基于開(kāi)闔樞理論探討三陰交、神門治療不寐機(jī)理與運(yùn)用*

宋孝軍，諸毅暉，吳 裴，杜 莉，李仲文

(成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院, 成都 610075)

不寐亦稱“不得臥”“目不瞑”“臥不安”“不得眠”，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠，或入睡困難，或睡眠不深，或睡眠時(shí)間不足，嚴(yán)重者甚至徹夜不眠為特征的病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為失眠、睡眠障礙。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，自然界陰陽(yáng)盛衰變化具有明顯的晝夜規(guī)律，正如《素問(wèn)·金匱真言論篇》所言：“平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也；日中至黃昏，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽(yáng)也”，而“人亦應(yīng)之”。基于天人相應(yīng)，《靈樞·邪客》指出：“天有晝夜，人有臥起”，因此人體正常的寤寐是人應(yīng)天地陰陽(yáng)變化的結(jié)果，睡眠最核心的生理基礎(chǔ)是人體陰陽(yáng)正常出入以及陰陽(yáng)消長(zhǎng)順應(yīng)晝夜節(jié)律[1]。正如《靈樞·口問(wèn)》所言：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”若人體陰陽(yáng)失和，陰陽(yáng)出入障礙，則會(huì)導(dǎo)致人體睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂發(fā)為不寐。那么人體陰陽(yáng)出入的調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？如何用這種調(diào)節(jié)機(jī)制指導(dǎo)臨床實(shí)踐？本文將基于三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論探討三陰交、神門調(diào)整陰陽(yáng)出入治療不寐的作用，揭示針灸治療不寐的作用機(jī)理。

1 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞應(yīng)天時(shí)而調(diào)陰陽(yáng)是正常寤寐的生理基礎(chǔ)

1.1 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)出入運(yùn)動(dòng)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》以“開(kāi)、闔、樞”論述陰陽(yáng)離合出入的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，王冰將此闡釋為陰陽(yáng)出入的3種表現(xiàn)形式[2]：“夫開(kāi)者，所以司動(dòng)靜之基；闔者，所以執(zhí)禁固之權(quán)；樞者，所以主動(dòng)轉(zhuǎn)之微?！庇纱丝梢?jiàn)，“開(kāi)”“闔”“樞”是以門戶為背景而建立起來(lái)的3個(gè)相關(guān)概念，是對(duì)門戶運(yùn)動(dòng)的完整描述[3]。這里的“門戶”是指人體陰陽(yáng)出入運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)所，而“開(kāi)”“闔”“樞”是陰陽(yáng)出入運(yùn)動(dòng)的3種狀態(tài)。

三陽(yáng)開(kāi)闔樞主要影響陽(yáng)氣的升發(fā)和收斂，三陰開(kāi)闔樞主要影響陽(yáng)氣的潛藏和釋放[4]，三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞共同把持陽(yáng)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)[5]?！鹅`樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”，說(shuō)明陰陽(yáng)出入決定人體寤寐。所以三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞功能正常則人體陰陽(yáng)出入?yún)f(xié)調(diào)，寤寐正常；如果開(kāi)闔樞功能失常，則人體陰陽(yáng)出入障礙，發(fā)為不寐或嗜睡。

1.2 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞順應(yīng)晝夜節(jié)律

三陰三陽(yáng)的經(jīng)氣變化具有一定的時(shí)間規(guī)律，《傷寒論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)自然界氣候及人體陰陽(yáng)之間的消長(zhǎng)出入變化遵循一定的時(shí)間規(guī)律[6-8]，《傷寒論》六經(jīng)病“欲解時(shí)”是這種規(guī)律的具體體現(xiàn)?！疤?yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上”“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上”“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上”“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，揭示了六經(jīng)病向愈的時(shí)間規(guī)律。由于疾病的發(fā)生發(fā)展是正氣、邪氣雙方斗爭(zhēng)的結(jié)果，正氣強(qiáng)盛邪氣衰去是疾病向愈的關(guān)鍵。因此六經(jīng)病“欲解時(shí)”可釋為六經(jīng)經(jīng)氣“相關(guān)時(shí)”[8]，也是六經(jīng)氣血旺盛的“主時(shí)”。人體與天時(shí)相應(yīng)，三陰三陽(yáng)之正氣于 “相關(guān)時(shí)”得天時(shí)旺氣之助[9]，六經(jīng)生理功能活動(dòng)旺盛。此時(shí)正邪相爭(zhēng)，正氣盛則邪易去，病癥易解，故稱“欲解時(shí)”。

