粵東地區(qū)高血壓患者藥物治療及血壓控制情況調(diào)查分析

李仰平， 雷創(chuàng)杰， 余準

高血壓是由多種因素共同影響的以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，該病危害極大，可對患者心腦腎等器官產(chǎn)生損傷，嚴重者可導(dǎo)致死亡[1-2]。隨著年齡的增長和飲食結(jié)構(gòu)的改變，人群中高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高趨勢，據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)測算，我國高血壓患病人數(shù)高達2.7億，并且呈逐年上升趨勢[3]。目前我國各地均加強了高血壓相關(guān)知識的普及，并積極落實人群首診測血壓制度，通過下移高血壓防控的重心，前移關(guān)口，提升高血壓隨訪管理的質(zhì)量和效果，積極干預(yù)藥物依從性，制定適合實際簡單有效的高血壓藥物治療依從性的模式和具體措施，以提高高血壓人群的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后[4-5]。針對目前的嚴峻形勢和防控特點，本研究通過對粵東地區(qū)高血壓患者的藥物治療及血壓控制情況進行調(diào)查分析，以提高高血壓等慢性病的防控水平，科學(xué)防控高血壓及其危險因素，并在降壓治療的基礎(chǔ)上，通過健康教育干預(yù)，以期使居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不斷改善患者預(yù)后，減輕家庭及醫(yī)療社會資源負擔。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2018年7月-2019年9月，對汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院578名原發(fā)性高血壓患者進行調(diào)查和干預(yù)研究。診斷標準：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日進行3次測量，均達到上述標準即可確診。納入標準：年齡≥18周歲，本地原籍居民。排除標準：繼發(fā)性高血壓或妊娠高血壓患者；血壓偏高而無需特定治療者；伴發(fā)免疫功能缺陷或凝血功能障礙者；近期服用過影響血壓的藥物。

1.2 調(diào)查方法

由慢病管理經(jīng)驗豐富的臨床藥師擔任調(diào)查員，項目負責人擔任數(shù)據(jù)質(zhì)控員，采用面對面訪談形式對知情同意的患者統(tǒng)一進行用藥調(diào)查和一般體格檢查。調(diào)查數(shù)據(jù)包括基本資料和血壓控制情況兩個項目?；举Y料具體包括：性別、年齡、學(xué)歷、病程、BMI、心率、合并冠心病、合并糖尿病、合并高血壓、家族史、吸煙、飲酒、高鹽飲食、運動習(xí)慣、主動測量血壓、規(guī)律服藥、用藥數(shù)量。血壓控制達標標準為：伴有糖尿病和/或腎病的高血壓患者血壓<130/80 mmHg，其他高血壓患者<140/90 mmHg。調(diào)查全程采取嚴格的質(zhì)控方法，調(diào)查員均接受過均一性培訓(xùn)，同時在調(diào)查過程中均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)性用語，使用Epidata 3.1軟件對數(shù)據(jù)施行雙錄入核查比對，以控制數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。測量血壓時，按照相關(guān)指南，將動態(tài)血壓監(jiān)測儀置于右側(cè)上臂，連續(xù)監(jiān)測24 h。白晝數(shù)據(jù)采集時間為6：00～21：00，每間隔25 min自動采集1次；夜間數(shù)據(jù)采集時間為21：00～6：00，每間隔35 min自動采集1次，最終取各監(jiān)測點數(shù)據(jù)計算平均值。

1.3 分組及干預(yù)依據(jù)

