60歲以上老年人接受家庭病床服務(wù)的意愿及影響因素調(diào)查分析

魏薇, 馮占春, 陳曉禹

目前，我國(guó)老年人口絕對(duì)數(shù)目大、老化速度快、老化超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，國(guó)家正在建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系[1]。部分學(xué)者認(rèn)為，家庭病床有利于合理分配醫(yī)療資源，其有效的治療方案、完善的康復(fù)計(jì)劃和指導(dǎo)、方便經(jīng)濟(jì)的就醫(yī)模式，是門診、病房或其他醫(yī)療服務(wù)形式無(wú)法替代的[2]。對(duì)老年慢性病患者開展以家庭病床為主的醫(yī)療服務(wù)，使老年患者在社區(qū)中或家中獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，可有效降低疾病復(fù)發(fā)率、入院率、平均住院日以及出院后的再入院率等[3]。當(dāng)前社區(qū)老年居民對(duì)家庭病床服務(wù)的知曉率普遍不高，大部分老年人還是把醫(yī)院作為尋求醫(yī)療服務(wù)的唯一途徑；有的老年人雖然知道家庭病床這一途徑，但由于了解不夠，不知道有何優(yōu)點(diǎn)，也不愿意選擇；即使有的老年人愿意接受家庭病床服務(wù)，但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有及時(shí)掌握到這一意愿和需求，使得家庭病床的作用未發(fā)揮到實(shí)處。本研究通過(guò)對(duì)武漢市某三甲醫(yī)院的部分老年患者及家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從調(diào)查對(duì)象對(duì)家庭病床知曉度、意愿性及其影響因素進(jìn)行分析，了解武漢市老年人家庭病床服務(wù)的需求現(xiàn)狀，探索老年人家庭病床服務(wù)意愿性的相關(guān)因素，為老年人家庭病床服務(wù)的發(fā)展提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以武漢市某三甲醫(yī)院病區(qū)298名60歲以上老年人及家中有60歲以上老年人的家屬為研究對(duì)象。其中被調(diào)查老年人為心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、中醫(yī)科等內(nèi)科病區(qū)60歲以上住院病人，約占總樣本量1/3；被調(diào)查家屬為家中有60歲以上老年人的其他年齡段住院病人，約占樣本量的2/3。

1.2 研究工具

在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合專家訪談意見(jiàn)，編制“家庭病床社區(qū)養(yǎng)老模式需求意向調(diào)查問(wèn)卷”，調(diào)查內(nèi)容包括：調(diào)查人所屬社區(qū)、年齡、受教育程度、家庭年收入、家中老年人是否有慢性病、2019年贍養(yǎng)老年人醫(yī)療費(fèi)用以及其中醫(yī)院花費(fèi)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心花費(fèi)、自行購(gòu)買藥品和治療器材花費(fèi)、受調(diào)查人對(duì)家庭病床的了解程度、是否愿意接受家庭病床服務(wù)及不愿意的原因等。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，基于自愿和保密的原則，通過(guò)橫斷面問(wèn)卷調(diào)查、專家咨詢、重點(diǎn)人群結(jié)構(gòu)化訪談等方式展開研究，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員到病人床邊采用面對(duì)面詢問(wèn)方式進(jìn)行調(diào)查，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回。對(duì)回收的調(diào)查表進(jìn)行核查，確保調(diào)查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。問(wèn)卷發(fā)放共計(jì)300份，回收有效問(wèn)卷298份，有效回收率97%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將全部數(shù)據(jù)經(jīng)Excel錄入，用SPSS 21.0對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述性分析、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查對(duì)象基本情況如表1所示。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況 n，%

2.2 接受家庭病床服務(wù)總體意愿及家庭贍養(yǎng)老人的醫(yī)療花費(fèi)情況

調(diào)查對(duì)象對(duì)接受家庭病床服務(wù)的總體意愿中，表示接受家庭病床服務(wù)的意愿率為37.9%，表示不愿意的為16.8%，表示無(wú)所謂的為45.3%。調(diào)查對(duì)象家庭2019年贍養(yǎng)老人的各項(xiàng)醫(yī)療花費(fèi)如表2所示。

表2 2019年家庭贍養(yǎng)老人的各項(xiàng)醫(yī)療花費(fèi) n，%

2.3 對(duì)家庭病床的了解程度及不接受服務(wù)的原因情況

調(diào)查對(duì)象對(duì)家庭病床的了解程度方面，非常了解7人，占2.3%；一般了解65人，占21.8%；僅僅聽說(shuō)過(guò)為85人，占28.5%；沒(méi)未過(guò)為141人，占47.3%，接近半數(shù)的調(diào)查對(duì)象沒(méi)聽說(shuō)過(guò)家庭病床。而不愿意接受家庭病床服務(wù)的原因中，12.7%因?yàn)槔夏耆瞬∏椴辉试S，需要在大醫(yī)院救治；18.2%因?yàn)閷?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平不信任；7.3%因?yàn)閷?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平不滿意；61.8%因?yàn)閷?duì)家庭病床模式不了解。

