針灸治療女性壓力性尿失禁臨床隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)Meta分析*

麻廣林，麥耿翰，莫 倩，張薇薇，歐 梁，劉繼生，楊 丹

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002)

壓力性尿失禁(Stress urinary ineontinence，SUI)的發(fā)生率在我國(guó)女性患者中占18.9%，但就診率卻不足10%,遠(yuǎn)低于同期的歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，而妊娠、分娩、肥胖和便秘等因素都會(huì)造成腹壓升高，給女性SUI的形成埋下隱患，長(zhǎng)期困擾著女性的健康[1-2]。手術(shù)治療雖具有明確的療效，但就費(fèi)用、技術(shù)及接受度而言，手術(shù)方式難以普及。目前盆底肌鍛煉(Pelvic floor muscle training，PFMT)常稱Kegel運(yùn)動(dòng)，是女性SUI保守治療的首選方案，已被納入臨床指南[2]。2017年，隨著一篇針灸治療女性SUI的RCT研究在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》被刊載[3]，國(guó)內(nèi)針灸治療女性SUI的RCT也日益增多,見(jiàn)圖1，但由于臨床評(píng)價(jià)所涉及的療效指標(biāo)較多，目前尚缺少采用針灸對(duì)照Kegel運(yùn)動(dòng)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，針灸療法的有效性仍值得討論。

圖1 針灸治療女性SUI的RCT發(fā)表年代分布

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為女性SUI；②干預(yù)措施治療組為針灸治療(包括電針、腹針、艾灸和熱敏灸等有關(guān)中醫(yī)針灸的療法)，也可聯(lián)合對(duì)照組；③對(duì)照組采用Kegel運(yùn)動(dòng)，是目前指南[2]推薦治療女性SUI的A級(jí)臨床證據(jù)；④本研究所納文獻(xiàn)均屬RCT。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②無(wú)關(guān)針灸治療或?qū)φ战M非Kegel運(yùn)動(dòng)的文獻(xiàn)；③不同針?lè)ā⒕姆ㄩg比較的文獻(xiàn)；④理論研究、綜述評(píng)價(jià)和動(dòng)物機(jī)制實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥產(chǎn)后、老年、術(shù)后及男性SUI的文獻(xiàn)；⑦療程<30 d的文獻(xiàn)；⑧難以獲取全文的文獻(xiàn)；⑨未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

1.2.1 主要結(jié)局指標(biāo) 有效率。

1.2.2 次要結(jié)局指標(biāo) ①國(guó)際尿失禁專家咨詢委員會(huì)(International Consultation on Incontinence，ICI)尿失禁問(wèn)卷(ICI-Q-SF)評(píng)分；②1 h尿墊試驗(yàn)；③24 h排尿日記。

1.3 檢索策略

中文檢索CNKI、CBM、VIP和WF，英文檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞包括“壓力性尿失禁、針灸、艾灸、針刺、電針、穴位”。英文檢索詞包括“stress urinary incontinence、acupuncutre、electro-acupuncture、needle、needle stimulaton、moxibustion”。運(yùn)用Excel制定數(shù)據(jù)提取表，包括研究者姓名、發(fā)表年份、樣本量、療程、干預(yù)措施、納排與診斷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)日期截止到2019年10月30日，對(duì)檢出文獻(xiàn)予以NoteExpress軟件進(jìn)行管理。

1.4 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)篩選 由2位研究員獨(dú)立篩選，作出納排判斷，若出現(xiàn)結(jié)論不一致的文獻(xiàn)，則對(duì)此篇文獻(xiàn)進(jìn)行討論后再考慮是否納排。

1.4.2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 按照Cochrane Handbook 5.1推薦[4]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則(Risk of bias table)，對(duì)所納文獻(xiàn)數(shù)據(jù)做出“低風(fēng)險(xiǎn)(Low risk)、風(fēng)險(xiǎn)未知(Unclear risk)、高風(fēng)險(xiǎn)(High risk)”的評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚，森林圖進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)變量采用比值比(OR),計(jì)量變量采用均數(shù)差(MD)。對(duì)I2值統(tǒng)計(jì)量的判定，I2<25%為無(wú)異質(zhì)性，I2=25%～50%之間為輕度異質(zhì)性，I2=50%～75%為中度異質(zhì)性，I2≥75%，為重度異質(zhì)性。若I2<50%，異質(zhì)尚可接受，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，而經(jīng)敏感性分析后，異質(zhì)性依舊不能排除者，則需要進(jìn)行亞組分析 。