對入組患者進行藥物治療及干預(yù)，根據(jù)患者血壓控制達標情況分為達標組和未達標組，其中達標組487例患者，未達標組91例患者。對未達標組患者進行訪談，了解其治療的規(guī)范性和有效性，制定科學(xué)規(guī)范的干預(yù)措施，包括藥物調(diào)整方法(患者遵循季節(jié)變化、實際癥狀改變來調(diào)整藥物使用劑量，最終調(diào)整以患者血壓監(jiān)測結(jié)果為準)；合理膳食(減少鈉鹽攝入；減少膳食脂肪，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；補充鉀和含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等；多吃蔬菜和水果，減少脂肪攝入；限制飲酒)；改變生活方式(戒煙行為，適當加強規(guī)律運動)等，訪談之后持續(xù)干預(yù)12個月，中途無失訪，以提高患者的服藥依從性(做到不忘記服藥行為、不會自行減少藥物或改用其他藥物)及血壓達標率。血壓數(shù)據(jù)以測量日結(jié)果為標準，用以判定血壓達標情況。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料(高血壓患者血壓控制人數(shù))用頻數(shù)及百分比描述，組間比較用χ2檢驗。以患者治療30 d時血壓控制效果為因變量，以影響因素(規(guī)律服藥、家族史、主動測量血壓、BMI、用藥數(shù)量、運動習(xí)慣、病程、合并高脂血癥、合并冠心病、飲酒)為自變量，擬合二元Logistic回歸方程，以逐步納入的方式組建方程，綜合分析居民高血壓控制效果的主要影響因素。比較達標組和未達標組干預(yù)后血壓控制率的統(tǒng)計學(xué)差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

578名原發(fā)性高血壓患者中男290例、女288例；年齡<65歲273例、≥65歲305例；病程<5年299例、≥5年279例；BMI<24 kg/m2有273例、≥24 kg/m2有305例；心率<75次/min 269例、≥75次/min 309例；學(xué)歷高中以下276例、高中及以上302例；合并冠心病292例、合并糖尿病283例、合并高脂血癥289例、家族史327例、吸煙312例、飲酒302例、高鹽飲食312例；運動習(xí)慣較少256例、較多322例；主動測量血壓較少257例、較多321例；規(guī)律服藥較差272例、較好306例；用藥數(shù)量單種300例、多種278例。

2.2 居民高血壓控制影響因素的單因素分析

578名原發(fā)性高血壓患者性別、年齡、學(xué)歷、心率、吸煙、飲酒，高鹽飲食等因素均非影響高血壓控制的單因素(P>0.05)；病程、BMI、合并冠心病、合并高脂血癥、家族史、飲酒、運動習(xí)慣、主動測量血壓、規(guī)范服藥和用藥數(shù)量是血壓控制的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

表1 居民高血壓控制影響因素的單因素分析

2.3 居民高血壓控制影響因素的多因素回歸分析

將17項因素(性別、年齡、學(xué)歷、病程、BMI、心率、合并冠心病、合并糖尿病、合并高血壓、家族史、吸煙、飲酒、高鹽飲食、運動習(xí)慣、主動測量血壓、規(guī)律服藥、用藥數(shù)量)與患者血壓控制達標情況擬合回歸方程，方程具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=240.11，P<0.05)。將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的10項因素納入方程，其對患者血壓控制達標情況的影響從大到小依次為：規(guī)律服藥(OR=40.936)、家族史(OR=40.326)、主動測量血壓(OR=22.760)、BMI(OR=19.030)、用藥數(shù)量(OR=12.268)、運動習(xí)慣(OR=11.404)、病程(OR=7.584)、合并高脂血癥(OR=6.719)、合并冠心病(OR=5.068)、飲酒(OR=4.707)。見表2。

表2 居民高血壓控制影響因素的多因素回歸分析

2.4 居民經(jīng)健康教育及藥學(xué)監(jiān)護干預(yù)后血壓控制率的比較

未達標組居民經(jīng)健康教育及藥學(xué)監(jiān)護干預(yù)后，12個月血壓控制率與達標組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=48.768，P<0.001)。隨著時間遷移，居民經(jīng)健康教育及藥學(xué)監(jiān)護干預(yù)后,血壓控制率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，干預(yù)后，未達標組患者的血壓控制率顯著高于達標組。見表3。

表3 居民經(jīng)健康教育及藥學(xué)監(jiān)護干預(yù)后血壓控制率的比較 n(%)

