基于ROCCIPI理論的江陰市大病醫(yī)療保險模式分析

李陽， 田文華， 段光鋒

新醫(yī)改以來，我國初步建立了覆蓋全體國民的基本醫(yī)療保障體系，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度保障水平較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔過重的反應(yīng)仍較強烈。為切實緩解人民群眾大病醫(yī)療負擔過重的問題，國家出臺了相關(guān)政策指導大病保險的開展。2012年、2015年國家頒布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》 《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，我國大病保險由試點逐步邁向全面覆蓋[1-2]。江陰市先后于2005年、2010年建立了大病救助制度和大病補充保險制度，其大病保險制度在國內(nèi)開展時間早、經(jīng)驗足、效果好。通過對其大病保險模式進行分析，既可為其他地區(qū)大病保險的開展提供經(jīng)驗借鑒，也可為江陰市大病保險可持續(xù)發(fā)展提供策略措施。

1 江陰市大病保險政策的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)行狀況

1.1 ROCCIPI技術(shù)理論概況

ROCCIPI技術(shù)理論[3]是聯(lián)合國教科文組織推薦的立法研究和社會科學研究方法，該方法最早由美國學者賽德曼提出，旨在幫助指導立法起草者確定調(diào)整對象背后的原因，從而有針對性地設(shè)計法案具體內(nèi)容。其核心分析框架包括7個維度：規(guī)則(Rule)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology)，并借助7個維度之間的相互聯(lián)系和固定的思維模式去剖析某些社會問題，以便開發(fā)針對問題的最優(yōu)策略。ROCCIPI技術(shù)具有獨特的視角，是一種全面的、系統(tǒng)的、富有邏輯的分析框架，能夠闡明政策問題與解決問題的可行性，并已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策的研究。

1.2 江陰市大病保險政策現(xiàn)狀

江陰市多層次醫(yī)療保障體系建立大致經(jīng)歷了三個階段，并不斷發(fā)展和完善。第一階段是基礎(chǔ)階段(2001—2002年)，完成管理平臺的搭建，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合醫(yī)保；第二階段是發(fā)展階段(2003—2009年)，完善醫(yī)保相關(guān)部門運行機制，整合建立大病救助保險；第三階段是擴展提高階段(2010年-)，建立商業(yè)大病補充保險。見表1。

表1 江陰市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險多層次體系內(nèi)容

2 基于ROCCIPI理論對江陰市大病保險模式的分析

根據(jù)福利經(jīng)濟學理論，江陰市大病保險政策實施的基本目標是在有限保險基金資源條件下能夠為居民帶來較好的經(jīng)濟福利，減少高額醫(yī)療費用的居民因病致貧的發(fā)生率，并實現(xiàn)政府大病醫(yī)療保障資源的最優(yōu)配置。因此，本研究擬以政府資源投入現(xiàn)實能力為基礎(chǔ)，以實現(xiàn)江陰市大病患者經(jīng)濟負擔最小化為目標，利用ROCCIPI分析框架，從規(guī)則、過程、機會、能力、交流、利益和意識7個方面，探討在實現(xiàn)其政策目標過程中存在問題，并針對問題提出相應(yīng)的改進策略。

2.1 規(guī)則(Rule)

規(guī)則是指江陰市開展大病保險應(yīng)遵循的準則。2012年、2015年國家頒布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》 《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，我國大病保險由試點逐步邁向全面覆蓋?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。國家政策要求城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)?；饋碓从诨踞t(yī)?；?，保障標準為高額醫(yī)療費用(當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入)，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。江陰市大病保障政策的做法和經(jīng)驗豐富，其發(fā)展領(lǐng)先于國家政策，并與國家政策逐步融合，但又具有特殊性。

2.2 機會(Opportunity)

機會是指開展大病保險的有利條件和機遇。近年來，在國家精準扶貧方略的指引下，因病致貧、因病返貧問題得到了各級政府廣泛重視。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障已由原來?；局鸩较蛱厥庑枨笕巳簝A斜，國家指引下大病保險實現(xiàn)了全覆蓋，保障水平逐步提高。當前國家層面城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)保較高，穩(wěn)定的參保率也為大病保險穩(wěn)定發(fā)展打下基礎(chǔ)。2019年政府工作報告明確指出，繼續(xù)提高大病保險保障水平，居民醫(yī)保人均財政補助一半用于大病保險。降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔[5]。

