北京市醫(yī)藥分開背景下醫(yī)院住院患者就醫(yī)行為及費(fèi)用變化趨勢(shì)分析

阮媛， 邵曉宇

自2017年4月8日，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》正式發(fā)布，改革的重點(diǎn)任務(wù)包括取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；實(shí)施藥品陽光采購；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等[1]。此次改革上調(diào)了床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的價(jià)格，降低了CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目的價(jià)格。目的是通過建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而使患者有更多的獲得感。既往研究顯示，醫(yī)藥分開對(duì)降低患者就診費(fèi)用和藥占比方面有顯著成效，對(duì)引導(dǎo)患者就醫(yī)行為具有一定積極作用[2-3]。然而，由于醫(yī)院特色不同，?？铺厣黠@的三甲醫(yī)院與綜合特色明顯的三甲醫(yī)院其改革效果可能出現(xiàn)差異，目前研究大多以綜合特色明顯的三甲醫(yī)院患者為主。因此，本研究以北京市?？铺厣黠@的某大型三甲醫(yī)院為案例，通過對(duì)患者的就醫(yī)行為、住院費(fèi)用及其構(gòu)成進(jìn)行深入分析，為醫(yī)藥分開改革政策的進(jìn)一步完善提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取北京市?？铺厣黠@的某大型三甲醫(yī)院為例，該院患者以眼科、耳鼻喉科為主。以2016年5—12月與2017年5—12月作為醫(yī)藥分開綜合改革前后的取樣時(shí)間，進(jìn)行同期對(duì)比。從醫(yī)院信息系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱HIS系統(tǒng))中住院患者病案首頁提取費(fèi)用構(gòu)成及相關(guān)數(shù)據(jù)，共獲取2016年患者樣本61 675例，2017年患者樣本68 343例，并在該數(shù)據(jù)下進(jìn)行篩選處理，得出相應(yīng)指標(biāo)。

1.2 研究方法

采取靜態(tài)比較分析法，為排除不同病種對(duì)研究所帶來的影響，本研究根據(jù)醫(yī)院兩年同期的患者數(shù)據(jù)，按照不同DRGs分組進(jìn)行排序，選取病例數(shù)排在前5的分組做進(jìn)一步分析。對(duì)醫(yī)藥分開綜合改革前后住院患者的診療人次、住院天數(shù)、出院次數(shù)、次均費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成等指標(biāo)進(jìn)行比較分析。最終選取CB39(晶體手術(shù))、CB19(玻璃體、視網(wǎng)膜手術(shù))、RE19(惡性增生性疾病的化學(xué)治療及/或分子靶向治療)，DD29(鼻腔、鼻竇手術(shù))、CD29(除眼眶外的外眼手術(shù))五個(gè)分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)分類變量采用頻次、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，其他計(jì)量資料采用均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

將住院患者病例按DRGs分組并排序，結(jié)果見表1。

表1 2016—2017年不同DRGs分組住院人次排序 人次

2.2 患者就醫(yī)行為變化

改革前后，除RE19組略有下降(4.08%)，其余各DRGs分組患者數(shù)量基本呈上升趨勢(shì)，漲幅在10%～20%之間。從患者類型來看，主要還是以醫(yī)?；颊邽橹?，前四組醫(yī)保患者上漲的變化率均高于非醫(yī)?；颊?，只有CD29組醫(yī)?；颊呱蠞q的變化率低于非醫(yī)?；颊摺Ｒ姳?。

表2 改革前后不同DRGs分組醫(yī)保與非醫(yī)保住院患者診療人次變化

從平均住院天數(shù)來看，改革前后各組患者的平均住院天數(shù)均有所下降，其中CD29組下降最多，達(dá)到0.77天(17.87%)；從出院次數(shù)來看，CB39、CB19、RE19組出院次數(shù)有所增加，DD29組保持不變，CD29組略有下降。見表3。

表3 改革前后不同DRGs分組患者平均住院天數(shù)與出院次數(shù)情況

2.3 患者次均總費(fèi)用變化情況

從住院患者次均總費(fèi)用來看，RE19組的次均費(fèi)用下降較為明顯，降低了14.18%；其他各組的次均總費(fèi)用都有一定程度上的上升，其中CB39組上升2.86%，CB19組上升5.93%，DD29組上升18.03%，CD29組上升6.28%。見表4。

