急性腦出血后不同部位腦微出血患者臨床特征及神經(jīng)功能結(jié)局研究

魯亞蕊，張曉楠，蘇魏魏，叢 蘭

(1.濱州醫(yī)學院，山東濱州 264003;2.威海市中心醫(yī)院)

腦出血在各類腦血管疾病中致死率和致殘率最高，也是引起中國居民死亡與殘疾的主要原因之一[1-2]。隨著社會的老齡化、抗栓藥物及降壓治療依從性差等原因使腦出血發(fā)病呈上升趨勢。目前自發(fā)性腦出血主要分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血[3-4]。原發(fā)性腦出血占所有腦出血的60 %～80 %，是由顱內(nèi)小血管破裂導致的出血，主要包括高血壓性腦出血和淀粉樣血管病性腦出血。腦微出血(cerebral microbleed, CMB)是腦內(nèi)微小血管病變所致，以腦微量出血為主要特征的腦實質(zhì)損害[5-6]。相關(guān)研究顯示深部的CMB和高血壓性腦出血相關(guān)，而腦葉的CMB和淀粉樣血管病性腦出血相關(guān)[6]。在急性腦出血后，不同部位的CMB是否與腦出血預后相關(guān)目前還是不清楚。本研究回顧性分析在急性腦出血后是否存在CMB及不同部位CMB患者的臨床特征及臨床結(jié)局，以及影響預后的因素，為指導臨床治療和判斷預后提供資料。

1 對象與方法

1.1對象 納入2017年1月至2018年12月在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的發(fā)病7天內(nèi)的急性腦出血患者，所有的患者均完成頭部MRI檢查(包含SWI序列)。納入標準：急性起病，并有局灶神經(jīng)功能缺損(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，臨床癥狀和體征持續(xù)24小時以上(或在24小時內(nèi)死亡)，同時排除非血管性病因，符合上述診斷標準的患者，經(jīng)CT或MRI證實為腦出血。排除標準：MRI檢查禁忌或者不能完成MRI；合并嚴重心律失常、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等疾病。

1.2資料收集 所有符合納入標準的患者均統(tǒng)一收集包括：年齡、性別、高血壓病史、 糖尿病病史、高脂血癥、冠心病史、吸煙史、飲酒史、腦卒中史、Glasgow Coma Scale(GCS)評分、入院時收縮壓及舒張壓、血腫的部位、血腫體積、側(cè)腦室出血及實驗室檢查等資料。血腫位置分為腦葉出血(額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、小腦以及多個腦葉)和非腦葉出血 (基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊、腦干)[7]。 血腫體積測量：采用多田公式[(A×B×C)/2]計算[8]。

1.3CMB收集 所有患者均完成頭顱MRI檢查, 包括T1W1、T2W2、彌散加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復和磁敏感加權(quán)成像(SWI)。兩位經(jīng)過訓練的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生, 在不接觸臨床資料情況下, 獨立閱讀SWI片子, 觀察是否存在CMB以及CMB的位置。

CMB的定義為：圓形或橢圓形、邊界清楚、質(zhì)地均一、直徑2～10 mm、周圍無水腫的低信號灶，排除鈣化灶。

CMB的位置分為腦葉、深部或幕下、混合型。腦葉CMB的定義為1個或1個以上的CMB僅位于額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、小腦以及多個腦葉。深部或幕下CMB的定義為1個或1個以上的CMB僅位于基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、放射冠、內(nèi)外囊及腦干等部位?；旌闲虲MB的定義為1個以上的CMB同時存在腦葉和深部或幕下。

1.4預后指標 三個月時不良神經(jīng)功能結(jié)局：定義為不能獨立的生活能力，改良Rankin量表評分(Modified Rankin Scale, mRS)大于2分。神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)一培訓后，采用盲法對發(fā)病3個月時的患者電話隨訪。了解所有患者在3個月時的mRS評分。

2 結(jié)果

2.1納入情況 2017年01月至2018年12月在神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦出血患者，總共納入170例，失訪14個，最后156例納入最終分析。