從國家政策層面來看，大病保險保障地位逐漸增強，保障水平逐步提高，政府財政補助在大病保險籌資方面作用持續(xù)加強。江陰市大病補助險主要依賴于政府財政支持，在江陰較高財政收入背景下，可確保其保障水平逐步提高。從江陰市大病補充險來看，其籌資額度多年保持不變，在缺乏政府財政補貼的背景下，提高大病補充保險保障水平，勢必會增加百姓繳費經(jīng)濟負擔，從而影響保險參保規(guī)模。而居民的繳費水平與參保規(guī)模又與商保公司利潤密切相關(guān)，商保公司無利潤會降低其參與大病保險積極性。

2.3 能力(Capacity)

能力是指大病保險可持續(xù)發(fā)展的動力。2018年江陰市財政支出約為230.48億元，城鄉(xiāng)居民保險參保人數(shù)為52.66萬人，財政醫(yī)保補貼額度約為4.11億元，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險投入占當年江陰市財政總支出的1.78%。江陰市經(jīng)濟發(fā)展水平、財政收入的穩(wěn)定增長，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病救助保險穩(wěn)步發(fā)展提供了有力的支撐。江陰市2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均繳費額度為230元，大病補充商業(yè)保險人均繳費額度為90元，兩類保險共需繳納320元。江陰市2018年農(nóng)民人均收入為33 136元，繳納保險總額度約占農(nóng)民人均收入的0.97%。從占比來看，對絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民來說繳納兩類保險經(jīng)濟壓力不大。

從全國范圍來看，江陰市大病保險保障水平較高，但隨著人口老齡化程度的增高，慢性病患病率提高，醫(yī)療費用勢必會逐步增長，因此除了需要有雄厚的基金額度，基金使用效率也是值得考慮的問題。

2.4 交流(Communication)

交流是指參與大病保險各方的權(quán)責明確程度。江陰市在全國范圍內(nèi)較早將各類醫(yī)療保障資源(新農(nóng)合、醫(yī)療救助)納入到統(tǒng)一部門管理實施。江陰市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以“政府組織、自愿參加、多方籌資、征管分離、?？顚Ｓ谩⒁允斩ㄖ?、保障適度”原則經(jīng)辦，實現(xiàn)了“征繳、監(jiān)管、經(jīng)辦、服務(wù)”相分離，各部門職責清晰。政府部門負責大病救助保險、大病商業(yè)補充險征繳和商業(yè)保險公司運行監(jiān)管，大病補充險由商業(yè)保險公司市場化運作。

從現(xiàn)有的政策文件來看，大病救助險和大病商業(yè)補充險在多層次醫(yī)療保障體系當中的地位和作用有些交叉重疊，如不明確各自的地位和作用，勢必會影響保障水平，造成部分人群過度保障，不僅僅造成資源的浪費，影響受益面，并會產(chǎn)生一定的不公平性。

2.5 利益(Interest)

利益指開展大病保險所帶來的補償效益。江陰市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)逐步形成了基本醫(yī)療保險、大病救助保險、大病商業(yè)補充保險為基礎(chǔ)的多層次醫(yī)療保障體系。江陰市大病保險管理和運行機制更加成熟，形成了豐富的開展經(jīng)驗，為國家各地區(qū)開展大病醫(yī)療保險提供了可借鑒的典型范式。有報道顯示，太平洋保險公司無錫分公司市場化運作的新農(nóng)合大病補充保險制度，針對單次費用1萬元以上的病人進行二次補償，2011年發(fā)生萬元以上醫(yī)療費用的參合人員實際補償比較上一年提高了11%，大大降低了大病患者自付比例[6]。江陰市大病醫(yī)療救助險成效顯著，年度救助基金從2001年的300萬元增長到2018年的5 700萬元，2010年政策性補償比例達到76%。

從相關(guān)報道來看，江陰市大病保險的開展使政府和大病患者獲得了切實的利益[7]，作為政府主導全民自愿購買的商業(yè)保險，如何能兼顧商業(yè)保險公司自身利益，充分發(fā)揮其管理優(yōu)勢，是值得思考的問題。

2.6 過程(Process)

過程是指大病保險開展的有效程度。江陰市城鄉(xiāng)居民大病保險分為大病救助險和大病補充險兩個部分。江陰市大病救助險是在新農(nóng)合基本醫(yī)?；A(chǔ)上針對特殊貧困人群、大病病種、大額費用建立的保險基金，其資金來源于市財政、民政局慈善基金和殘聯(lián)在殘疾人就業(yè)保障中的基金。經(jīng)過十幾年發(fā)展，江陰市大病救助保險保障水平逐年提高，保障大病病種逐步擴大，補償最高封頂額逐步增加。2018年江陰市大病救助保險共籌集到5 700萬元，其中市財政出資4 900萬元。江陰市大病補充保險是在大病救助保險基礎(chǔ)上建立的針對大額醫(yī)療費用的商業(yè)大病保險，其資金來源于城鄉(xiāng)居民個人資金繳納，籌資額度已由2010年50元/人提高到2019年90元/人。

