內(nèi)科住院醫(yī)師感染科輪轉培訓工作探索

彭建濤， 張曉雨， 陳良

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“規(guī)培”)是指高等院校醫(yī)學類專業(yè)醫(yī)學生在醫(yī)學院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴格的考核，從而學習到在某一認可的醫(yī)學專科中的合格醫(yī)生所需的知識、技能和態(tài)度的過程[1]。規(guī)培是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質量極為重要。作為臨床醫(yī)學的一個重要?？?，內(nèi)科是其他臨床醫(yī)學的堅實基礎，而感染科是大內(nèi)科的分支學科，是研究各種致病微生物在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播以及病原學診斷、治療和預防的一門臨床三級學科[2]。感染性疾病經(jīng)常涉及全身各個器官系統(tǒng)，疾病范圍廣泛，診治有時很復雜，因此內(nèi)科住院醫(yī)師掌握感染性疾病的基礎知識及診治方法，對于開闊臨床思路、形成正確的臨床思維具有非常重要的意義。本研究以上海市公共衛(wèi)生臨床中心(以下簡稱“公衛(wèi)中心”)為案例，該公衛(wèi)中心前身為原上海市傳染病醫(yī)院，為上海市疾病防治及公共衛(wèi)生應急體系中的重要組成部分，是WHO新發(fā)與再現(xiàn)傳染病臨床研究與培訓中心、全國傳染病醫(yī)師進修教育培訓基地、中國疾病預防控制中心艾滋病臨床進修教育基地、上海市感染科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地和上海市公共衛(wèi)生醫(yī)師的臨床培訓基地。醫(yī)院在傳染病規(guī)范化培訓中積累了一些經(jīng)驗，根據(jù)“預防為主、關口前移”的原則，自2017年起與上海市多家醫(yī)院探索聯(lián)合培養(yǎng)內(nèi)科住院醫(yī)師工作。至2019年底公衛(wèi)中心接收并完成14家基地的超過200余名內(nèi)科住院醫(yī)師感染科輪轉培訓。本文根據(jù)內(nèi)科規(guī)培的標準要求，探索符合感染科特點的輪轉培訓的臨床實踐和教學方法，分析教學實踐中目前存在的問題，并提出對策建議，為加快社區(qū)人才培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 上海市內(nèi)科規(guī)培的現(xiàn)狀

1.1 內(nèi)科住院醫(yī)師培訓基地和感染科設置的現(xiàn)狀

蔣萍梅等[3]對上海市57家二甲及以上綜合性醫(yī)院的調查顯示，雖然所有醫(yī)院均設置了感染科，但僅21家醫(yī)院開設感染科病房，且門診及病房收治病種主要以呼吸系統(tǒng)疾病、慢性乙型肝炎和病毒性肝炎為主。2020年上海市規(guī)培招錄計劃顯示，目前上海市醫(yī)療系統(tǒng)中招錄內(nèi)科住院醫(yī)師的有33家醫(yī)院，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地中可招錄感染科?？漆t(yī)師的有4家醫(yī)院。

1.2 感染科輪轉培訓的現(xiàn)狀

內(nèi)科是醫(yī)療、教學的第一線，對內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓需要引起足夠的重視。按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》細則規(guī)定，內(nèi)科住院醫(yī)師采取在內(nèi)科范圍內(nèi)各三級學科(專業(yè))科室及其他相關科室輪轉的形式進行，其中感染科作為必選的輪轉科室，培訓時間為2個月。國家所規(guī)定的規(guī)培在感染病方面，往往由于病源、病種、基礎設施、師資力量及研究條件的限制，而僅能在部分大型的醫(yī)院得到實際貫徹實施，多數(shù)感染科學習僅限于肝病等部分病種，未達到標準的培訓要求。