2 結(jié)果

2.1 檢出結(jié)果

2.1.1 檢出文獻(xiàn)一般情況 經(jīng)過(guò)初步檢索、篩選及最后文獻(xiàn)的納入，共有16篇符合條件的RCT，累計(jì)患者985例，其中3篇[5-7]是學(xué)碩論文，余13篇為期刊文獻(xiàn)。見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.1.2 納入文獻(xiàn)基本特征 對(duì)照組均為Kegel運(yùn)動(dòng)，治療組采用單純針灸療法的文獻(xiàn)有4篇[5-8]，另外12篇為針灸聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)，文獻(xiàn)涉及非納入結(jié)局指標(biāo)的部分內(nèi)容在表中未予備注。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.1.3 文獻(xiàn)納入、排除、診斷標(biāo)準(zhǔn) 16篇文獻(xiàn)中，1篇[9]排除標(biāo)準(zhǔn)未詳列，2篇[9-10]納入標(biāo)準(zhǔn)未詳列，3篇[10-12]診斷標(biāo)準(zhǔn)未詳列，其余文獻(xiàn)均詳列了診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。引用ICI推薦[13]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有7篇[5-6,9,14-17]；參照歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(Euro-pean Association of Urology，EAU)指南[18]為診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1篇[8]；參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科盆底學(xué)組2011、2017版指南[2,19]的文獻(xiàn)各1篇[20-21]；其余3篇[7,22-23]的診斷標(biāo)準(zhǔn)引自泌尿外科學(xué)有關(guān)教材[24-26]。

2.1.4 文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 16篇文獻(xiàn)中，涉及有效率的文獻(xiàn)13篇[5-11,15,17,20-23]，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科盆底學(xué)組2011、2017版指南[2,19]的文獻(xiàn)2篇[20-21]，參考2007、2011年泌尿外科版指南[26-27]的文獻(xiàn)3篇[5,8,23]，參考1994年中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[28]的文獻(xiàn)1篇[9]，參照1995年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[29]的文獻(xiàn)1篇[11]，1篇[15]是參考尿失禁著作[30]制定，其余5篇是參考ICI的推薦標(biāo)準(zhǔn)[13]自擬而成。涉及ICI-Q-SF評(píng)分的文獻(xiàn)6篇[8,12,16,20-21,23]，1 h尿墊試驗(yàn)的文獻(xiàn)9篇[5-8,12,16,20-22]，24 h排尿日記的文獻(xiàn)3篇[5-6,14]。

2.2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.2.1 選擇性偏倚 2篇學(xué)術(shù)論文[5-6]采用中央隨機(jī)法，3篇文獻(xiàn)[7-8,23]分別采用信封、完全和不平衡原則的隨機(jī)方法，而采用隨機(jī)數(shù)字表的文獻(xiàn)6篇[12,14-15,17,20-21]，上述研究評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”；2篇文獻(xiàn)[10-11]涉及隨機(jī)，但未對(duì)具體的隨機(jī)方法進(jìn)行說(shuō)明，評(píng)定為“風(fēng)險(xiǎn)未知”；3篇文獻(xiàn)[9,16,22]按照就診順序隨機(jī)，評(píng)定為“高風(fēng)險(xiǎn)”。在措施選擇與分配上，有3篇文獻(xiàn)[5-6,8]分別涉及信封法和中央隨機(jī)法，評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其他文獻(xiàn)均未對(duì)分配方式進(jìn)行說(shuō)明，定為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。

2.2.2 實(shí)施和測(cè)量偏倚 所有文獻(xiàn)對(duì)研究者、受試者及測(cè)量者均未提及盲法，而事實(shí)上從針灸干預(yù)措施的角度考慮，很難對(duì)受試者構(gòu)成盲法，所以均評(píng)定為“高風(fēng)險(xiǎn)”。