2.2在急性腦出血中有無CMB組臨床特征和臨床結(jié)局比較 CMB組與無CMB組的臨床特征、影像學特征及3個月時神經(jīng)功能結(jié)局詳見表1。兩組之間，其高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、入院時收縮壓、入院時舒張壓、GCS評分、發(fā)生側(cè)腦室出血比例等未見明顯統(tǒng)計學差異。CMB組與無CMB組相比，更年老、男性比例更低，入院時空腹血糖更高(P<0.05)。同樣，血腫體積在兩組之間存在統(tǒng)計學差異，CMB組與無CMB組相比，血腫體積更大(P=0.037)。血腫的位置在兩組之間存在一定的差異，但無統(tǒng)計學意義，CMB組中腦葉出血的比例更高。CMB組3個月時不良神經(jīng)功能結(jié)局比例為52.4 %,無CMB組為30.0 %, 兩組之間比較無統(tǒng)計學差異(圖1)。

圖1 各不同因素之間3個月時神經(jīng)功能結(jié)局

表1 有無CMB患者臨床特征、影像學特征及3個月時神經(jīng)功能結(jié)局比較

2.3在急性腦出血中不同部位CMB組臨床特征和臨床結(jié)局比較 在急性腦出血后，根據(jù)CMB的位置，分為腦葉CMB組，深部或幕下CMB組和混合型CMB組。三組之間的臨床特征、影像學特征及3個月時神經(jīng)功能結(jié)局詳見表2。三組之間，性別、高血壓病史、高脂血癥、冠心病史、入院時收縮壓、GCS評分、空腹血糖、血腫體積、發(fā)生側(cè)腦室出血比例等未見明顯統(tǒng)計學差異。三組之間，年齡存在一定地統(tǒng)計學差異，混合型CMB組年齡最大，腦葉CMB組居中，深部或幕下CMB組年齡最小(P=0.008)。腦葉CMB組的中糖尿病病史比例(20.00 %)顯著高于深部CMB組(2.94 %)(P=0.011)。此外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)，混合型CMB組和腦葉CMB組的吸煙史及飲酒史比例顯著高于深部或幕下CMB組。三組之間，血腫位置存在一定的差異，混合型CMB組和腦葉CMB組腦葉出血的比例較高，而深部或幕下CMB組非腦葉出血的比例較高。

表2 不同部位CMB患者臨床特征、影像學特征及3個月神經(jīng)功能結(jié)局比較

混合型CMB組3個月時不良神經(jīng)功能結(jié)局比例為62.9 %, 腦葉CMB組為30.00 %，深部或幕下CMB組為41.18 %，三組之間存在統(tǒng)計學差異(圖片1B)。

2.4腦出血3個月時不良神經(jīng)功能的影響因素分析 為了解各因素對腦出血3個月時不良神經(jīng)功能結(jié)局的影響，以可能影響腦出血不良神經(jīng)功能結(jié)局的因素作為自變量，進行多因素分析。分析顯示，發(fā)病年齡(OR=1.12; 95 % CI：1.06-1.31)、GCS評分(OR=0.34; 95 % CI：0.22-0.54)、血腫體積(OR=1.05; 95 % CI：1.03-1.09) 、發(fā)生側(cè)腦室出血(OR=1.21; 95 % CI：1.14-1.44)、混合性CMB(OR=1.21; 95 % CI：1.09-1.33)等因素與腦出血3個月不良神經(jīng)功能獨立相關(guān)。

