基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于肥胖兒童中的效果觀察

朱曉芳， 曹亞船

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的顯著提高，兒童肥胖的發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)[1]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，我國肥胖兒童(2～12歲)所占兒童比例在10%左右，并且每年增長率約為8%[2]。兒童肥胖會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，且會(huì)對(duì)其心理造成較大影響，引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒及造成自尊水平低下，因此需給予有效干預(yù)[3]?？缋碚撃Ｐ褪且环N設(shè)定目標(biāo)的行為改變干預(yù)措施，其根據(jù)個(gè)體行為所處的不同階段，給予相適應(yīng)的行為改變策略，以幫助人們改變不良健康行為，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣。兒童肥胖癥作為成年肥胖癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)技能、免疫水平及身心健康均具有明顯損害，因此尋找肥胖兒童的有效干預(yù)措施具有重要意義[4]。本研究對(duì)肥胖兒童給予基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，比較運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于肥胖兒童的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取無錫市錫山人民醫(yī)院2017年1月—2019年1月收治的肥胖兒童85例為研究對(duì)象，其中男47例，女38例；年齡為8～12歲，平均年齡為(11.72±2.44)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)為20～27 kg/m2，平均BMI為(23.78±1.52)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國2～18歲兒童肥胖篩查BMI界值點(diǎn)[5]；以WHO身高標(biāo)準(zhǔn)體重為參數(shù)，根據(jù)《WHO 0～6歲兒童超重及肥胖身高標(biāo)準(zhǔn)體重值》(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心制表)為篩查標(biāo)準(zhǔn)診斷為單純性肥胖的兒童；家屬簽署知情同意書并積極配合此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肥胖；伴隨嚴(yán)重心、肝、腎功能疾??；曾接受其他干預(yù)方式；中途退出此研究。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

所有參與的干預(yù)人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，確保在干預(yù)中的技巧、知識(shí)水平及技術(shù)等達(dá)到合格要求。所有收集的資料均妥善整理與保存，并在錄入數(shù)據(jù)前反復(fù)核對(duì)，確保準(zhǔn)確與完整，并由另一干預(yù)人員再次核對(duì)，避免誤錄數(shù)據(jù)。

1.2.1 劃分階段根據(jù)肥胖兒童的鍛煉意向?qū)⑵浞譃榍耙庀螂A段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段及保持階段。①前意向階段：肥胖兒童在未來6個(gè)月無行動(dòng)意圖；②意向階段：肥胖兒童準(zhǔn)備在未來6個(gè)月實(shí)施行動(dòng)，但在1個(gè)月內(nèi)不會(huì)采取行動(dòng)；③準(zhǔn)備階段：肥胖兒童準(zhǔn)備在未來1個(gè)月內(nèi)行動(dòng)，并已為其準(zhǔn)備充分；④行動(dòng)階段：肥胖兒童行動(dòng)改變已進(jìn)行，但時(shí)間小于6個(gè)月；⑤保持階段：肥胖兒童行為改變已進(jìn)行，時(shí)間在6個(gè)月及以上。

1.2.2 干預(yù)過程①健康宣教。干預(yù)人員給予所有肥胖兒童《肥胖兒童健康教育自評(píng)手冊(cè)》，并進(jìn)行肥胖相關(guān)知識(shí)健康宣教。②動(dòng)機(jī)性對(duì)處于“前意向階段”及“意向階段”的肥胖兒童實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談，時(shí)間在20 min左右，根據(jù)相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)、益處、障礙、重復(fù)五個(gè)方面與肥胖兒童進(jìn)行交流，使其知曉實(shí)施鍛煉的重要性和意義，并明確鍛煉中可能遇到的困難，促使其進(jìn)入下一階段：A相關(guān)。干預(yù)人員使肥胖兒童了解肥胖與其自身是緊密相關(guān)的，其間結(jié)合學(xué)習(xí)、健康、體重及患病危險(xiǎn)性等方面。B風(fēng)險(xiǎn)。讓肥胖兒童意識(shí)到肥胖可對(duì)其自身造成短期和長期負(fù)面影響。C益處。使肥胖兒童知曉減肥的益處，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)其切身利益，如體育活動(dòng)發(fā)揮更優(yōu)異、生活方式更健康等。D障礙。告知肥胖兒童減肥過程中可能遇到的困難，并指導(dǎo)其正確處理方法。E重復(fù)。對(duì)不愿進(jìn)行減肥運(yùn)動(dòng)者重復(fù)上述健康指導(dǎo)。③不同階段肥胖兒童給予針對(duì)性干預(yù)。A前意向階段。a干預(yù)人員對(duì)肥胖兒童進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談；b使肥胖兒童了解科學(xué)減肥的書籍、熱線、門診等；c使肥胖兒童知曉尋求幫助的資源。B意向階段。a干預(yù)人員對(duì)肥胖兒童進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談；b鼓勵(lì)肥胖兒童持續(xù)學(xué)習(xí)新知識(shí)和技巧；c告知肥胖兒童合理飲食對(duì)減肥的重要影響；d讓肥胖兒童自己寫下減肥運(yùn)動(dòng)的承諾書。C準(zhǔn)備階段。a讓肥胖兒童講述進(jìn)一步創(chuàng)造自我形象的技巧；b提升自我管理意識(shí)，強(qiáng)化減肥運(yùn)動(dòng)的承諾；c告知肥胖兒童有效利用身邊幫助性關(guān)系的方法，以獲得旁人支持。D行動(dòng)階段。a指導(dǎo)肥胖兒童合理飲食，避免造成增肥的食物或習(xí)慣的養(yǎng)成；b指導(dǎo)肥胖兒童逐漸增加運(yùn)動(dòng)鍛煉量；c指導(dǎo)肥胖兒童充分利用身邊資源，得到更多支持；d囑咐肥胖兒童每日寫減肥日記；e告知肥胖兒童在獲得階段性成績時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)自己或接受父母家人的獎(jiǎng)勵(lì)。E保持階段。a對(duì)肥胖兒童進(jìn)行電話隨訪監(jiān)督，2次/月；b指導(dǎo)肥胖兒童科學(xué)飲食，避免油膩、含糖量高的食物；c指導(dǎo)肥胖兒童提升運(yùn)動(dòng)鍛煉的技巧。