2.2.3 隨訪偏倚 4篇文獻(xiàn)[6,8,14,21]進(jìn)行了隨訪報(bào)道，評(píng)定為“低風(fēng)險(xiǎn)”；1篇文獻(xiàn)[11]出現(xiàn)治療組與對(duì)照組的不對(duì)稱脫落，且未對(duì)脫落原因及處理方式加以說(shuō)明，評(píng)定為“高風(fēng)險(xiǎn)”，其他文獻(xiàn)均未報(bào)到隨訪、缺失或脫落等情況，定為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。

2.2.4 報(bào)告與其他偏倚 目前無(wú)足夠的資料提示文獻(xiàn)是否存在選擇性偏倚，也未發(fā)現(xiàn)明顯的基線不平衡、欺騙行為及其他問(wèn)題的偏倚，均評(píng)定為“風(fēng)險(xiǎn)未知”。見(jiàn)圖3。

圖3 文獻(xiàn)研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

2.3 結(jié)局指標(biāo)Meta分析

2.3.1 有效率Meta分析 在13篇涉及有效率的文獻(xiàn)中，Meta分析顯示：各研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=1.00,I2=0%)顯示同質(zhì)性較好，合并效應(yīng)量[OR=6.04，95%CI(3.84,9.49，P<0.000 01)]，表明治療組發(fā)生率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)針灸治療女性SUI的療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖4。

圖4 針灸治療女性SUI有效率Meta分析

這13篇文獻(xiàn)的有效率漏斗圖顯示，所有研究雖然落于95%的可信區(qū)間，但左下角部分略顯缺角，納入研究可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖5 針灸治療女性SUI有效率漏斗圖

2.3.2 ICI-Q-SF評(píng)分Meta分析 6篇文獻(xiàn)采用ICI-Q-SF評(píng)分，Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.000 2,I2=80%)提示各研究間存在重度異質(zhì)性，[MD=-3.03,95%CI(-4.17,-1.90,P<0.000 01)],見(jiàn)圖6，表明針灸治療女性SUI對(duì)照Kegel運(yùn)動(dòng)ICI-Q-SF評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但各研究間異質(zhì)性較大，結(jié)合指南[2]，筆者首先考慮異質(zhì)性的來(lái)源可能與療程相關(guān)，故將上述6篇文獻(xiàn)根據(jù)療程≥60 d、<60 d做亞組加以分析。見(jiàn)表2。

圖6 針灸治療女性SUI的ICI-Q-SF評(píng)分Meta分析

表2 ICI-Q-SF評(píng)分亞組Meta分析

療程≥60 d的2篇文獻(xiàn)[12,16],異質(zhì)性檢驗(yàn)提示(P=0.19,I2=43%),異質(zhì)性可接受；療程<60 d的4篇文獻(xiàn)[8,20-21,23],則具有較好的同質(zhì)性(P=0.46,I2=0%)，表明療程差異可能是ICI-Q-SF評(píng)分異質(zhì)性的來(lái)源。見(jiàn)表2。

2.3.3 1 h尿墊試驗(yàn)Meta分析 9篇文獻(xiàn)采用1 h尿墊試驗(yàn)，Meta分析顯示(P<0.000 2,I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，[MD=-2.95，95%CI(-3.86,-2.04，P<0.000 01)]，表明針灸治療女性SUI對(duì)照Kegel運(yùn)動(dòng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析后仍未能找到異質(zhì)性來(lái)源，需做亞組進(jìn)行Meta分析。見(jiàn)圖7。

圖7 針灸治療女性SUI的1 h尿墊試驗(yàn)Meta分析

在實(shí)施不同亞組分析時(shí)，1篇[7]文獻(xiàn)獨(dú)立采用“頭體針”治療和“完全隨機(jī)”，不適合將其與其他文獻(xiàn)進(jìn)行合并，故將其排除。