2.4 家庭病床服務(wù)意愿性的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡段、是否患有慢性病、2019年贍養(yǎng)老人醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院花費(fèi)費(fèi)用、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心花費(fèi)費(fèi)用、對(duì)家庭病床的了解程度與開展家庭病床意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別受教育程度、家庭年收入、自行購(gòu)買藥品和治療器材花費(fèi)費(fèi)用與開展家庭病床意愿差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 家庭病床服務(wù)意愿性的多項(xiàng)Logistic回歸分析

以是否愿意接受家庭病床服務(wù)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入因素變量，即年齡段、是否患有慢性病、2019年贍養(yǎng)老人醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院花費(fèi)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心花費(fèi)及對(duì)家庭病床了解程度，建立回歸模型，置信區(qū)間水平設(shè)置為95%。對(duì)模型擬合信息進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，回歸模型有效，然后對(duì)是否愿意接受家庭病床服務(wù)的意愿性進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與家中老年人無(wú)慢性病相比，患有慢性病在選擇家庭病床服務(wù)的意愿上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患有慢性病選擇接受家庭病床服務(wù)是無(wú)慢性病的3.270倍。在家庭病床服務(wù)知識(shí)了解程度分析中發(fā)現(xiàn)，知識(shí)了解程度對(duì)選擇家庭病床服務(wù)的意愿有顯著性差異，了解程度越高，接受家庭病床服務(wù)的意愿越高，對(duì)家庭病床服務(wù)有過(guò)了解的家庭意愿性是從未聽說(shuō)該服務(wù)的家庭意愿性的3.745倍。見(jiàn)表3。

表3 家庭病床服務(wù)意愿性多項(xiàng)Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年人對(duì)家庭病床服務(wù)的知曉程度相對(duì)較低

調(diào)查對(duì)象對(duì)家庭病床的了解程度中，接近半數(shù)的調(diào)查對(duì)象沒(méi)聽說(shuō)過(guò)家庭病床服務(wù)。不愿意接受家庭病床的原因中，61.8%是因?yàn)閷?duì)家庭病床模式不甚了解。說(shuō)明當(dāng)前老年人對(duì)于家庭病床服務(wù)的知曉率較低。主要原因可能是：①調(diào)查對(duì)象受教育程度總體偏低。高中及以下受教育程度的老年人的超過(guò)40%，因湖北地區(qū)尚未開展家庭病床服務(wù)，這一概念對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)屬新型服務(wù)理念，了解較為有限，主動(dòng)從網(wǎng)絡(luò)上獲取相關(guān)信息的能力偏弱。②服務(wù)理念宣傳力度不足?；诩彝ゲ〈卜?wù)過(guò)程中的醫(yī)療安全隱患及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，當(dāng)前提供家庭病床服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往不會(huì)在社區(qū)街道進(jìn)行大力宣傳，仍然是停留在社區(qū)海報(bào)、公告欄等傳統(tǒng)模式，可持續(xù)性難以保證，內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)陋，導(dǎo)致宣傳效果十分有限，群眾知曉率過(guò)低。

3.2 患有慢性病的老年人接受家庭病床服務(wù)意愿較高

研究結(jié)果顯示，患有慢性病的老年人對(duì)于家庭病床服務(wù)的接納意愿高于未患慢性病的老年人，各態(tài)度項(xiàng)目中，對(duì)家庭病床服務(wù)持正面態(tài)度的慢性病老年人比例均在70%以上，說(shuō)明患有慢性病老年人對(duì)于家庭病床服務(wù)有較高的接納意愿，有利于居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的開展?；加新圆〉睦夏耆?，疾病發(fā)展緩慢，不需要長(zhǎng)期住院治療，但受疾病困擾，需要長(zhǎng)期看病服藥，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。家庭病床服務(wù)能夠給他們提供定期康復(fù)治療和健康生活指導(dǎo)，幫助養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)老年人健康養(yǎng)老。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用支出高的家庭更愿意選擇家庭病床服務(wù)

2019年醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元以上的調(diào)查對(duì)象中，愿意接受家庭病床服務(wù)的意愿率為58.8%，高于接受家庭病床服務(wù)的平均意愿率(37.9%)。在患有慢性病的人群中，一人多病的情況普遍存在，老年人患者的特點(diǎn)更是慢性病多發(fā)，病程長(zhǎng)，消耗衛(wèi)生資源多[4]。家庭病床其低廉的收費(fèi)和高報(bào)銷比例可以有效減輕病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患病老年人生活幸福感。

