàn)典型的下呼吸道感染癥狀，如呼吸道分泌物增多，新出現(xiàn)的濃痰或痰液形狀改變、咳嗽、肺部羅音、氣體交換情況惡化等，具體參照《術(shù)后肺炎預(yù)防與控制專家共識》[6]，術(shù)后肺炎患者的診斷以醫(yī)院感染專職人員與臨床醫(yī)生會診后診斷納入研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

本研究共納入患者322例，其中男性228例，女性94例，中位年齡64歲；術(shù)后發(fā)生肺炎的患者共計64例，發(fā)生率為19.88%，其中，男性44例(68.75%)，女性20例(31.25 %)，平均年齡(65.87±4.13)歲；主動脈夾層術(shù)后未發(fā)生肺炎患者258例，男性184例(71.32%)，女性74例(28.68%)，平均年齡(62.32±5.07)歲。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 術(shù)后肺炎單因素分析

將患者相關(guān)基本資料及診療相關(guān)因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，急診手術(shù)、平均手術(shù)時間、手術(shù)方式、平均體外循環(huán)時間、纖支鏡使用次數(shù)>5、呼吸機使用>3 d與主動脈夾層術(shù)后肺炎相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 主動脈夾層患者術(shù)后肺炎相關(guān)危險因素單因素分析

2.3 術(shù)后肺炎多因素Logistic回歸分析

參考相關(guān)資料并結(jié)合臨床診療經(jīng)驗，將單因素分析使用指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果證實，急診手術(shù)、平均手術(shù)時長、平均體外循環(huán)時間、纖支鏡使用次數(shù)、呼吸機使用天數(shù)、術(shù)后連續(xù)發(fā)熱>5 d、術(shù)后監(jiān)護病房滯留時間是老年主動脈夾層術(shù)后肺炎發(fā)生的獨立影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 主動脈夾層患者術(shù)后肺炎相關(guān)危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 研究背景及意義

隨著人口的老齡化，老年AD的發(fā)生率有逐年上升的趨勢。對于此類患者及時明確診斷，采取合適的外科治療措施，仍能取得滿意的治療效果[7-8]。近年來，治療主動脈夾層的外科手術(shù)方法已經(jīng)有了明顯的進步，但因高齡病人呼吸、循環(huán)、腎臟功能較年輕人明顯減弱，手術(shù)時間長，低體溫外循環(huán)引起的各臟器組織低溫和灌注減少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于相同疾病年輕人，極易出現(xiàn)肺部及全身感染以及心肝腎功能不全，最終形成多器官功能不全的惡性循環(huán)，因此老年夾層患者的病死率仍很高，"主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識"中指出，Stanford A型AD術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率約為12%，其中以呼吸道感染為主[5]。所以，老年主動脈夾層手術(shù)患者積極控制術(shù)后肺炎的發(fā)生有非常重要的意義。

3.2 老年主動脈夾層患者術(shù)后肺炎發(fā)生的相關(guān)危險因素

老年主動脈夾層患者術(shù)后肺炎的發(fā)生與多種危險因素相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，急診手術(shù)、平均手術(shù)時間以及體外循環(huán)時間長是影響老年主動脈夾層患者發(fā)生術(shù)后肺炎的重要危險因素，這與既往主動脈夾層術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生危險因素研究結(jié)果一致[9]。老年主動脈夾層急診手術(shù)較多，術(shù)前準備不完善，各項生化指標(biāo)未調(diào)整，加之手術(shù)難度大，風(fēng)險高等各種原因，造成老年患者極容易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后肺炎。手術(shù)時間預(yù)示了手術(shù)的難易及復(fù)雜程度，手術(shù)時間延長，圍術(shù)期抗菌藥物使用不足，術(shù)中感染風(fēng)險明顯增加。陸政日等[10]研究指出，老年急性主動脈夾層(AAD)患者采用外科手術(shù)治療時，減少體外循環(huán)時間是降低死亡率的獨立危險因素，因此，盡量完善術(shù)前生化指標(biāo)評估，選擇合適的手術(shù)方式，選擇有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師，術(shù)中應(yīng)盡可能避免長時間體外循環(huán),這對降低老年主動脈夾層患者術(shù)后肺炎發(fā)生概率有積極作用。

另外，本研究認為，術(shù)后纖支鏡使用次數(shù)、患者術(shù)后連續(xù)發(fā)熱時間>5 d、呼吸機使用>3 d，術(shù)后監(jiān)護病房滯留時間>10 d均是老年主動脈夾層患者術(shù)后肺炎發(fā)生的危險因素。①纖支鏡的使用次數(shù)可直接反映患者下呼吸道痰液的性狀及多少，目前在全國范圍內(nèi)使用廣泛。部分醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒未集中規(guī)范處理，存在清洗消毒不到位、監(jiān)管不健全的現(xiàn)象，極易造成細菌在患者之間交叉感染。本研究將纖支鏡使用次數(shù)納入研究范圍具有重要意義。②發(fā)熱是感染的一個重要指標(biāo)，術(shù)后連續(xù)發(fā)熱時間>5 d，提示感染的存在，對于肺炎的積極治療是一個重要的預(yù)警指標(biāo)。③老年患者術(shù)后氣道自我建立及恢復(fù)較慢，造成脫機困難，術(shù)后呼吸機使用天數(shù)較長是產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性肺炎的一個重要因素。④心臟外科術(shù)后監(jiān)護病房病人病情危重，插管較多，操作增加，病房環(huán)境物體表面多重耐藥菌增加，造成院內(nèi)傳播可能性增加，極易發(fā)生呼吸道標(biāo)本多重耐藥菌檢出聚集爆發(fā)，滯留在術(shù)后監(jiān)護病房時間延長，感染多重耐藥菌概率增加，普通抗生素的使用效果不明顯，給術(shù)后肺炎的診斷和治療增加困難。因此，在臨床治療過程中應(yīng)加強對老年主動脈夾層患者術(shù)后護理，對術(shù)后持續(xù)使用呼吸機患者進行拔管指征的評估，盡早脫機，減少纖支鏡使用次數(shù)，積極控制發(fā)熱，使病人盡早從重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入普通病房，從而改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 研究中的不足

有報道稱，抗菌藥物聯(lián)合使用是導(dǎo)致心臟大血管術(shù)后感染發(fā)生的獨立危險因素[11]，降鈣素原在I型主動脈夾層術(shù)后肺部感染早期診斷中具有重要價值[12]，而本研究尚未納入該因素，下一步研究將進一步完善方案設(shè)計。