痛風(fēng)規(guī)范化診療和慢病管理經(jīng)驗探討

王永福

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010;2.內(nèi)蒙古自體免疫學(xué)重點實驗室)

痛風(fēng)是臨床較常見的一種炎性關(guān)節(jié)病，是全球范圍的健康問題，在不同地區(qū)的患病率不等。近幾十年來，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的痛風(fēng)患病率和發(fā)病率均呈上升趨勢。我國尚缺乏全國范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查資料。根據(jù)不同時期、不同地區(qū)報告，目前我國痛風(fēng)的患病率為1 %～3 %，并呈逐年上升趨勢[1]。

我國國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，該病患者男女比例為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來逐步趨于年輕化[2]。高尿酸血癥或痛風(fēng)患者在臨床上常合并多種慢性疾病，如高血壓、心腦血管疾病、慢性腎病、代謝綜合征等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5 %～10 %的痛風(fēng)患者至少有7種共患病，74 %的痛風(fēng)患者合并有高血壓[3-4]。這些共患病給患者的痛風(fēng)管理增加了困難，同時增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

筆者認(rèn)為，痛風(fēng)的規(guī)范化診療直接決定患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，對高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的長期慢性病管理可以提升痛風(fēng)的早期確診率，提高治療質(zhì)量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。盡管國際上有多個關(guān)于痛風(fēng)的診治指南，但臨床上規(guī)范化的痛風(fēng)診療普及依然欠缺。2019年中國風(fēng)濕免疫?？坡?lián)盟啟動了全國范圍內(nèi)的痛風(fēng)規(guī)范化診治中心認(rèn)證工作，內(nèi)蒙古自治區(qū)免疫學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制中心也啟動了全區(qū)的痛風(fēng)規(guī)范化診療工作認(rèn)證，由此可見痛風(fēng)的規(guī)范化診療越來越受到重視。

1 臨床上如何識別痛風(fēng)患者

痛風(fēng)是由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇，其特征為單鈉尿酸鹽(MSU)沉積在關(guān)節(jié)所致的關(guān)節(jié)疾病，存在多種并發(fā)癥。在2018版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟更新的痛風(fēng)診斷循證專家建議中，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期(無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積)和痛風(fēng)期(即臨床期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期)[5]。

痛風(fēng)急性發(fā)作時，常以夜間疼痛為明顯，臨床可表現(xiàn)為單個關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，首次發(fā)作，往往可以自愈，但隨著發(fā)作頻率的增加，腫痛關(guān)節(jié)數(shù)也逐漸增加，且病程逐漸延長，后續(xù)止痛也較為困難。大部分患者急性發(fā)作存在誘因，例如:飲酒、進(jìn)食海鮮、牛羊肉等高嘌呤食物、藥物(含有利尿劑成分)等。緩解期患者癥狀往往可以完全緩解，不影響日常活動。對于長期血尿酸較高的患者，隨著病情的進(jìn)展和遷延，部分患者逐漸形成痛風(fēng)石。

在發(fā)展成痛風(fēng)之前，大部分患者往往長時間存在高尿酸血癥，由于沒有相關(guān)臨床癥狀，極易被忽視。如何確診高尿酸血癥呢？正常飲食情況下，連續(xù)2次檢測空腹血尿酸水平，男性尿酸值>420 μmol/L，女性尿酸值>360 μmol/L，即可確診為高尿酸血癥。在患有高尿酸血癥人群中，肥胖、并發(fā)癥(如高血脂、高血壓、糖尿病等)、飲酒、進(jìn)食高嘌呤食物較多等因素，均是發(fā)展成痛風(fēng)的危險因素。早期進(jìn)行降尿酸干預(yù)，可以降低痛風(fēng)發(fā)病率。

2 痛風(fēng)診斷中值得注意的問題

盡管痛風(fēng)是常見的炎癥性關(guān)節(jié)疾病，但仍然容易誤診和漏診，其主要原因有兩方面，一方面，患者缺乏疾病相關(guān)意識，常常延誤診治；另一方面，部分痛風(fēng)患者臨床癥狀不明顯或與其他疾病相似，被忽視或誤診為其它關(guān)節(jié)炎。

痛風(fēng)的診斷，不應(yīng)僅以高尿酸血癥為基礎(chǔ)，對于每個懷疑有痛風(fēng)的患者應(yīng)在關(guān)節(jié)腔滑液中檢查MUS晶體，MSU晶體是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上經(jīng)常會遇到拒絕行有創(chuàng)檢查的患者，或沒有關(guān)節(jié)腔積液的患者，或臨床癥狀不典型，血尿酸正常的患者，對于上述情況，痛風(fēng)的診斷就需要影像學(xué)的支持。