3.4 收入水平較低的家庭對(duì)家庭病床服務(wù)的意愿較強(qiáng)

年收入在40萬(wàn)～50萬(wàn)元的調(diào)查對(duì)象，愿意接受家庭病床服務(wù)的意愿率僅為12.5%，低于接受家庭病床服務(wù)的平均意愿率為37.9%；年收入在10萬(wàn)～20萬(wàn)元的調(diào)查對(duì)象，愿意接受家庭病床服務(wù)的意愿率為48.8%，高于接受家庭病床服務(wù)的平均意愿率(37.9%)。根據(jù)中國(guó)老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的支出與老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求呈負(fù)相關(guān)[5]。研究提示，收入水平是一個(gè)非常直觀的意愿性影響因素，在有充裕資金支持的情況下，老年人出于對(duì)自身健康狀況的關(guān)注，必然優(yōu)先選擇大醫(yī)院以保證得到較好的治療和康復(fù)，但低收入水平家庭無(wú)法長(zhǎng)期承擔(dān)大醫(yī)院高昂醫(yī)療費(fèi)用，在病情康復(fù)后期，家庭病床能夠?yàn)樗麄兲峁┫鄬?duì)更加便捷、低廉的醫(yī)療服務(wù)，以維持家庭和睦和安穩(wěn)生活。

3.5 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平影響老年人群選擇家庭醫(yī)療服務(wù)

在不愿意接受家庭病床服務(wù)的調(diào)查對(duì)象中，18.2%的人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心水平不信任，7.3%的人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)水平不滿意。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其從業(yè)人員晉升空間較少、薪資水平較低，難以吸引和留住高學(xué)歷、高水平的醫(yī)療技術(shù)人才，其醫(yī)療水平距離三甲醫(yī)院等大型醫(yī)院存在明顯差距，使得部分老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，不愿意接受家庭病床醫(yī)療服務(wù)。

4 對(duì)策建議

4.1 加大家庭病床服務(wù)宣傳力度

在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，我國(guó)老年人的養(yǎng)老模式還會(huì)以社區(qū)/居家養(yǎng)老為主，“9064”模式是依據(jù)現(xiàn)狀提出的適合國(guó)情的養(yǎng)老方式的指導(dǎo)[6]。人口老齡化和疾病譜的改變都引起居民對(duì)養(yǎng)老服務(wù)模式的愈發(fā)關(guān)注。家庭病床是集醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、功能康復(fù)和健康教育指導(dǎo)為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，符合當(dāng)前我國(guó)老齡化加劇和社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要以及患者的需求。建立家庭病床不僅滿足慢性病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，更是緩解“看病貴，看病難”問(wèn)題的重要舉措之一[7]。為了提高老年人對(duì)于家庭病床服務(wù)的認(rèn)知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極與社區(qū)居委會(huì)進(jìn)行合作，加大社區(qū)對(duì)家庭病床模式的宣傳力度。除了采用諸如印發(fā)宣傳手冊(cè)、上門或者講座宣講等傳統(tǒng)宣傳形式外，還可以多采取互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等新型宣傳方式，利用社區(qū)網(wǎng)格群、手機(jī)APP等形式推送到居民手機(jī)，加大家庭病床服務(wù)模式的“曝光率”，提高群眾對(duì)家庭病床的知曉度。

4.2 加強(qiáng)家庭病床服務(wù)人力資源建設(shè)

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷、職稱相對(duì)較低，全科醫(yī)生數(shù)量缺乏，提供家庭病床服務(wù)能力不足，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體醫(yī)療水平不高，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，從以下兩方面著手加強(qiáng)：一是增加全科醫(yī)生數(shù)量，推廣家庭醫(yī)生簽約制度，吸納更多人力資源；二是提高從業(yè)人員門檻，對(duì)從事家庭病床服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)等人員，須取得相關(guān)的注冊(cè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并具有一定時(shí)間段的臨床工作經(jīng)歷，能獨(dú)立開展工作。

4.3 完善相關(guān)的法律，加大家庭病床服務(wù)政策支持

家庭病床服務(wù)通常采取上門診療的方式進(jìn)行，但目前對(duì)于上門診療服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)并不完善，界定并不清晰，也沒(méi)有具體的、可操作的實(shí)施辦法和指導(dǎo)措施[8]。因此，需要政府完善相應(yīng)的法律法規(guī)，出臺(tái)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。將家庭病床服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)等保險(xiǎn)機(jī)制，運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)的政策導(dǎo)向作用，給予家庭病床服務(wù)以政策傾斜支持，減輕對(duì)家庭病床有需求患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)老年慢性病患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況和實(shí)際支付能力，明確家庭病床各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。