首先，按照療程長(zhǎng)短實(shí)施亞組，療程≥60 d的4篇文獻(xiàn)[5-6,12,16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.008,I2=75%)，異質(zhì)性較高；療程<60 d的5篇文獻(xiàn)[7-8,20-22]，仍不具備同質(zhì)性(P=0.007,I2=72%)，無(wú)法判斷療程差異是否是造成異質(zhì)性的來(lái)源,見(jiàn)表3。其次，按照隨機(jī)方法差異實(shí)施亞組，涉及中央隨機(jī)、信封隨機(jī)及隨機(jī)數(shù)字表法的文獻(xiàn)有6篇[5-6,8,12,20-21]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示(P=0.08,I2=67.7%)，異質(zhì)性較高；按照就診順序隨機(jī)的文獻(xiàn)有2篇[16,22]，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.13,I2=55%)也不可取，選擇性偏倚是否是異質(zhì)性來(lái)源尚不明確,見(jiàn)表4。最后，按治療組干預(yù)措施不同進(jìn)行亞組，5篇文獻(xiàn)[12,16,20-22]采用針灸結(jié)合治療，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示(P<0.000 01,I2=85%)，呈高度異質(zhì)性；3篇文獻(xiàn)[5-6,8]采用單純的電針療法，有較好的同質(zhì)性(P=0.56,I2=0%)，由此判斷干預(yù)措施的不同可能是造成異質(zhì)性的主要來(lái)源，而其他5篇文獻(xiàn)高度的異質(zhì)性無(wú)法消除的原因不排除其診斷標(biāo)準(zhǔn)差異所致。見(jiàn)表5。

表3 1 h尿墊試驗(yàn)亞組Meta分析 (療程)

表4 1 h尿墊試驗(yàn)亞組Meta分析 (隨機(jī)方法)

表5 1 h尿墊試驗(yàn)亞組Meta分析 (干預(yù)措施)

2.3.4 24 h排尿日記Meta分析 3篇文獻(xiàn)[5-6,14]涉及24 h排尿日記，Meta分析異質(zhì)性提示(P<0.06,I2=65%),各文獻(xiàn)間存在中度異質(zhì)性，[MD=-0.97,95%CI(-1.61,-0.33,P=0.003)]，表明差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在刪除張鼎1篇治療組屬針灸結(jié)合的文獻(xiàn)后異質(zhì)性檢驗(yàn)提示(P<0.22,I2=35%)，異質(zhì)性可接受，其他2篇研究的干預(yù)措施均為單純電針療法，考慮干預(yù)措施是造成異質(zhì)性的來(lái)源。見(jiàn)圖8。

圖8 針灸治療女性SUI的24 h排尿日記Meta分析

3 討論

3.1 指標(biāo)評(píng)析

3.1.1 總有效率 這13篇[5-11,15,17,20-23]文獻(xiàn)的森林圖顯示可信區(qū)間大多重疊，漏斗圖的位置都在95%可信區(qū)間內(nèi)，表示文獻(xiàn)的同質(zhì)性較好；但漏斗圖中左下角部分略顯缺角，直觀上顯得不對(duì)稱性，可能因?yàn)槟承╆幮越Y(jié)果或灰色文獻(xiàn)未能納入所致，個(gè)別研究位置偏下且稍顯分散，數(shù)據(jù)可能偏離真值，提示目前納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚，這也符合國(guó)內(nèi)針灸發(fā)展的現(xiàn)狀[31]。

3.1.2 ICI-Q-SF評(píng)分 在此部分6篇[8,12,16,20,21,23]文獻(xiàn)中，由于異質(zhì)性在經(jīng)過(guò)敏感性分析后未能消除，亞組分析考慮異質(zhì)性的來(lái)源是療程差異所致。暫引我國(guó)女性SUI的臨床診療指南[2]，關(guān)于Kegel運(yùn)動(dòng)的療程要求不少于3個(gè)月，而目前所納入文獻(xiàn)尚無(wú)一篇滿足此標(biāo)準(zhǔn)，雖有4篇[4,8,14,21]文獻(xiàn)對(duì)受試者進(jìn)行隨訪報(bào)道，但在療程尚難保證的情況下，隨訪的數(shù)據(jù)也必然會(huì)有所偏倚，針灸治療的遠(yuǎn)期療效耐人尋味。