常用的影像學(xué)檢查為：關(guān)節(jié)X線片、超聲掃描和雙源CT(DSCT)。X線片較局限，且不易察覺出關(guān)節(jié)異常，臨床上較少應(yīng)用。DSCT是痛風(fēng)中廣泛應(yīng)用于臨床的影像學(xué)技術(shù)，它可檢測出MUS晶體，骨破壞等情況，有較為突出的檢測效果。超聲掃描可發(fā)現(xiàn)在臨床檢查中不明顯的痛風(fēng)石或在軟骨表面有雙軌征的方式，對疑似痛風(fēng)發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行診斷，這對關(guān)節(jié)中的尿酸鹽沉積具有高度特異性，對診斷更為有用。痛風(fēng)的診斷還應(yīng)將評估痛風(fēng)患者的合并癥考慮在內(nèi)，包括肥胖、腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭、糖尿病和血脂異常等問題。

3 重視痛風(fēng)患者的規(guī)范化診治

盡管急性期患者起病急、疼痛癥狀較重，但許多患者尤其是初發(fā)患者疼痛癥狀可以自行緩解。臨床上也可以使用非甾體抗炎藥物，如糖皮質(zhì)激素，秋水仙堿等作為一線止痛藥物。這類藥物在痛風(fēng)急性發(fā)作24 h內(nèi)使用，可以更快的緩解疼痛，縮短病程，作為臨床醫(yī)生，更需要根據(jù)個體差異選擇不同的一線藥物。對于沒有心腦血管疾病的患者，在胃腸道情況允許下首選非甾體抗炎藥物，若腫痛程度較重，受累關(guān)節(jié)數(shù)量多的患者，可以聯(lián)合秋水仙堿治療。對于不能使用非甾體抗炎藥物的患者，則可短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素。

需要提醒臨床醫(yī)生的是，盡管非甾體抗炎藥物被作為治療急性痛風(fēng)的首選藥物，但帶來的不良反應(yīng)也值得我們重視。臨床上非甾體抗炎藥物常見不良反應(yīng)為胃腸道損害，肝、腎損害，心、腦血管風(fēng)險等。其中長期大劑量使用該類藥物的患者，發(fā)生消化道出血風(fēng)險較高。秋水仙堿目前臨床上常用于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作而使用，大劑量的秋水仙堿可造成嚴(yán)重腹瀉，故建議低劑量使用。值得注意的是臨床醫(yī)生要謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素治療，必須使用時，原則上能局部使用不全身應(yīng)用，能小劑量應(yīng)用不大劑量使用，能短期使用不長期應(yīng)用。

降尿酸藥物的選擇，需要依據(jù)病人情況而定。一些指南指出，急性期治療過后再使用降尿酸藥物，但也有部分指南建議在急性期就可以進(jìn)行降尿酸治療。降尿酸的目的是為了痛風(fēng)患者將血尿酸水平長期維持在<360μmol/L；對于已經(jīng)出現(xiàn)痛風(fēng)石或頻繁發(fā)作的痛風(fēng)患者，建議降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，理想狀態(tài)為痛風(fēng)石完全溶解。臨床上常見藥物為抑制尿酸合成藥物(別嘌呤醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄藥物(苯溴馬隆)。別嘌醇對于輕、中度腎功能不全者，需要減量使用，嚴(yán)重腎功能不全者則禁用。另外值得注意的就是別嘌醇的超敏綜合征的發(fā)生，這主要與HLA-B*5801基因有密切關(guān)系。建議使用藥物前，在條件允許情況下，應(yīng)該進(jìn)行篩查別嘌醇超敏反應(yīng)的遺傳基因。非布司他對于輕、中度腎功能不全的患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全者可減量使用或慎用。雖然國內(nèi)有關(guān)非布司他導(dǎo)致心血管事件的報道不多，但筆者仍然認(rèn)為臨床上應(yīng)高度關(guān)注。苯溴馬隆有骨髓抑制、影響肝功能等不良反應(yīng)，對于腎結(jié)石、嚴(yán)重肝功能異?；颊呓?。

現(xiàn)在越來越多的臨床醫(yī)生選擇聯(lián)合治療，在條件允許下，可選擇兩種降尿酸藥物控制病情，療效甚佳，副作用少，當(dāng)然還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