三陰三陽(yáng)于“主時(shí)”正氣充足、活動(dòng)旺盛，同時(shí)三陰三陽(yáng)又具有開(kāi)闔樞的功能特點(diǎn)。太陽(yáng)、太陰氣充則開(kāi)機(jī)暢達(dá)，故太陽(yáng)開(kāi)機(jī)旺于巳時(shí)～未時(shí)，太陰開(kāi)機(jī)旺于亥時(shí)～丑時(shí)；少陽(yáng)、少陰氣充則樞機(jī)疏利，少陽(yáng)樞機(jī)旺于寅時(shí)～辰時(shí)，少陰樞機(jī)旺于子時(shí)～寅時(shí)；陽(yáng)明、厥陰氣充則闔機(jī)健運(yùn)，陽(yáng)明闔機(jī)旺于申時(shí)～戌時(shí)，厥陰闔機(jī)旺于丑時(shí)～卯時(shí)。因此，三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞各有其時(shí)，順應(yīng)晝夜節(jié)律(如圖1)。

圖1 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞時(shí)辰圖

1.3 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞應(yīng)天時(shí)而調(diào)陰陽(yáng)則寤寐適宜

六經(jīng)經(jīng)氣各有“主時(shí)”，三陰三陽(yáng)各在其時(shí)主其用，從而保持人體正常的睡眠-覺(jué)醒規(guī)律。太陽(yáng)經(jīng)于巳時(shí)至未時(shí)主開(kāi)，對(duì)應(yīng)于9∶00～15∶00，此時(shí)人體陽(yáng)氣與自然界相應(yīng)，逐漸向外散發(fā)達(dá)到強(qiáng)盛階段，使機(jī)體精力充沛，活動(dòng)旺盛。申時(shí)至戌時(shí)(15∶00～21∶00)陽(yáng)明經(jīng)主闔，這個(gè)時(shí)段在外隆盛的陽(yáng)氣隨著門戶的閉合而逐漸沉降內(nèi)斂，機(jī)體活動(dòng)也趨于安靜，準(zhǔn)備入睡。亥時(shí)至丑時(shí)(21:00～3:00)太陰經(jīng)主開(kāi)，陰分開(kāi)始接納潛藏的陽(yáng)氣，機(jī)體目瞑得臥。子時(shí)至寅時(shí)(23∶00～5∶00)少陰樞機(jī)啟運(yùn)，協(xié)調(diào)太陰之已開(kāi)與厥陰之將闔，陽(yáng)氣進(jìn)一步斂藏于陰分而得以休養(yǎng)，機(jī)體睡眠漸深?！皟申幗槐M”之厥陰于丑時(shí)至卯時(shí)(1∶00～7∶00)主闔，“平旦陰盡而陽(yáng)受氣矣”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)，陰氣的作用漸弱而陽(yáng)氣即將復(fù)出外達(dá)。寅時(shí)至辰時(shí)(3∶00～9∶00)少陽(yáng)樞機(jī)啟運(yùn)，陽(yáng)氣升發(fā)而又重新開(kāi)始一天的運(yùn)作，機(jī)體復(fù)蘇轉(zhuǎn)醒。

1.4 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞功能紊亂導(dǎo)致不寐

三陰三陽(yáng)的開(kāi)闔樞功能與人體寤寐息息相關(guān)，其功能紊亂導(dǎo)致人體寤寐失常。不寐主要表現(xiàn)為夜晚入睡困難或易醒早醒，甚至徹夜不眠。根據(jù)六經(jīng)開(kāi)闔樞時(shí)辰規(guī)律，夜晚亥時(shí)至卯時(shí)為三陰主時(shí)，故不寐的主要矛盾在三陰。

入睡困難是指到了該入睡的時(shí)間卻睡不著，是陽(yáng)不交陰、陽(yáng)氣不能入于陰分的表現(xiàn)?！霸撊胨臅r(shí)間”一般為21∶00以后，正是太陰主時(shí)。此時(shí)若太陰開(kāi)機(jī)不暢，陰分大門關(guān)閉，會(huì)直接影響到陽(yáng)氣的正常潛藏，陽(yáng)不入陰自然難以入睡。轉(zhuǎn)軸的靈活決定門戶的開(kāi)闔程度，太陰開(kāi)機(jī)啟動(dòng)后陽(yáng)氣能否順利潛藏入于陰分還需要少陰樞機(jī)的協(xié)調(diào)。若是少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)氣不能充分潛藏則睡而易醒。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜，故氣至陽(yáng)而起，至陰而止”，說(shuō)明陽(yáng)氣在陰分要運(yùn)行足夠長(zhǎng)的時(shí)間以得到充分休養(yǎng)。若厥陰主闔功能失常使陽(yáng)氣過(guò)早地出于陰分，人就會(huì)早醒;若三陰開(kāi)闔樞功能均嚴(yán)重失常，則徹夜不眠。