1.3 觀察指標(biāo)

①BMI及體脂率：測(cè)量并記錄所有兒童干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后身高及體重情況，并計(jì)算BMI =體重(kg)/身高(m)2。體脂率采用采用日本COMBI WELLNESS公司的Combi Fitness Station人體成分分析儀進(jìn)行測(cè)量。②自尊水平：采用兒童自尊量表(CSES)[6]對(duì)所有兒童干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后自尊水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高則自尊水平越高。③孤獨(dú)感：采用兒童孤獨(dú)量表[7]對(duì)所有兒童干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后孤獨(dú)感進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共24個(gè)條目，其中16個(gè)條目對(duì)評(píng)定孤獨(dú)起作用，每個(gè)條目1～5分，總分16～80分，分?jǐn)?shù)越高則孤獨(dú)感越嚴(yán)重。④社交焦慮水平：采用兒童社交焦慮量表[8]對(duì)所有兒童干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月后社交焦慮水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱2個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分，總分0～20分，分?jǐn)?shù)越高則社交焦慮越嚴(yán)重。⑤體育鍛煉情況：護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月通過電話隨訪詢問每位兒童過去1個(gè)月單次鍛煉時(shí)間≥30 min的次數(shù)，計(jì)算平均每月單次鍛煉時(shí)間≥30 min的次數(shù)，分為<4次、4～6次、>6次，記錄各區(qū)間兒童所占比例，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后BMI水平變化比較

85例兒童干預(yù)6個(gè)月后BMI、體脂率水平顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究對(duì)象干預(yù)前后BMI及體脂率水平變化比較

2.2 干預(yù)前后自尊水平、孤獨(dú)感及社交焦慮水平

85例兒童干預(yù)1個(gè)月、6個(gè)月后自尊水平與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。85例兒童干預(yù)1個(gè)月、6個(gè)月后孤獨(dú)感評(píng)分、害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究對(duì)象干預(yù)前后自尊水平、孤獨(dú)感及社交焦慮水平變化比較 分

2.3 體育鍛煉情況

85例兒童干預(yù)6個(gè)月后每月單次鍛煉時(shí)間≥30 min的次數(shù)比例優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 研究對(duì)象干預(yù)前后體育鍛煉情況變化比較 n(%)

3 討論

3.1 基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖兒童BMI水平的影響

本研究中，肥胖兒童BMI水平、體脂率相較于干預(yù)前得到顯著改善，且每月單次鍛煉時(shí)間≥30 min的次數(shù)比例優(yōu)于干預(yù)前，表明基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效提升肥胖兒童鍛煉及減肥效果。分析原因主要為，兒童作為一類特殊人群，其機(jī)體正處于逐漸生長發(fā)育中[9]，部分用于成年人的減肥方式對(duì)于兒童并不適宜，而目前普遍認(rèn)為的各運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食干預(yù)，肥胖兒童會(huì)因?yàn)樽钥亓Σ铍y以保持，從而造成鍛煉效果差，且會(huì)影響其信心，最終減肥失敗[10]。而基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)是根據(jù)肥胖兒童所處階段給予相應(yīng)針對(duì)性干預(yù)指導(dǎo)和鼓勵(lì)，使其行為改變逐漸養(yǎng)成習(xí)慣，并盡力保持，在運(yùn)動(dòng)階段不斷邁進(jìn)時(shí)，亦可有效激發(fā)其堅(jiān)持的信心，幫助其增強(qiáng)控制體重、規(guī)律飲食及鍛煉的信心，最終幫助其改善BMI水平[11]。