3.1.3 1 h尿墊試驗(yàn) 納入的9篇[5-8,12,16,20-22]文獻(xiàn)中，由于具有較高的異質(zhì)性，先后對(duì)不同的療程設(shè)計(jì)、隨機(jī)方法和干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析，考慮干預(yù)措施是影響異質(zhì)性的主要來(lái)源，這對(duì)于24 h排尿日記指標(biāo)中的異質(zhì)性分析同樣適用。筆者在文獻(xiàn)檢索階段就發(fā)現(xiàn)，干預(yù)措施不同的文獻(xiàn)數(shù)目龐大，如針?lè)ㄡ樉摺⒕姆ň牧亢痛碳?qiáng)度深度等，本評(píng)價(jià)基于Kegel運(yùn)動(dòng)的權(quán)威性，設(shè)計(jì)上將其他干預(yù)措施排除，但被排除的這部分文獻(xiàn)未必不具有可比性。

以上結(jié)局指標(biāo)分析提示，造成異質(zhì)性的主要來(lái)源是療程和干預(yù)措施間的差異，但這樣的亞組在實(shí)踐中很難說(shuō)明哪一種療程或哪一種干預(yù)措施更有效，再加上在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，受試者的依從性和醫(yī)師水平的差異性等因素，要求高質(zhì)量的RCT確有難度，但這卻為動(dòng)物學(xué)試驗(yàn)提供一種具有研究?jī)r(jià)值的可行性方案，反過(guò)來(lái)高質(zhì)量的科研證據(jù)與臨床循證醫(yī)學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生更好的相關(guān)性。

3.2 局限性與意義

3.2.1 局限性 目前納入的文獻(xiàn)無(wú)一提及盲法，5篇[9-11,16,22]文獻(xiàn)的隨機(jī)方法可能有誤，只有3篇[5,6,8]文獻(xiàn)交代分配隱藏，有少部分文獻(xiàn)對(duì)診斷[10-12]和納排[9-10]標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源沒(méi)有說(shuō)明，更重要的是療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的出處較多，各標(biāo)準(zhǔn)[13,19,26-30]間的版本差異性較大等因素，都會(huì)影響納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。

3.2.2 意義 文獻(xiàn)涉及了目前臨床最常用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，不僅彌補(bǔ)了既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)在這一方面的局限[32-35]，而且設(shè)計(jì)上對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行嚴(yán)格限制，只選擇業(yè)界公認(rèn)的Kegel運(yùn)動(dòng)作為對(duì)照，避免出現(xiàn)多種混合性干預(yù)措施，有利于減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上仍產(chǎn)生的異質(zhì)性采用敏感性和亞組分析，有利于針灸在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)具體應(yīng)用哪一種干預(yù)方法更加具有針對(duì)性。

3.3 展望

我國(guó)在先秦時(shí)期就有了針灸治療疾病的文獻(xiàn)記載，但目前針灸治療女性SUI的研究結(jié)果能被國(guó)際權(quán)威期刊認(rèn)可的極少[3]，即使未來(lái)針灸研究者們可以就隨機(jī)、分配、盲法、療程、診斷與療效評(píng)估等標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)，但是由于針灸學(xué)術(shù)自身的開(kāi)放性、流派的多元性還有“九針”差異的客觀性等眾多因素，如果針灸的CRT必須按照Cochrane Handbook推薦的方法要求才可以獲得被認(rèn)可的證據(jù)，這樣未必有利于針灸學(xué)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，是否可以嘗試探索更加符合針灸自身理論體系的療效評(píng)價(jià)機(jī)制，是值得每一位針灸臨床工作者思考的一項(xiàng)歷史性課題。

4 結(jié)論

針灸治療女性SUI較Kegel運(yùn)動(dòng)在有效率、ICI-Q-SF評(píng)分、1 h尿墊試驗(yàn)和24 h排尿日記這4個(gè)常用的指標(biāo)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針灸治療確有臨床優(yōu)勢(shì)，但鑒于目前納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，此結(jié)果在今后若有大樣本、多中心及高質(zhì)量的RCT發(fā)表時(shí)，仍可以進(jìn)一步論證。