2 三陰交、神門可調(diào)整三陰開(kāi)闔樞治療不寐

《靈樞·根結(jié)》云：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)。調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”，提示針灸治療疾病的著眼點(diǎn)在于調(diào)整人體陰陽(yáng)，而不寐的根本病機(jī)就在于陰陽(yáng)失交、陽(yáng)不入陰。

2.1 三陰交啟運(yùn)太陰開(kāi)機(jī)，陽(yáng)氣始入于陰

陽(yáng)氣按時(shí)入于陰分是正常睡眠的生理基礎(chǔ)與前提條件，而陽(yáng)氣入陰分的第一步便是太陰開(kāi)機(jī)啟運(yùn)，所以治療不寐病證時(shí)促使太陰開(kāi)機(jī)正常啟運(yùn)至關(guān)重要。

《靈樞·衛(wèi)氣》載：“足太陰之本，在中封前上四寸之中?！薄额惤?jīng)·七卷·經(jīng)絡(luò)類十二·諸經(jīng)標(biāo)本氣街》[10]指出：“前上四寸之中，當(dāng)是三陰交也?！睆囊陨瞎糯墨I(xiàn)可以看出，三陰交是足太陰之本，故可調(diào)足太陰之氣血以暢太陰開(kāi)機(jī)。太陰主時(shí)為亥、子、丑時(shí)，主開(kāi)、司陰分之門，使陽(yáng)氣內(nèi)藏。作為足太陰之本的三陰交，調(diào)節(jié)太陰開(kāi)機(jī)使其啟運(yùn)正常，則陽(yáng)氣能夠按時(shí)入于陰分，陰陽(yáng)消長(zhǎng)符合自然節(jié)律，故安然入睡。三陰交又為足太陰、厥陰、少陰交會(huì)穴，一穴可調(diào)三陰開(kāi)闔樞，取穴精簡(jiǎn)而正中其要，成為臨床治療失眠的常用穴[11-13]。

2.2 神門疏利少陰樞機(jī)，使陽(yáng)氣進(jìn)一步內(nèi)藏

陽(yáng)氣入于陰分之門后還需要少陰樞機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)使其進(jìn)一步內(nèi)藏，防止陽(yáng)氣留于陰分淺部易動(dòng)易出。清·段玉裁《說(shuō)文解字注》[14]曰：“門，聞也。聞?wù)撸^外可聞?dòng)趦?nèi)，內(nèi)可聞?dòng)谕庖??！遍T的作用有二，一為開(kāi)，二為闔，開(kāi)則內(nèi)外相聞，闔則內(nèi)外不聞。開(kāi)闔之間是謂樞。盧之頤在《芷園素痎瘧論疏》[15]中言：“開(kāi)之能開(kāi)，闔之能闔，樞轉(zhuǎn)之也”，強(qiáng)調(diào)“樞”對(duì)于“開(kāi)闔”的重要性。陰陽(yáng)之開(kāi)闔，無(wú)樞則運(yùn)轉(zhuǎn)失司，陰陽(yáng)悖亂。太陰、厥陰開(kāi)闔功能需要少陰之樞運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。若樞機(jī)不利則開(kāi)闔失司，將直接影響到陽(yáng)氣的潛藏與釋放，在人體則表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等癥狀，所以調(diào)理少陰樞機(jī)是協(xié)調(diào)三陰開(kāi)闔樞以治療不寐的重要手段。

《靈樞·衛(wèi)氣》載：“手少陰之本，在銳骨之端?！薄夺樉募滓医?jīng)·卷三·手少陰及臂凡一十六穴》[16]言：“神門……在掌后兌骨之端陷者中，手少陰脈之所注也，為俞?！薄额惤?jīng)·二十卷·針刺類二十三》[17]云：“故少陰經(jīng)病者，當(dāng)取掌后銳骨之端，即神門腧也”，皆強(qiáng)調(diào)神門之于少陰的重要性?！恫砂帯穂18]指出：“神門，神明之官，此其門路也”，說(shuō)明神門與神氣出入有關(guān)。這里的神氣指心神活動(dòng)，可以理解為陽(yáng)氣，亦即神門對(duì)陽(yáng)氣出入有調(diào)節(jié)作用。且《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》有言：“病時(shí)間時(shí)甚者，取之輸”，提示有時(shí)間性發(fā)病或加重的病證可以取輸穴進(jìn)行治療[19]。對(duì)于不寐這種有明顯時(shí)間特性的病證，作為心經(jīng)輸穴的神門自是有其卓越的療效，成為針灸治療失眠的首選穴[20]。