1.3 感染科輪轉培訓的范圍和目的

鑒于近年來感染性疾病譜迅速演變及有效應對公共衛(wèi)生突發(fā)事件需要，2017年上海市決定將感染科納入內(nèi)科規(guī)培必修輪轉學科，以進一步完善內(nèi)科住院醫(yī)師的知識結構，滿足社會對感染性疾病的診療需求，促進該市公共衛(wèi)生臨床中心和各醫(yī)院感染科的可持續(xù)發(fā)展。上海市規(guī)定：設有感染科病房的培訓醫(yī)院，對本院無法完成的必須掌握病種，如AIDS(包括HIV感染)，應主動聯(lián)系公衛(wèi)中心安排住院醫(yī)師跨院輪轉；未設感染科病房的培訓醫(yī)院，原則上應聯(lián)系公衛(wèi)中心安排住院醫(yī)師跨院輪轉。方案自2017年招錄的內(nèi)科住院醫(yī)師開始實施。培訓時間根據(jù)學員學制分為2周至2個月。輪轉培訓目的是掌握感染科常見疾病的病原學、流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、實驗室檢查和處理；臨床常用抗感染藥物的選擇、合理使用原則及方法；臨床常用抗肝炎病毒藥物的適應癥和禁忌癥；感染科常用臨床操作技能，以及法定傳染病報告與處理程序等。

2 案例醫(yī)院感染科輪轉培訓的實踐

2.1 設計培訓計劃

公衛(wèi)中心下設多個感染(傳染)科病房，其中，感染科收治除病毒性肝炎、HIV感染、傳染性肺結核之外的傳染性疾病(瘧疾、登革熱、傷寒、感染性腹瀉、腎綜合癥出血熱、麻疹等)，感染免疫科負責艾滋病綜合治療以及各種機會性感染和腫瘤等的治療，另有收治肝臟內(nèi)科疾病為主的肝病科和負責結核病及合并全身其他疾病的結核科。根據(jù)內(nèi)科培訓細則，尤其是感染科學習的病種要求，結合公衛(wèi)中心科室設置情況，該院按照住院醫(yī)師培養(yǎng)年限制定工作計劃和輪轉安排[4]。臨床實踐安排如表1和2。

表1 感染科輪轉培訓計劃

為盡可能覆蓋到培訓大綱上規(guī)定的病種，對于少見及罕見病種，培訓基地采取小講課、病例討論等形式彌補，每個教學科室必須在輪轉期間至少完成一次小講課、病例討論和教學查房。教育科統(tǒng)一組織教學活動，對每一批輪轉的住院醫(yī)師，均組建微信群，及時溝通。一旦出現(xiàn)有學習價值的臨床病例，及時在學員群里發(fā)布消息，互通互學[5]。

表2 感染科學習病種及例數(shù)要求

2.2 組織教學實踐

2.2.1 開展崗前培訓每批輪轉培訓的住院醫(yī)師均安排崗前培訓，內(nèi)容包括：醫(yī)政管理制度介紹(醫(yī)療十八項核心制度)、感控培訓(包括消毒隔離、穿脫隔離衣或防護服以及洗刷手等內(nèi)容)、教學計劃、考核要求、消防安全以及精神文明方面培訓[6]。明確住院醫(yī)師在公衛(wèi)中心感染科培訓期間的工作學習計劃和任務，增強住院醫(yī)師消毒隔離和工作安全意識，有效消除其對感染科的恐懼，保證培訓工作順利開展，并高標準完成感染科規(guī)范化培訓。

2.2.2 開展臨床教學住院醫(yī)師進入輪轉科室學習之前，教學秘書對新入科住院醫(yī)師進行入科教育，內(nèi)容包括科室情況及培訓內(nèi)容、工作流程、注意事項及出科考核等。每個輪轉科室均要求住院醫(yī)師獨立負責管理5張或以上床位，及時接收病人，并完成病史書寫。每周至少安排值夜班1次。臨床教學活動中重點培養(yǎng)學生對醫(yī)院感染防控、職業(yè)防護、暴露后預防處理、傳染病診斷和處理、抗菌藥物的合理應用等感染科專業(yè)知識的掌握，強化學生對流行病學史的問診和把握；在輪轉培訓科室中，要完成臨床技能操作及考核[7]。