3 討論

高血壓作為目前臨床上常見的一種全身血管性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞以及心悸等，嚴重者可合并腦血栓、腦出血等疾病，甚至出現(xiàn)死亡[6-7]。該病結(jié)局嚴重，故而備受人們關(guān)注。目前，臨床上對于高血壓的治療方法有改變飲食習(xí)慣治療、生活方式治療與藥物治療等，其中藥物治療作為治療的最重要手段，對改善患者血壓的作用明顯，臨床使用價值極高[8-10]。但就治療效果而言，主要依賴于患者的治療依從性，故患者的血壓控制效果參差不齊?？赏ㄟ^與患者溝通，了解并掌握其基本情況，從而制定有效的干預(yù)方案，增強患者對血壓的控制力度，提高其生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的負擔。

3.1 影響高血壓控制效果的主要因素

通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響居民高血壓控制效果的主要因素包括規(guī)律服藥、主動測量血壓與用藥數(shù)量。人體的血壓有固定的波動特征，在固定時間點服用穩(wěn)定劑量的藥物，可將高壓控制在穩(wěn)定水平，避免血壓起伏對機體造成不利影響。目前高血壓患者規(guī)律服藥的比例較低，主要原因是由于患者對高血壓疾病及相關(guān)治療藥物的認識不足。年齡超過60歲、文化程度較低的患者，規(guī)律服藥的情況較差，存在自行停藥、漏服、少服降壓藥等情況[10-12]。臨床高血壓患者人數(shù)眾多，應(yīng)用最廣泛的療法是藥物治療，由于血壓改變，當患者服藥不規(guī)范時，患者的血壓因難以控制而明顯升高，繼而對血管再次造成損傷，最終導(dǎo)致病情加重[12-14]。

有相關(guān)研究表明，社區(qū)防治是控制高血壓最有效的方法，要求患者在家能主動測量血壓[15-16]。家庭自測血壓和在與醫(yī)院測血壓相比，去除了醫(yī)生和環(huán)境的因素，能測得更真實的血壓。目前我國居民在家里主動測量血壓的比例不高，或雖有測量，但存在測量的頻次較低，測量后未記錄、漏記錄、錯記錄和選擇性記錄等情況。所以將家庭主動測量血壓作為慢病自我管理的一部分，也有待進一步的加強及優(yōu)化。也有研究指出，用藥數(shù)量與血壓達標有關(guān)[17]?；颊邌斡?種藥物達標率較低，服用2種及以上的患者血壓達標率明顯上升。眾多大型研究均顯示，單種降壓藥物只能使1/3的患者血壓達標，而多數(shù)的患者需要聯(lián)合用藥[18-19]。我國最新的高血壓防治指南關(guān)于降壓藥應(yīng)用的基本原則是，小劑量起始，優(yōu)選長效降壓藥、聯(lián)合治療等，表明用藥數(shù)量對于高血壓患者的重要性。但由于經(jīng)濟情況和擔心不良反應(yīng)等原因，部分患者未能長期堅持服用多種藥物，存在自行停用某些藥物等情況[20]。針對上述引起高血壓患者血壓未達標的主要原因，臨床藥師應(yīng)對高血壓患者進行健康宣教和用藥宣教，包括高血壓的危害，規(guī)律服藥、主動測量血壓的重要性，并指導(dǎo)患者正確服用降壓藥的方法，降壓藥常見的一些不良反應(yīng)和處理方法，以及如何正確地使用電子血壓計并登記等，打消患者的顧慮。

3.2 健康教育及藥學(xué)監(jiān)護的干預(yù)效果

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著時間遷移，未達標組患者的血壓控制率顯著高于達標組。分析原因，這與干預(yù)措施存在密切關(guān)聯(lián)，對于未達標組患者，通過與其進行交談，充分了解并掌握其基本情況，通過制定并實施科學(xué)規(guī)范的干預(yù)措施，如藥物調(diào)整方法、合理膳食、改變生活方式、相關(guān)危險因素的處理等，患者的血壓即可得到明顯改善[21-22]。

綜上所述，高血壓是多種因素共同作用的結(jié)果，其中，規(guī)律服藥、主動測量血壓和用藥數(shù)量是影響患者血壓的主要因素，對患者積極采取相關(guān)干預(yù)措施，進行個體化的治療，提高患者的依從性，可有助于改善患者血壓的控制。