2.3 三陰交、神門配伍調(diào)整三陰開(kāi)闔樞，恢復(fù)陰陽(yáng)正常出入

三陰交助太陰順時(shí)打開(kāi)陰分之門使陽(yáng)氣潛藏，并可三陰同調(diào)；神門利轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)使陽(yáng)氣進(jìn)一步內(nèi)藏，并協(xié)調(diào)太陰、厥陰之開(kāi)闔。三陰交、神門相配，使三陰開(kāi)闔樞功能正常，陽(yáng)氣得藏得守，休養(yǎng)生息。如此則人體寤寐適時(shí)，生機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。因此臨床治療失眠癥三陰交、神門相配支持度最高[11][20-21]，可改善難以入睡、易醒等癥狀，提高睡眠質(zhì)量，恢復(fù)正常睡眠-覺(jué)醒周期[22]。

3 補(bǔ)三陰交、平補(bǔ)平瀉神門配合穴位敷貼治療不寐

正確的補(bǔ)瀉操作是針刺取得療效的關(guān)鍵，“迎之隨之，以意和之，針道畢矣”。

太陰為多氣少血之經(jīng)，氣為陽(yáng)主功能。太陰開(kāi)機(jī)的正常啟運(yùn)是經(jīng)氣充足、功能正常的重要體現(xiàn)，若太陰經(jīng)氣不足則開(kāi)機(jī)不利，故治療上多用針刺補(bǔ)法補(bǔ)其不足。手法參照《靈樞·九針十二原》：“補(bǔ)日隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕，令左屬右，其氣故止，外門已閉，中氣乃實(shí)?！?/p>

“營(yíng)衛(wèi)相隨，陰陽(yáng)已知，清濁不相干，如是則順之而治”(《靈樞·五亂》)。如果營(yíng)衛(wèi)不能有序運(yùn)行、陰陽(yáng)不能互相協(xié)調(diào)，則機(jī)體不能順應(yīng)自然節(jié)律的變化，不寐也由此而來(lái)。故少陰樞機(jī)不利“非有余不足也，亂氣之相逆也”。對(duì)于陰陽(yáng)不相協(xié)調(diào)這類疾病，“氣在于心者，取之手少陰，心主之輸”“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣。補(bǔ)瀉無(wú)形，謂之同精”。因此，針刺神門應(yīng)采用平補(bǔ)平瀉的方法，以協(xié)調(diào)少陰樞機(jī)。

不寐乃三陰開(kāi)闔樞功能失常所致，而三陰主時(shí)于21點(diǎn)～7點(diǎn)為夜間?！按讨?，氣至而有效”，而人臥則應(yīng)陽(yáng)入于陰，勿擾乎陽(yáng)。因此，治療不寐不宜夜間針刺。穴位敷貼是一種特殊的針灸療法, 具有獨(dú)特的作用方式，可持續(xù)作用于經(jīng)絡(luò)腧穴?？蓪⑷藚?、當(dāng)歸、黃芪、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等制成安眠貼劑，在每晚21點(diǎn)貼于三陰交、神門等處，至次日晨起取下，于三陰主時(shí)調(diào)整三陰開(kāi)闔樞，恢復(fù)陰陽(yáng)出入，能夠有效緩解疲勞, 改善睡眠[23-24]。

4 小結(jié)

“人之疾病……必有所本，或本于陰，或本于陽(yáng)，病變雖多，其本則一”(《類經(jīng)·陰陽(yáng)類》)[25]。三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論從根本上揭示了人體隨自然節(jié)律陰陽(yáng)出入規(guī)律。而陽(yáng)不交陰，陰陽(yáng)出入障礙是不寐的根本病機(jī)，依據(jù)開(kāi)闔樞理論辨治不寐能夠全面把握不寐證的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。三陰交、神門可調(diào)整不寐患者三陰開(kāi)闔樞功能，恢復(fù)正常的陰陽(yáng)出入，這為針灸治療不寐的臨床實(shí)踐開(kāi)拓了新的思路。