3 討論

CMB被認為是亞臨床、慢性小血管出血的指標。我們的研究顯示，在急性腦出血后，有CMB的患者血腫體積更大，而不同部位的CMB之間血腫體積無明顯差異。相關(guān)研究顯示，在急性腦出血后，CMB的數(shù)量與血腫體積擴大呈現(xiàn)正相關(guān)[9]。其他研究中發(fā)現(xiàn)對于腦葉出血的患者來說，無CMB的患者在急性腦出血后48小時內(nèi)發(fā)生血腫體積擴大的可能性更大[10]。目前，在急性腦出血后CMB是否與血腫體積擴大相關(guān)的研究結(jié)論不一致。一方認為存在腦小血管病變的患者其血管更脆弱，急性腦出血后發(fā)生再次出血和血腫體積擴大的風險更高[10]。另一方則認為CMB數(shù)量越多，代表相關(guān)的血管壁越厚，更能抵抗血腫擴張期間因血液周圍機械剪切應力引起的繼發(fā)性血管破裂，從而限制血腫的生長[9]。

CMB根據(jù)病理學機制主要分為高血壓性血管病和淀粉樣血管病。高血壓性相關(guān)的CMB主要位于腦深部、基底節(jié)、丘腦和腦干；腦淀粉樣血管病相關(guān)的CMB常見于腦葉[11-12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，腦葉CMB的患者，其腦葉出血的比例顯著的高于深部CMB組，這和CMB的機制是一致的。我們的研究提示，在急性腦出血后，伴有CMB的患者其女性比例更高。而其他的研究則提示在18至54歲的青年腦出血中，伴有CMB的患者其男性比例更高[13]，存在差異的原因可能與年齡相關(guān)。同時，我們的研究還發(fā)現(xiàn)伴CMB的患者更年長，混合型CMB和腦葉CMB型的年齡更大，其原因是老年患者的高血壓比例更高和發(fā)生淀粉樣血管病的概率更高。深部或幕下CMB的患者，其入院時舒張壓更高，其原因是深部CMB和高血壓性腦小血管病相關(guān)。

我們的研究提示有無CMB的患者3個月的功能結(jié)局無統(tǒng)計學差異，但是在合并CMB的患者中混合型CMB的患者預后最差。美國的一項研究則提示腦小血管病的負擔越大，尤其是CMB的數(shù)量越多，其患者獲得良好神經(jīng)功能結(jié)局的可能性越大[14]。另一項多中心的研究提示CMB與腦出血患者的三個月的殘疾和死亡不相關(guān)[15]。由此可見，CMB是否影響腦出血患者預后的結(jié)論還存在不一致性。而我們的研究發(fā)現(xiàn)混合型的CMB預后更差，這可能和CMB導致神經(jīng)元的損傷、白質(zhì)的完整性受損以及皮質(zhì)下環(huán)路受損有關(guān)。

我們的研究提示發(fā)病時GCS評分低與腦出血患者不良神經(jīng)功能結(jié)局相關(guān)。GCS評分是目前評價腦損傷患者意識水平的標準工具[16]。GCS評分反映了患者的神經(jīng)功能障礙程度，與腦組織損傷程度、腦水腫、顱內(nèi)高壓等相關(guān)，是判斷病情及預后的重要指標。GCS評分越低，預后則越差。本研究結(jié)果提示GCS評分與腦出血預后相關(guān)，和之前的文獻報道一致。同時，我們的研究還提示血腫體積的大小和預后相關(guān)。大量的腦出血會導致神經(jīng)元的損傷同時也會導致血腫周圍水腫，導致顱內(nèi)壓力的增高甚至腦疝的發(fā)生[17]。側(cè)腦室出血也和不良神經(jīng)功能結(jié)局相關(guān)，側(cè)腦室出血可能造成腦積水和血液成分中的一些毒性物質(zhì)釋放到側(cè)腦室中可能加劇神經(jīng)功能缺失，因此側(cè)腦室出血與不良神經(jīng)功能結(jié)局相關(guān)[18]。

綜上所述，在急性腦出血后，有無CMB及不同部位CMB患者其臨床特征、影像學特征存在一定的差異?；旌闲偷腃MB預后較差。目前關(guān)于CMB是否影響腦出血患者的預后的研究還相對較少，結(jié)論也存在較大的差異，需要更多更大的研究去證實CMB及不同部位的CMB是否影響腦出血患者預后，尤其是長期預后。