4 開展痛風(fēng)的長期慢性病管理有著深遠(yuǎn)意義

痛風(fēng)治療應(yīng)包括急性期的治療和痛風(fēng)患者的長期管理兩個部分。筆者特別強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)也是一個慢性疾病，和高血壓、糖尿病一樣，要對患者開展長期慢性病管理，才能真正實現(xiàn)患者的長期臨床緩解(也有學(xué)者認(rèn)為是臨床治愈)。

筆者認(rèn)為不僅要關(guān)注痛風(fēng)急性期的診療規(guī)范化，更要重視痛風(fēng)緩解期的慢病管理工作，建立完善的痛風(fēng)慢性病管理機(jī)制，這里需要由醫(yī)生和護(hù)士共同完成，以減輕患者反復(fù)就醫(yī)的困擾。以下列出針一些對痛風(fēng)慢性病患者管理的幾點建議：(1)制定痛風(fēng)患者調(diào)查問卷，收集痛風(fēng)患者資料。如目前臨床上常用SSDM軟件系統(tǒng)，可以智能化管理痛風(fēng)患者的基本信息和病例資料。患者每次就診時醫(yī)生可在SSDM系統(tǒng)里清楚查出每次就診信息，這里需要由慢性病管理護(hù)士輔助錄入數(shù)據(jù)，同時指導(dǎo)患者和家屬下載軟件，并錄入檢查單，進(jìn)行自我管理。(2)開展痛風(fēng)專科病門診，由資歷豐富的醫(yī)師出診，將痛風(fēng)患者集中于?？撇￠T診，更好的統(tǒng)一管理，對于病情較重，存在并發(fā)癥的患者建議住院治療，出院時由病房慢性病管理護(hù)士幫助患者預(yù)約門診就診時間。(3)實行門診預(yù)約制度，建議將痛風(fēng)患者預(yù)約至痛風(fēng)專病門診，對于就診于其他診室的痛風(fēng)患者可實行轉(zhuǎn)診治療。每次就診后由護(hù)士為患者預(yù)約下次隨診時間，更好的督促患者隨訪。(4)醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合制作短視頻或PPT，對患者進(jìn)行健康宣教，例如：痛風(fēng)護(hù)理知識、日?？祻?fù)訓(xùn)練、痛風(fēng)飲食等方面；定期舉辦痛風(fēng)病友會和義診活動，建議痛風(fēng)患者的家屬共同參加，旨讓患者和家屬更加了解疾病情況。做到在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，在家里親人監(jiān)督的模式。(5)每季度由慢性病團(tuán)隊的醫(yī)生和護(hù)士對就診過的患者進(jìn)行電話隨訪，并登記隨訪記錄本。(6)提高基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對痛風(fēng)疾病的認(rèn)識，通過風(fēng)濕免疫?？坡?lián)盟對基層醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，并幫助他們開展對痛風(fēng)患者的長期隨訪管理，定期疾病評估，對有并發(fā)癥或病情較復(fù)雜的患者，通過聯(lián)盟的網(wǎng)絡(luò)平臺開展遠(yuǎn)程會診等支持工作。

建立痛風(fēng)慢性病管理機(jī)制，有利于醫(yī)護(hù)人員長期關(guān)注患者的病情變化，根據(jù)患者個體差異制定個體化的診療方案；有利于對我國痛風(fēng)流行病學(xué)特點的分析，制定我國權(quán)威的預(yù)防策略；有利于患者對痛風(fēng)疾病的認(rèn)知，讓偏方、魚龍混雜的保健品、國外郵購藥物的復(fù)雜市場遠(yuǎn)離患者。但由于醫(yī)療資源的緊缺，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)沒有成立風(fēng)濕免疫科，基層醫(yī)生對痛風(fēng)疾病的不重視等因素，讓痛風(fēng)慢性病管理存在一定的挑戰(zhàn)性。但筆者認(rèn)為，隨著我國醫(yī)改的不斷深入，上述問題的解決指日可待。

5 展望

痛風(fēng)患者預(yù)后良好，在早期診斷、早期治療，規(guī)范化管理的情況下，大部分患者可獲得臨床緩解(也有學(xué)者認(rèn)為是臨床治愈)，不影響正常生活。但是對于部分依從性較差的患者或并發(fā)癥較多的患者，其慢性病管理還存在一定困難，未來該如何更好的管理痛風(fēng)患者，我們還有很長的路要走。