江陰市大病補助險資金來源更加多元化，居民不需額外繳費，但基金來源更加依靠政府財政支持。江陰市大病補充險是政府主持下居民集體購買的商業(yè)保險，基金來源于個人繳納，同時貧困人口保險繳納由政府給予支持。除貧困人口外，江陰市大病補充保險政府未承擔補助責任，存在著健康人群逆選擇可能性，影響了大病補充保險參保率，限制了保險基金規(guī)模。

2.7 意識(Ideology)

意識是指各方參與大病保險認識程度及理念。江陰市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一直走在全國前列，其大病保險開展經(jīng)驗為全國推廣建立大病保險提供了有效的借鑒。江陰市醫(yī)療保障部門有較強防病意識，對居民健康體檢醫(yī)療保險給予補償。同時，江陰市大病補充險經(jīng)辦方商保公司有較強的服務(wù)意識，開發(fā)了遠程會診系統(tǒng)，聘請上海、南京等專家教授為參合群眾提供免費遠程會診[8]。江陰市大病補充保險創(chuàng)建之初的2010—2012年，其參保率均接近100%[6]，說明江陰市廣大城鄉(xiāng)居民參保意識較強，有較強的疾病經(jīng)濟風險防范意識。

3 江陰市大病保險發(fā)展策略分析

3.1 持續(xù)增強大病保險宣傳力度

江陰市多層次醫(yī)療保障體系當中大病商業(yè)補充險較為特殊，與其他地區(qū)大病保險基金來源于政府財政和部分基本醫(yī)療保險金不同，江陰市大病補充商業(yè)保險完全來源于個人繳納，由于政府未參與保險基金的籌集，以及健康居民對商業(yè)保險認識偏差等問題，會一定程度上影響參保居民積極性。因此，為保障大病商業(yè)保險基金籌集可持續(xù)性和達到資金規(guī)模，政府在基金籌集過程中需持續(xù)宣傳引導群眾認識大病商業(yè)補充保險重要性。

3.2 明確兩類大病保險在保險體系中的功能定位

從國家制度層面來看，城鄉(xiāng)居民大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。從國家所倡導的構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系來看，各類保障之間的關(guān)系為：醫(yī)療救助等構(gòu)成的保底層、社會基本醫(yī)療保險構(gòu)成的主體層、大病保險和商業(yè)健康保險共同構(gòu)成的補充層。從國家規(guī)定的多層次醫(yī)療保障體系中大病保險的地位和作用分析可知，江陰市大病救助補充險兼顧了保底和補充職能，而大病商業(yè)補充險則主要承擔的是補充層職能。為了更加明晰江陰市大病保險職能，從保障內(nèi)容的精準性和廣泛性來看，我們認為江陰市大病救助險應(yīng)聚焦于特殊貧困人群和病種，以滿足精準性要求；而大病商業(yè)補充險應(yīng)聚焦于大額費用，以滿足廣泛性要求。

3.3 明確大病補充商業(yè)保險籌資保障機制

從大病商業(yè)補充保險籌資來看，江陰市大病商業(yè)補充險籌資已由最初的50元調(diào)整到90元，2016年以來大病商業(yè)補充保險籌資多年維持90元的水平，說明大病商業(yè)保險籌資缺乏穩(wěn)定機制。隨著人民生活水平逐步提高，居民對醫(yī)療保障質(zhì)量水平也有更高的要求，需確立大病補充商業(yè)保險籌資增加標準，建立起長效機制，適當提高居民保障水平，建立起更加優(yōu)化的保障機制[9]。

3.4 平衡好政府與商保公司間關(guān)系

為保證商業(yè)大病補充險正常開展，政府在商業(yè)保險經(jīng)辦過程中應(yīng)充分發(fā)揮協(xié)調(diào)和監(jiān)管職能，協(xié)調(diào)好大病補充保險群眾籌資，確保穩(wěn)定的參保率，并協(xié)調(diào)好商保公司與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系[10]。同時，加強大病商業(yè)保險經(jīng)辦監(jiān)管，確保在經(jīng)辦過程中百姓能夠得到較好的保障待遇。盈利是商保公司生存發(fā)展的根本，商保公司只有盈利才有經(jīng)辦大病商業(yè)補充險的動力，政府在商保公司經(jīng)辦過程中應(yīng)明確各自的權(quán)力和義務(wù)，確定盈利方式[11]。同時，大病商業(yè)補充險作為民生工程，如果商保公司能夠把保險服務(wù)深入到各家各戶，必定會帶動其他醫(yī)療商業(yè)保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。