2.2.3 組織輪轉交接班由于各家培訓醫(yī)院派出學員的理論水平和臨床實踐能力參差不齊，自我管理能力也有較大差異。為保證感染科輪轉培訓的標準化、同質化效果，需適時進入病房共同參加培訓學員的教學活動，提倡、鼓勵同學們相互監(jiān)督，推行培訓學員統(tǒng)一交接班制度，讓學員在最短的時間內(nèi)了解各教學科室的病種、病情、治療方法和預后評估，有無潛在的安全隱患以及應對之策。通過統(tǒng)一交接班讓學員全面了解感染科病種分布、工作流程和注意事項，以保證培訓質量和醫(yī)療安全。

2.2.4 統(tǒng)一出科考核出科考核主要為臨床綜合能力考核，包括理論考試、病例考核和臨床操作考核。理論考試由教育科組織，通常在出科前3天內(nèi)進行，試題由題庫抽取。病例考核由輪轉科室組織，成立3人考核小組，主考老師為直接參與臨床帶教工作的主任/副主任醫(yī)師。病例考核采用面試形式，包括問診、查體、病例分析等。具體內(nèi)容包括病史采集、診斷及診斷依據(jù)、診療措施，以及專業(yè)知識提問。臨床操作考核由帶教科室負責?？己酥袕娀≡横t(yī)師對基本理論、基本知識、基本技能的掌握，以及對感染(傳染)病基本診斷思維的把握。

2.2.5 傳染病信息管控傳染病信息有其特殊性和敏感性，針對培訓的住院醫(yī)師進行精神文明宣教，加強正確引導，注意風險信息管控[8]；避免病人隱私、未經(jīng)確認信息或可能產(chǎn)生較大社會影響信息的泄露，對微博、微信、微視頻、客戶端等“三微一端”進行引導和管控，相互監(jiān)督，進行正確的輿論宣傳和報道。

3 案例醫(yī)院感染科輪轉培訓效果

3.1 聯(lián)合培養(yǎng)的單位和學員情況

隨著感染科培訓工作的推進，聯(lián)合培養(yǎng)內(nèi)科學員的協(xié)作醫(yī)院和學員的數(shù)量均呈現(xiàn)增長趨勢：2017年有4家醫(yī)院參與聯(lián)合培養(yǎng)內(nèi)科住院醫(yī)師工作，2018年增至11家醫(yī)院，2019年達到14家醫(yī)院。其中，三級醫(yī)院為11家，二級醫(yī)院3家。同時接收感染科培訓的內(nèi)科住院醫(yī)師也高速增長：2017年接收4名內(nèi)科學員，2018年接收83名內(nèi)科學員，2019年接收173名內(nèi)科學員。上海市超過40%的內(nèi)科規(guī)培基地已與公衛(wèi)中心聯(lián)合開展感染科輪轉培訓工作，為培訓工作的同質化奠定了基礎。協(xié)作單位和學員數(shù)量持續(xù)增加，這在一定程度上反映了對公衛(wèi)中心感染科培訓工作的認可。

3.2 培訓效果得到培訓學員、聯(lián)合單位初步認可

住院醫(yī)師通過在該院感染科輪轉培訓，基本都可以完成學習病種及例數(shù)，掌握消毒隔離和職業(yè)暴露防護的基本知識，實現(xiàn)輪轉培訓的目的。通過輪轉培訓，輪轉學員對感染(傳染)病的診治表現(xiàn)出濃厚的興趣，普遍認為所有學員均應系統(tǒng)接收感染(傳染)病學培訓。另外，公衛(wèi)中心嚴格執(zhí)行《住院醫(yī)師工作績效考核方案》，按照工作量、滿意度和出科考成績，考核后給予輪轉學員工作補貼。通過規(guī)培醫(yī)師對帶教老師、科室滿意度調查和復旦大學醫(yī)管處組織的校級督導結果反饋，住院醫(yī)師對食宿交通保障、輪轉安排、帶教安排、考核安排等均十分滿意。通過與協(xié)作單位的定期溝通，各家單位對聯(lián)合培養(yǎng)工作均表示認可。