表4 改革前后不同DRGs分組住院患者次均總費(fèi)用變化情況

2.4 患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況

患者住院費(fèi)用包括綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用及其他費(fèi)用。從住院費(fèi)用的構(gòu)成來看，CB39組、RE19組、DD29組、CD29組的檢查費(fèi)用均有所下降，下降幅度最大的CD29組下降率達(dá)15.52%；五個(gè)分組的藥品費(fèi)用均有所下降，降幅最大的CD29組下降率達(dá)到36.26%；CB19組、RE19組、DD29組、CD29組的材料費(fèi)用均有所下降，降幅最大的RE19組下降率達(dá)到27.79%；五個(gè)分組的綜合服務(wù)費(fèi)均有不同程度的上升；CB39組、CB19組、DD29組、CD29組的治療費(fèi)用也有不同程度的上升，其中DD29組的上升幅度最大，達(dá)105.74%。見表5。

表5 改革前后不同DRGs分組費(fèi)用結(jié)構(gòu)及占比變化

3 討論與建議

3.1 醫(yī)藥分開推動(dòng)分級(jí)診療，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

北京市的醫(yī)藥分開綜合改革對(duì)于促進(jìn)分級(jí)診療有一定的政策導(dǎo)向性[4]，改革方案實(shí)施后，這種作用在本研究的案例醫(yī)院有一定程度的體現(xiàn)。不難發(fā)現(xiàn)，在案例醫(yī)院復(fù)雜疾病分組的患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)，而病情相對(duì)較輕的疾病分組患者數(shù)量呈下降趨勢(shì)。這與李奕璋等[4]對(duì)北京市某綜合特色顯著的三甲醫(yī)院的研究結(jié)果一致，該研究顯示，醫(yī)藥分開后部分慢病患者門診量有所減少。通過經(jīng)濟(jì)杠桿，患者結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，疑難危重癥患者增加，常見病和病情較輕的患者則向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流[5]。使三甲醫(yī)院回歸其原有的功能定位，真正有需要的患者能夠有機(jī)會(huì)利用三甲醫(yī)院的資源，從而推動(dòng)了分級(jí)診療制度的實(shí)施。

本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，五個(gè)DRG分組中有四組醫(yī)?；颊叩脑鲩L(zhǎng)幅度超過了非醫(yī)?；颊?，這與改革方案的設(shè)計(jì)有著密切聯(lián)系。雖然改革之后，部分類別的醫(yī)療費(fèi)用有所增加，但是北京市醫(yī)保能夠報(bào)銷一部分比例，實(shí)際上個(gè)人自付部分增長(zhǎng)并不多；對(duì)于非醫(yī)?；颊叨?，其費(fèi)用基本由患者個(gè)人支付，因此，這一部分費(fèi)用的上漲也完全由患者個(gè)人來承擔(dān)。這樣的制度設(shè)計(jì)使得享有不同醫(yī)療保障的患者，其醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)產(chǎn)生很大差異，因而對(duì)不同類型患者的就醫(yī)流向也會(huì)產(chǎn)生不同的影響。如果上漲的費(fèi)用太高，那么很有可能會(huì)“驅(qū)逐”部分非醫(yī)保患者，使一部分真正有需要的患者沒有得到滿足。因此，費(fèi)用上漲的幅度成為引導(dǎo)非醫(yī)保患者就醫(yī)流向的關(guān)鍵，應(yīng)將其控制在合理范圍之內(nèi)，使醫(yī)?；颊吆头轻t(yī)?；颊叩暮侠硇枨蠖寄艿玫接行M足。