3.2 基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖兒童心理狀況的影響

本研究結(jié)果中，肥胖兒童干預(yù)后自尊水平均逐漸提升，但與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自尊作為個(gè)體對(duì)自身態(tài)度上表現(xiàn)出的對(duì)自我價(jià)值的判斷，個(gè)體自尊水平的高低對(duì)其心理健康產(chǎn)生直接影響[12-13]。本研究結(jié)果中，由干預(yù)前肥胖兒童的自尊水平可見，其自尊狀況較差，干預(yù)人員在與其交流中也發(fā)現(xiàn)，此類兒童不愛運(yùn)動(dòng)，且通常不愿與他人交往[14]。通過評(píng)估劃分階段可見，處于前意向階段的肥胖兒童通常尚未意識(shí)到肥胖對(duì)其自身造成的危害，且無積極改變行為的準(zhǔn)備和想法，因此對(duì)此類兒童本研究重點(diǎn)給予認(rèn)知干預(yù)，使其積極面對(duì)自尊水平較低的現(xiàn)狀，并通過階段性運(yùn)動(dòng)及干預(yù)逐漸提升自尊水平[15]。但本研究干預(yù)時(shí)間較短，因此肥胖兒童的自尊水平較低這一狀態(tài)無法在短時(shí)間內(nèi)得到改善。而本研究結(jié)果可見肥胖兒童干預(yù)1個(gè)月、6個(gè)月后孤獨(dú)感評(píng)分、害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱評(píng)分低于干預(yù)前，其與周樂山等[16]研究結(jié)果相類似。表明基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可明顯改善肥胖兒童社交焦慮水平，緩解孤獨(dú)感。該干預(yù)措施是根據(jù)肥胖兒童所處階段及心理狀況制定的針對(duì)性措施，因而具有可調(diào)節(jié)性，且讓肥胖兒童能夠逐漸意識(shí)自身心理障礙問題，并產(chǎn)生改變想法，在各階段的干預(yù)中，其自我應(yīng)對(duì)力明顯提升，自信心逐漸提高，能夠面對(duì)并解決困難而不逃避，從而有效促進(jìn)其心理向健康方向發(fā)展。且該干預(yù)措施分階段對(duì)肥胖兒童進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)，協(xié)助其克服自卑心理，并鼓勵(lì)其與其他兒童建立伙伴關(guān)系，積極參與集體活動(dòng)，在交流過程中促使其逐漸改善社交焦慮感及孤獨(dú)感[17]。

3.3 基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖兒童體育鍛煉的影響

本研究結(jié)果可見，肥胖兒童干預(yù)6個(gè)月后每月單次鍛煉時(shí)間≥30 min的次數(shù)比例優(yōu)于干預(yù)前。而在蔣志等[18]研究結(jié)果中可見，將跨理論模型應(yīng)用于肥胖兒童中可有效改善其體育鍛煉狀況，與本研究結(jié)果相一致。分析原因主要為跨理論模型強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為變化作為一個(gè)連續(xù)的過程，具有動(dòng)態(tài)循環(huán)變化的特點(diǎn)，因而對(duì)處于不同階段的個(gè)體需進(jìn)行相適應(yīng)的行為改變策略。在肥胖患兒的早期階段，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段中，重點(diǎn)對(duì)兒童認(rèn)知狀況進(jìn)行干預(yù)，使其知曉體育鍛煉對(duì)于改善機(jī)體體質(zhì)量的重要意義，使其更堅(jiān)定參與體育鍛煉，從而提升其控制體質(zhì)量的意愿。在后期階段，即行動(dòng)階段及保持階段，促使兒童養(yǎng)成良好日常飲食和生活習(xí)慣，并得到充分社會(huì)支持，通過干預(yù)人員的電話隨訪，從而充分監(jiān)督肥胖兒童。隨著時(shí)間的延長，使行為變化被肥胖兒童可觀測(cè)，幫助其保持努力，堅(jiān)持體育鍛煉。

綜上所述，對(duì)肥胖兒童實(shí)施基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善其體質(zhì)量指數(shù)，改善鍛煉效果，促進(jìn)改善社交焦慮水平，緩解孤獨(dú)感，值得推廣。本研究不足之處在于，本研究時(shí)間較短，今后應(yīng)增加研究時(shí)間，并根據(jù)肥胖兒童自尊的各種表現(xiàn)，積極引導(dǎo)其走出困境，正確評(píng)價(jià)自身，以積極心態(tài)參與集體活動(dòng)中，增加他人了解自己的機(jī)會(huì)，提高其自尊水平；此外，電話隨訪無法發(fā)揮表情行為，且電話隨訪難以獲得患者客觀健康資料，無法排除患者主觀因素造成的病情失真，因此今后應(yīng)采取家訪與電話隨訪等混合隨訪的方式，以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。