3.3 培訓學員基本掌握了標準預防知識和隔離防護意識

規(guī)范消毒、隔離和防護工作不僅是為了保護醫(yī)務人員自身健康，也是避免院內(nèi)感染的關鍵環(huán)節(jié)[9]。每位學員首先要樹立正確消毒隔離及預防意識，熟悉自我防護措施，增強公共衛(wèi)生事業(yè)的責任感。感控培訓是規(guī)培學員的第一課，“職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置”是培訓的核心內(nèi)容之一。通過培訓和操作考核，所有學員均掌握了正確的手衛(wèi)生和穿脫防護用品的規(guī)范流程和操作。在臨床實踐的整個過程中，帶教老師“放手不放眼”，時刻關注和提醒輪轉住院醫(yī)師要強化無菌觀念、采取有效的防護措施，如常洗手、消毒、隔離等。

4 存在的問題與建議

4.1 針對學員信息管理的問題與對策

除內(nèi)科學員，該院同時也接收10多家醫(yī)院的全科住院醫(yī)師和助理全科醫(yī)師感染科培訓，由于培訓學員數(shù)量迅速增加，醫(yī)院現(xiàn)接收感染科培訓學員超過40人/月。由于內(nèi)科醫(yī)師來自于不同醫(yī)院，各家醫(yī)院均有各自獨立的信息管理系統(tǒng)，因此公衛(wèi)中心在學員信息采集、教學計劃安排、結果評估和教學檔案管理等方面均有較高的難度。建議在市級層面建立一個完整的培訓學員信息管理平臺，用來規(guī)范培訓流程和計劃任務，及時更新，適時反饋，定期修訂[10]。

4.2 針對選派感染科輪轉培訓學員的問題與對策

感染性疾病科病種復雜、各臨床科室間病種分布差異大，感染性疾病的臨床診治需要有一定基礎的內(nèi)科臨床技能和處置能力，才能較好地學習、掌握感染性相關疾病的臨床診治，保證感染科輪轉培訓的培訓質量。因此，學員來公衛(wèi)中心感染科進修輪轉培訓需在原培訓單位完成內(nèi)科相關科室輪轉培訓，并取得醫(yī)師資格證和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。

4.3 針對傳染病特點的教學問題與對策

傳染病具有地域性、季節(jié)性的特點。對于輪轉時間較短的住院醫(yī)師，病種學習相對不足，短時間內(nèi)無法親眼見到所有要掌握的病例，不利于學員全面掌握各種傳染病內(nèi)容。解決該問題的主要方法是建立標準化傳染病病例庫，積累傳染病臨床教學資源?；趥魅静≡\斷標準及最新的臨床指南，依據(jù)真實臨床患者資料，建立傳染病病例數(shù)據(jù)庫，并不斷完善更新。病例庫建立后，可以為理論授課、臨床教學提供大量寶貴的教學素材[11]。同時，建立并完善病例分析題庫，對于培養(yǎng)和考核住院醫(yī)師的臨床思維過程非常有益。

4.4 針對標準化、同質化培訓的問題與對策

規(guī)培是基于臨床實踐的教學過程，通過理論與實際有機結合，培養(yǎng)臨床思維能力。標準化、同質化是規(guī)范化培訓的要求，而傳統(tǒng)的教學模式已不能達到感染科輪轉培訓的目標。因此，教學管理部門根據(jù)教學要求統(tǒng)一制定教學計劃并組織實施院級層面制定學員的科室輪轉計劃，統(tǒng)一安排輪轉中的交接班；醫(yī)院統(tǒng)一組織崗前培訓，進行醫(yī)院感染控制和消毒隔離培訓，以及穿脫隔離衣技能考核；設立院級層面統(tǒng)一的培訓課程，根據(jù)不同批次學員的實際需要，統(tǒng)一組織多種形式的教學活動，比如專題講座、小講課、病例討論以及在線課程等，以彌補病房病種學習的不足；組織出科考核理論試題庫和病例分析庫定期更新。

5 小結

增強醫(yī)務人員的傳染病知識，消除學員對傳染病的恐懼、提高學員掌握傳染病的能力、培養(yǎng)合格的規(guī)培醫(yī)師是現(xiàn)階段傳染病專業(yè)培訓的主要任務。在現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置條件下，培訓單位需建立符合國家標準的住院醫(yī)師感染科輪轉培訓制度，制定標準化、同質化的培訓方案，加強規(guī)培師生雙方對規(guī)培的重視程度，提高帶教教師的綜合素質，提升感染科住院醫(yī)師規(guī)培的教育教學質量。