3.2 醫(yī)藥分開對(duì)不同DRG分組患者的住院費(fèi)用影響不同

醫(yī)藥分開綜合改革方案的實(shí)施之后，住院患者次均總費(fèi)用的變化在不同DRG分組患者中存在一定差異。這與門診患者費(fèi)用的變化有所不同，研究顯示，醫(yī)藥分開之后不僅門診患者的次均藥費(fèi)下降了，而且次均費(fèi)用也有所下降[6]。由于藥品費(fèi)用的占比在不同DRG分組中差異較大，對(duì)于藥費(fèi)占比較高的分組，患者次均總費(fèi)用在改革后下降較為明顯，而對(duì)于藥費(fèi)占比較低的分組，由于藥品費(fèi)用所占比例本就不高，因而藥品費(fèi)用的下降不足以帶動(dòng)住院患者總費(fèi)用下降，此外由于其他項(xiàng)目?jī)r(jià)格的變化，反而導(dǎo)致住院總費(fèi)用有所上升。因此，以藥物治療等為主的患者，其就醫(yī)總體費(fèi)用一般會(huì)有所下降；而以技術(shù)勞務(wù)治療為主的患者，其就醫(yī)總體費(fèi)用則會(huì)有一定增加。綜合特色明顯的醫(yī)院亦是如此，由于內(nèi)科系統(tǒng)以藥品治療為主，北京醫(yī)改政策可能會(huì)對(duì)這一類科室的發(fā)展運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生影響，而外科系統(tǒng)藥費(fèi)占比偏低，如果手術(shù)價(jià)格沒有合理的提升，那么手術(shù)耗材費(fèi)用則存在較大的增長(zhǎng)可能?？梢?，醫(yī)藥分開對(duì)患者住院費(fèi)用的影響不是絕對(duì)的，不同疾病診斷分組的患者其費(fèi)用變化呈現(xiàn)出較大差異，需要分析這種變化的程度及其合理性。為使住院患者的醫(yī)療費(fèi)用日趨合理，真正減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)院醫(yī)保部門還需進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室的費(fèi)用管理，與醫(yī)務(wù)部門共同做好臨床路徑及DRGs管理[6]，以減少不合理的費(fèi)用變化所帶來的影響。

3.3 醫(yī)藥分開價(jià)格形成機(jī)制趨于合理，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化是本次改革最為明顯的特征。改革之前，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制極不合理，藥品費(fèi)用和大型檢查費(fèi)用在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用中占有相當(dāng)比例[7]。改革后，在案例醫(yī)院選取的五個(gè)DRG分組中，每一組的藥品費(fèi)用都有所下降，五組中有四組的檢查費(fèi)用和材料費(fèi)用有所下降；而作為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的綜合服務(wù)費(fèi)和治療費(fèi)用則存在一定程度的上漲。這與改革的初衷是吻合的，也在一定程度上改變了原來不合理的價(jià)格形成機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)。雖然在一定程度上控制了藥品費(fèi)用，但由于沒有從利益機(jī)制上切斷醫(yī)生與藥品使用之間的聯(lián)系，醫(yī)生仍有可能利用自身的地位“誘導(dǎo)需求”，進(jìn)行不必要的檢查，增加藥品的數(shù)量，分解就診的次數(shù)，繼續(xù)給患者開“大處方”[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然在一年的變化中，患者住院天數(shù)有所下降，但出院次數(shù)的上漲存在一定分解診療次數(shù)的可能性，進(jìn)而在一定程度上加重了患者的負(fù)擔(dān)。如果沒有適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償，作為“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)生或者院方仍然會(huì)通過其他形式，收取其他費(fèi)用，例如分解住院、反復(fù)檢查、多開藥等行為來彌補(bǔ)政策因素導(dǎo)致的部分收入減少，進(jìn)而影響醫(yī)藥分開綜合改革的效果。因此，在藥品、檢查等收入減少后，一方面需要建立新的、靈活的補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)藥分開后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益損失得到必要彌補(bǔ)，通過建立合理的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，解除醫(yī)院后顧之憂，讓廣大患者真正享受改革的成果；另一方面建立以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率及患者滿意度、體現(xiàn)公益性為核心的績(jī)效考核方案和薪酬激勵(lì)體系，使技術(shù)價(jià)值在醫(yī)生薪酬中得到合理體現(xiàn)，將醫(yī)生的積極性引導(dǎo)到提高效率、改善服務(wù)和成本控制上來[9]。